程家平，文坤明，李建國，陳正權(quán)，曾慶良

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州遵義 563000)

腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)與開放式網(wǎng)塞填充式無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝對比分析

程家平，文坤明△，李建國，陳正權(quán)，曾慶良

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州遵義 563000)

目的 評價(jià)腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)(TAPP)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的安全性及有效性。方法 回顧性分析2013年1月至2015年12月在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的46例腹股溝復(fù)發(fā)疝患者臨床資料，分為TAPP組及開放式網(wǎng)塞填充式無張力修補(bǔ)術(shù)(RR)組。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后血清腫發(fā)生及術(shù)后3月復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后血清腫及術(shù)后復(fù)發(fā)率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛TAPP組低于RR組(P<0.05)，住院費(fèi)用高于RR組(P<0.05)。結(jié)論 TAPP術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝是安全有效的，術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛并發(fā)癥少，但費(fèi)用偏高。

疝，腹股溝；腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)；開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)

手術(shù)是腹股溝疝最有效的治療方法，但手術(shù)后存在一定的復(fù)發(fā)率，對于復(fù)發(fā)疝患者，開放式無張力修補(bǔ)術(shù)的難度較第一次手術(shù)時(shí)增大，并發(fā)癥增多。自1993年腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)(laparoscopic transabdominal preperitoneal，TAPP)術(shù)用于臨床以來[1]，手術(shù)技術(shù)已日臻成熟。本文通過與開放式網(wǎng)塞填充式無張力修補(bǔ)(robbins-rutkow，RR)術(shù)作對比，分析TAPP術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年1月至2015年12月在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的46例腹股溝復(fù)發(fā)疝患者為研究對象，均為男性單側(cè)復(fù)發(fā)疝。按手術(shù)方式分為TAPP組及RR組，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法 TAPP組：本組患者均采用氣管插管全身麻醉?；颊呷☆^低腳高20°仰臥位，術(shù)前無需常規(guī)留置導(dǎo)尿，于臍下方氣腹針穿刺建立氣腹，維持壓力在10～12 mm Hg，置入10 mm戳卡，進(jìn)30°腹腔鏡探查，于患側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍水平及健側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍下2 cm分別作長約0.5 cm小切口，置入5 mm戳卡，建立主操作孔及輔助操作孔；若發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝，則均采用腹直肌外側(cè)緣平臍水平戳孔。于疝環(huán)口上緣1～2 cm處電凝鉤切開腹膜，緊貼腹膜游離腹膜外間隙，范圍：外側(cè)至髂前上棘，內(nèi)側(cè)達(dá)恥骨聯(lián)合，上面至切開腹膜2 cm，下面至恥骨梳韌帶下3 cm，將輸精管及生殖血管游離6～8 cm(精索腹壁化)，盡可能將疝囊完全游離拉回腹腔，如遇粘連重分離難度大，予距疝環(huán)約2 cm處橫斷疝囊，遠(yuǎn)端疝囊嚴(yán)密止血后曠置。將補(bǔ)片(購自美國 Covidien公司)裁剪成15 cm×10 cm大小，退出光源，于觀察孔將補(bǔ)片放入腹腔，重新進(jìn)鏡，將補(bǔ)片在前述游離的腹膜外間隙內(nèi)鋪平，補(bǔ)片下緣超過恥骨梳韌帶至少2 cm，用腔鏡型康派特醫(yī)用膠將補(bǔ)片與恥骨梳韌帶、腹直肌及聯(lián)合肌腱黏合固定。用3/0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉切開的腹膜。退出戳卡后，觀察孔予縫合，操作孔用剩余醫(yī)用膠黏合。

RR組：麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前亦無需常規(guī)留置導(dǎo)尿，網(wǎng)塞及平片購自美國 Covidien公司，手術(shù)操作同文獻(xiàn)[2]報(bào)道，術(shù)后不預(yù)防性使用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后72 h術(shù)區(qū)疼痛(采用VAS疼痛評分法，4分定為術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛)、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后血清腫發(fā)生、術(shù)后3個(gè)月有無復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后無死亡病例，均康復(fù)出院。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血清腫發(fā)生率、時(shí)間及術(shù)后復(fù)發(fā)率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛TAPP組低于RR組(P<0.05)，住院費(fèi)用明顯高于RR組(P<0.05)。TAPP組24例中發(fā)現(xiàn)5例(20.83%)存在對側(cè)隱匿性疝，予術(shù)中一并行TAPP術(shù)處理。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

腹股溝疝的手術(shù)后約有10%復(fù)發(fā)疝再修補(bǔ)[3]。目前再手術(shù)修補(bǔ)方式主要有開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡下無張力修補(bǔ)術(shù)。但由于既往手術(shù)后粘連所致解剖結(jié)構(gòu)改變，給開放式手術(shù)操作帶來了一定的困難。TAPP術(shù)是目前應(yīng)用最為廣泛的一種腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，該術(shù)式具有后入路和無張力的特點(diǎn)。但該術(shù)式需全身麻醉及腹腔鏡器械，手術(shù)費(fèi)用高，同時(shí)變數(shù)較大，需要有豐富經(jīng)驗(yàn)。目前對于復(fù)發(fā)疝，特別是無張力修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)疝，再次修補(bǔ)是開放式還是腹腔鏡下修補(bǔ)，仍存在較多爭議[4]。

復(fù)發(fā)疝由于術(shù)區(qū)粘連及解剖結(jié)構(gòu)改變等因素，RR術(shù)操作的難度較初次手術(shù)增大，手術(shù)時(shí)間延長；而TAPP術(shù)時(shí)采用可吸收線縫合切開的腹膜，需耗費(fèi)一定的時(shí)間。但兩組在手術(shù)時(shí)間方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本組有3例TAPP術(shù)患者首次手術(shù)即為RR術(shù)后復(fù)發(fā)，網(wǎng)塞與腹膜粘連明顯，分離稍困難，增加了手術(shù)操作時(shí)間，但未明顯增加手術(shù)難度。但根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，TAPP術(shù)方式不適于首次手術(shù)為腹膜前無張力修補(bǔ)患者，可能會(huì)出現(xiàn)分離粘連困難耗時(shí)，同時(shí)可能導(dǎo)致分離后腹膜大片缺損補(bǔ)片暴露于腹腔出現(xiàn)腹腔粘連。在術(shù)中出血量方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

采用RR術(shù)時(shí)，由于粘連、解剖結(jié)構(gòu)變異等因素，致神經(jīng)、精索損傷可能性增大，術(shù)后可能引起血清腫及術(shù)區(qū)頑固性疼痛，而TAPP術(shù)不經(jīng)過原來手術(shù)路徑，且操作緊貼腹膜，該層次無神經(jīng)通過，避免分離過程中所致神經(jīng)損傷，既往有TAPP術(shù)中使用疝釘固定補(bǔ)片時(shí)所致神經(jīng)損傷的報(bào)道。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，TAPP術(shù)中采用醫(yī)用膠應(yīng)用于補(bǔ)片固定是安全、有效的[5]。筆者在TAPP組固定補(bǔ)片時(shí)均采用醫(yī)用膠黏合固定的方式，有效避免了固定補(bǔ)片技術(shù)所致神經(jīng)損傷，術(shù)后無明顯術(shù)區(qū)疼痛病例，明顯低于RR組(P<0.05)。在血清腫、術(shù)后切口或戳孔感染方面及在術(shù)后住院時(shí)間方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以上結(jié)果提示TAPP術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝是安全的，而且醫(yī)用膠固定補(bǔ)片TAPP術(shù)在減少術(shù)區(qū)疼痛方面優(yōu)于RR組。

再復(fù)發(fā)是復(fù)發(fā)疝術(shù)后最受關(guān)注的問題之一。本組實(shí)施手術(shù)治療的46例復(fù)發(fā)性疝患者中，術(shù)后隨訪3個(gè)月均未見復(fù)發(fā)病例，取得了較好的短期治療效果。Bisgaard等[6]對67 306例接受不同術(shù)式的腹股溝疝患者術(shù)后隨訪8年后發(fā)現(xiàn)：初次接受Lichtenstein 修補(bǔ)術(shù)的腹股溝復(fù)發(fā)疝患者，再次手術(shù)時(shí)采用腹腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率為1.3%，而采用開放無張力修補(bǔ)術(shù)為11.3%。該結(jié)果提示，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后的遠(yuǎn)期效果可能優(yōu)于開放式修補(bǔ)術(shù)。

在住院費(fèi)用方面，TAPP組較RR組明顯增高(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]，分析其原因是腹腔鏡手術(shù)需全身麻醉，費(fèi)用較硬膜外麻醉及腰麻高。值得關(guān)注的是，TAPP組24例中有5例患者發(fā)現(xiàn)了對側(cè)隱匿疝，同時(shí)做了TAPP術(shù)修補(bǔ)，采用腹腔鏡手術(shù)有效避免了這5例患者實(shí)施二次手術(shù)修補(bǔ)對側(cè)疝，使得患者受益，這較開放式手術(shù)具有無法比擬的優(yōu)勢。

復(fù)發(fā)疝再手術(shù)修補(bǔ)RR方式可局部麻醉下手術(shù)，減少費(fèi)用，同時(shí)適于不能行全身麻醉患者。因術(shù)區(qū)粘連及解剖結(jié)構(gòu)改變，手術(shù)后再復(fù)發(fā)率增加。筆者采用TAPP術(shù)在治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝方面具有以下優(yōu)勢：(1)不經(jīng)過既往手術(shù)路徑手術(shù)，減少神經(jīng)及精索組織損傷的可能性；(2)緊貼遠(yuǎn)離神經(jīng)的腹膜組織進(jìn)行分離，并采用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片，術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛發(fā)生率低；(3)術(shù)中可發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝并作手術(shù)處理，有效避免二次手術(shù)修補(bǔ)。復(fù)發(fā)疝手術(shù)修補(bǔ)選擇RR或TAPP各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中，可根據(jù)患者情況按“個(gè)體化”原則選擇手術(shù)方式。 因TAPP的微創(chuàng)優(yōu)勢，可優(yōu)先選擇。推薦TAPP方式修補(bǔ)復(fù)發(fā)疝主要適用于：(1)首次手術(shù)非經(jīng)腹膜前途徑無張力修補(bǔ)；(2)無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，能耐受全身麻醉者；(3)無明顯腹腔粘連及術(shù)區(qū)腹膜明顯粘連。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連，特別是手術(shù)區(qū)域因首次手術(shù)使用補(bǔ)片致較大范圍粘連或補(bǔ)片有明顯移位者，宜及時(shí)中轉(zhuǎn)行RR手術(shù)方式，否則可致手術(shù)游離腹膜前間隙困難、補(bǔ)片放置困難及術(shù)后創(chuàng)面滲血較多風(fēng)險(xiǎn)。

總之，TAPP術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝是安全、有效的，在減少術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛方面優(yōu)于RR術(shù)，可同時(shí)發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝，但費(fèi)用較開放式手術(shù)明顯增高。

[1]Mckernan JB,Laws HL.Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach[J].Surg Endosc,1993,7(1):26-28.

[2]劉時(shí)征．傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)與疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)臨床療效比較[J/CD]．中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2014，8(2)：157-159．

[3]Neumayer L,Giobbie-Hurder A,Jonasson O,et al.Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia[J].N Engl J Med,2004,350(18):1819-1827.

[4]宮政，劉澤剛，王世清，等．經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的臨床應(yīng)用[J/CD]．中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2015，9(2)：29-31．

[5]黃圣旺，鄧玉娟，吳偉，等．醫(yī)用膠應(yīng)用于腔鏡下腹股溝復(fù)發(fā)疝修補(bǔ)術(shù)[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(2)：191-192．

[6]Bisgaard T,Bay-Nielsen M,Kehlet H.Re-recurrence after operation for recurrent inguinal hernia.A nationwide 8-year follow-up study on the role of type of repair[J].Ann Surg,2008,247(4):707-711.

[7]Kamtoh G,Pach R,Kibil W,et al.Effectiveness of mesh hernioplasty in incarcerated inguinal hernias[J].Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne,2014,9(3):415-419.

程家平(1965-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事胃腸外科基礎(chǔ)與臨床研究?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.036

R656.2

B

1671-8348(2017)20-2842-03

2017-02-17

2017-04-22)