李曉明 綜述，劉 蘋，張 波 審校

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，重慶 400042)

創(chuàng)面敷料的研究現(xiàn)狀*

李曉明 綜述，劉 蘋，張 波△審校

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，重慶 400042)

創(chuàng)面愈合；傳統(tǒng)敷料；生物敷料；合成敷料

創(chuàng)面是指由物理、化學(xué)等因素導(dǎo)致人體組織或器官的損傷，其愈合是一個動態(tài)的、復(fù)雜的過程，包括凝血期、炎癥期、細(xì)胞增生期和新生組織重塑期[1-3]。創(chuàng)面愈合速度受創(chuàng)面類型、病理學(xué)條件和敷料類型等因素影響，敷料作為暫時性皮膚替代物可起到保護(hù)創(chuàng)面、止血、防止感染等作用，同時還可能具有固定作用。隨著對創(chuàng)面愈合的不斷深入研究，人們認(rèn)識到創(chuàng)面敷料不僅應(yīng)具有覆蓋創(chuàng)面的作用，更重要的是具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功能[4-6]。創(chuàng)面敷料根據(jù)材料可分為傳統(tǒng)敷料、天然生物敷料、人工合成敷料等[3]，本文將從創(chuàng)面敷料作用創(chuàng)面愈合的原理、種類和應(yīng)用方面進(jìn)行綜述。

1 傳統(tǒng)敷料

傳統(tǒng)敷料又稱惰性敷料，如紗布、棉墊、繃帶等，該類敷料成本低廉、制作工藝簡單，是迄今為止臨床應(yīng)用最廣的敷料，但在應(yīng)用中傳統(tǒng)敷料也有很多缺點及局限性，如無法保持創(chuàng)面濕潤，肉芽組織易長入紗布的網(wǎng)眼中，敷料滲透時易導(dǎo)致外源性感染等[7]。目前，一些商家采用浸漬、涂層等方式改善敷料的輔助性能，如采用凡士林或三酰甘油制備的油紗布可解決敷料與創(chuàng)面肉芽組織粘連的問題，進(jìn)一步將3%三溴酚鉍摻入凡士林油紗布可制備成對低滲創(chuàng)面具有良好治療效果的Xeroform敷料[3,8]。此外，將抗生素?fù)饺氲椒罅蟽?nèi)部可有效起到局部創(chuàng)面抗感染效果，避免全身應(yīng)用抗生素引起的其他不良反應(yīng)，是一種簡單而有效的抑菌方式。盡管浸漬、涂層等方式對傳統(tǒng)敷料的粘連性、抗菌性均有明顯地改進(jìn)，但是該類敷料僅可起到物理保護(hù)作用，對創(chuàng)面無促進(jìn)愈合作用，這也導(dǎo)致創(chuàng)面生物敷料應(yīng)運(yùn)而生。

2 生物敷料

生物敷料是Winter在20世紀(jì)60年代初期提出的創(chuàng)傷修復(fù)“濕潤愈合”理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新型創(chuàng)面修復(fù)及保護(hù)敷料[9]，該類敷料與傳統(tǒng)敷料相比，是一種更接近于理想要求的敷料，具有良好的生物相容性、可降解性、保濕性，與創(chuàng)面組織粘連程度輕，降低新生組織損傷，主要從保持愈合環(huán)境濕潤、減輕疼痛、低氧或無氧微酸環(huán)境、酶學(xué)清創(chuàng)功能四方面促進(jìn)傷口愈合[10-11]。根據(jù)敷料材質(zhì)來源可將其分成天然生物敷料和人工合成敷料。

2.1 天然生物敷料 天然生物敷料通過對天然材料加工提取成型而來，主要包含動物皮類生物敷料(自體皮、同種異體皮、異種皮)和非動物皮類生物敷料(藻酸鹽類敷料、膠原類敷料、殼聚糖類敷料)，下文歸納了幾種常見的天然生物敷料的研究進(jìn)展。

2.1.1 動物皮類敷料 動物皮類敷料包括自體皮、同種異體皮、異種皮，其中自體皮是最理想的敷料，但同時對患者造成的痛苦也是最大的；同種異體皮的滲透性、黏附性與自體皮膚相似，但由于同種異體皮敷料主要來源尸體皮，其應(yīng)用存在宗教和倫理方面的問題，臨床應(yīng)用較少，主要是作為一種對比的實驗材料[12]。自體皮和同種異體皮的皮源極為有限，當(dāng)遇到大面積創(chuàng)傷時無法滿足需要，因此與人體皮膚結(jié)構(gòu)組成相似的異種皮成為一種較為理想的創(chuàng)傷敷料。豬源性生物敷料作為異種皮敷料的代表，與人有較高的同源性，且來源廣泛、價格低廉、保存和使用相對簡便，故應(yīng)用豬為原材料加工制成的創(chuàng)面敷料被廣泛應(yīng)用。朱蕾等[13]采用豬內(nèi)臟膜制成的新型生物敷料可加速皮膚創(chuàng)面上皮化過程，使傷口愈合時間提前，提高皮膚創(chuàng)面愈合質(zhì)量，促進(jìn)膠原生成。豬源性生物敷料幾乎具備同種異體皮膚所具有的所有生物學(xué)特性，但難以解決排斥反應(yīng)、血運(yùn)重建和抗菌性差，無法抵御細(xì)菌感染。

2.1.2 膠原類敷料 膠原敷料通常以動物Ⅰ型膠原或Ⅲ型膠原制備而成，在創(chuàng)面愈合過程中可促進(jìn)纖維母細(xì)胞增殖并加速創(chuàng)面內(nèi)皮細(xì)胞的遷移，具有抗原性弱、良好的生物可降解性，生物相容性好，經(jīng)過適度交聯(lián)后具有止血促凝作用[12,14-15]。純膠原敷料穩(wěn)定性較差，吸收滲液能力不強(qiáng)，故臨床為彌補(bǔ)膠原敷料的不足，多將膠原與殼聚糖、聚乙烯醇、透明質(zhì)酸等物質(zhì)復(fù)合，使該敷料在一定程度上改善性能。如將銀鯉的魚鱗膠原蛋白與殼聚糖以1.00∶0.25的比例加工形成復(fù)合膜狀敷料，具有良好的機(jī)械強(qiáng)度及抗感染性，且延長膠原的降解時間[16]。葉春婷等[17]以Ⅰ型膠原蛋白和聚乙烯醇為主要原料，利用聚乙烯醇膜良好的柔韌性和抗張強(qiáng)度，克服單純膠原膜力學(xué)強(qiáng)度不足的缺陷，制備出具有良好細(xì)胞相容性、充足孔徑與孔隙率、良好力學(xué)強(qiáng)度的膠原敷料。由于膠原敷料吸收滲液能力差，不適用于滲出性和感染性創(chuàng)面。

2.1.3 藻酸鹽類敷料 藻酸鹽類敷料是由一種不能溶解的多糖藻酸鹽制成的貼附性膜，該類敷料具有極強(qiáng)的吸濕性，能吸收相當(dāng)于自身質(zhì)量近20倍的滲出物，適用于高滲出慢性創(chuàng)面。創(chuàng)面滲出液中鈉離子可與敷料鈣離子等金屬離子發(fā)生交換，不溶于水的藻酸鈣轉(zhuǎn)變成溶于水的藻酸鈉，從而在創(chuàng)面表面形成一層穩(wěn)定的藻酸鈉網(wǎng)狀凝膠，使創(chuàng)面能夠維持一個濕潤的環(huán)境，有利于傷口愈合及皮膚再生，加速創(chuàng)面愈合[18]。創(chuàng)面表面形成的藻酸鈉網(wǎng)狀凝膠具有良好的密封性，阻止細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，Thomas等[19]研究發(fā)現(xiàn)藻酸鹽可活化巨噬細(xì)胞來抵御病原微生物的侵入；此外藻酸還可作為金屬離子載體與多種金屬離子結(jié)合形成鹽，如具有優(yōu)良抗菌效果的銀、銅、鋅等。藻酸鹽敷料同時具有良好的止血功能，藻酸鋅纖維具有凝血效應(yīng)和增強(qiáng)血小板活性的作用，不溶于水的藻酸鋅可加工成具有緩釋鋅離子的功能性纖維[20]。由于藻酸鹽類敷料較強(qiáng)的吸水膨脹性，需輔助固定，不適用于干燥或有硬痂的創(chuàng)面，代表性產(chǎn)品有Sorbsan、Kaltostat和Algoderm。

2.2 人工合成敷料 隨著生物、化工行業(yè)的快速發(fā)展，以高分子化合物為原料的合成敷料種類也日益增多，與天然材料相比，人工合成材料能更好地控制材料的合成過程、調(diào)節(jié)材料的分子量、改善材料的成型技術(shù)。因此，以人工合成材料制備的敷料比天然生物敷料具備明顯的優(yōu)勢，如易觀察、良好的藥物載體等，根據(jù)材料的成型技術(shù)可分為薄膜型敷料、泡沫型敷料、水凝膠型敷料和水膠體型敷料。

2.2.1 薄膜型敷料 薄膜型敷料通常采用聚乙烯、聚氨酯、聚四氟乙烯等透明生物醫(yī)用彈性材料，此類敷料透明、易觀察，可維持創(chuàng)面濕潤，保持末梢神經(jīng)浸沒在滲出液中、減輕患者疼痛，但此類敷料吸濕性欠佳，不適于滲液過多的創(chuàng)面，滲出物易積于膜下而引發(fā)感染，通常復(fù)合其他材料達(dá)到避免感染的目的[7,18]。Lee等[21]采用靜電紡絲技術(shù)將聚氨酯、殼聚糖及磺胺嘧啶銀制備成敷料，可有效抑制銅綠假單胞菌、革蘭陰性菌等細(xì)菌的增殖能力，進(jìn)而在創(chuàng)面愈合過程中起到抗感染效果。薄膜型敷料主要適用于表皮傷、縫合創(chuàng)面和低滲創(chuàng)面，代表產(chǎn)品有Opsite、Tegaderm和Biooclusive等。

2.2.2 泡沫型敷料 泡沫型敷料原材料通常采用聚氨酯、聚乙烯醇等，該敷料具有多孔結(jié)構(gòu)，有利于吸收滲出液，氧氣、二氧化碳等氣體幾乎能完全透過。泡沫型敷料可塑性強(qiáng)，可作為藥物載體，對創(chuàng)面具有良好的保護(hù)作用，可提供一個溫暖、濕潤有利于創(chuàng)面愈合的微環(huán)境，且該敷料輕、患者感覺較舒服，但由于泡沫類敷料的多孔結(jié)構(gòu)，肉芽組織易長入，脫膜時造成二次損傷，且易感染；該敷料無壓敏膠，需使用輔助材料加以固定；敷料不透明，難以過程創(chuàng)面生長情況[22]。泡沫型敷料在大創(chuàng)面、高滲出物創(chuàng)面方面具有良好的優(yōu)勢，如下肢靜脈潰瘍、糖尿病足等，代表性產(chǎn)品有Lyofoam、Allevyn和Tielle等[3]。

2.2.3 水凝膠型敷料 水凝膠型敷料是將聚丙烯酰胺、環(huán)氧聚合物等親水性高分子材料置于可滲透的聚合物襯膜上，此類敷料可避免創(chuàng)面組織脫水，保持創(chuàng)面的濕潤環(huán)境，同時水凝膠與創(chuàng)面組織接觸時可發(fā)生反復(fù)的水合作用，能夠持續(xù)地吸收創(chuàng)面滲出物，并依靠自身創(chuàng)面滲出液中的膠原蛋白降解酶降解壞死組織，進(jìn)而有助于肉芽組織生長、加速創(chuàng)面愈合，此外水凝膠具有溫和的降溫效果，可顯著減低炎癥發(fā)生率，舒緩患者疼痛感；但該敷料易發(fā)生膨脹，致敷料與傷口發(fā)生分離，無細(xì)菌屏障功能，容易導(dǎo)致創(chuàng)面周圍皮膚浸漬，無黏性，需外層敷料固定[23-24]。目前臨床上多采用水凝膠與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用以取長補(bǔ)短，如銀離子具有抑菌滅菌的作用，可形成抗菌環(huán)境，范小莉等[25]通過聯(lián)合使用水凝膠與銀離子可加速創(chuàng)面愈合過程。水凝膠型敷料主要適用于干燥性難愈創(chuàng)面、壓力性潰瘍和化學(xué)損傷，代表性產(chǎn)品有Intrasite、Span Gelgelipem、Nu-gel和Aquaform等。

2.2.4 水膠體型敷料 水膠體型敷料由兩部分構(gòu)成：內(nèi)層水膠體層和外層不透水層，常采用明膠、果膠及羧甲基纖維素作為水膠體層，為便于敷料黏附于創(chuàng)面上，還會加入適量液體石蠟和橡膠黏結(jié)劑[18]。水膠體型敷料與創(chuàng)面無粘連，具有密閉創(chuàng)面、吸收滲液的能力，水膠體層的厚度決定敷料吸收能力的大?。淮送馑z體含內(nèi)源性的酶可加速壞死組織的溶解，并活化白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，進(jìn)而達(dá)到清創(chuàng)創(chuàng)面作用，加速創(chuàng)面愈合[26]。但該敷料不透明，無法直觀觀察創(chuàng)面情況；敷料完全密閉、無氣體交換能力，易產(chǎn)生異味；膠體吸收滲液后膨脹，易感染。水膠體型敷料適用于慢性潰瘍、褥瘡，代表性產(chǎn)品有Granuflex、Comfeel和Tegasorb等。

3 小 結(jié)

目前創(chuàng)面敷料的發(fā)展十分迅速，市面上有3 000余種針對不同創(chuàng)面愈合的敷料，以生物敷料為主導(dǎo)的新型敷料正逐步取代傳統(tǒng)敷料的常規(guī)應(yīng)用地位，這些新型敷料針對不同的機(jī)制促進(jìn)創(chuàng)面愈合：塑造濕潤的愈合環(huán)境，加速生長因子的釋放，刺激細(xì)胞增殖及表皮細(xì)胞遷移速度；創(chuàng)造創(chuàng)面低氧環(huán)境，抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長，刺激毛細(xì)血管增生；釋放并激活多種酶，有效地發(fā)揮酶學(xué)清創(chuàng)作用；避免新生組織與敷料粘連，減輕疼痛等。盡管各類敷料以其不同優(yōu)點被應(yīng)用于臨床上不同創(chuàng)面，但是都或多或少存在缺陷，因此需要不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)，并結(jié)合創(chuàng)面實際情況，摸索出最為適宜的治療、護(hù)理方式。相信隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，不久的將來定會研制出優(yōu)質(zhì)、理想的生物敷料，為人類生命安全作好保障。

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中國科學(xué)院——威高集團(tuán)高技術(shù)研究發(fā)展計劃(ZKYWG2013-05)。 作者簡介：李曉明(1988-)，助理實驗師，碩士，主要從事創(chuàng)傷修復(fù)、再生醫(yī)學(xué)研究?！?/p>

,E-mail：zhangbo67184@163.com。

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2017-02-28

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