張國亮,米麗麗,曾 輝,王 濤,王 瑞

(河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院胸外科,石家莊 050011)

腹腔鏡下食管內翻拔脫術治療早期食管癌的臨床分析

張國亮,米麗麗,曾 輝,王 濤,王 瑞△

(河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院胸外科,石家莊 050011)

目的 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院胸外科探討腹腔鏡下食管內翻拔脫術治療早期食管癌手術方法和臨床應用的可行性。方法 收集2011年6月至2015年2月該院實施腹腔鏡下食管內翻拔脫術治療的早期食管癌患者15例病歷資料并進行回顧性分析。0期2例，ⅠA期9例，ⅠB期2例，ⅡA期2例;男8例，女7例；年齡66.8(62～78)歲。結果 所有患者均成功實施腹腔鏡輔助食管內翻拔脫術，無中轉開腹，圍術期無住院死亡病例。手術時間154.5(120～210)min，其中腹腔鏡腹部操作時間38(30～50)min；出血量78.5(50～120)mL，住院時間13.4(9～21)d，淋巴結清除13.7(8～17)枚；2例術后發(fā)生并發(fā)癥，其中吻合口瘺1例，頸部切口感染1例，經(jīng)綜合治療后均痊愈；隨訪12～56個月，1例發(fā)生右側氣管旁淋巴結轉移，1例隆突下淋巴結轉移，均無死亡病例。結論 腹腔鏡下食管內翻拔脫術對高齡且心肺功能差的早期食管癌具有創(chuàng)傷小、肺功能影響小、出血少、早期恢復等優(yōu)點。

食管內翻拔脫術；腹腔鏡；食管腫瘤；肺功能

對于早期食管癌，傳統(tǒng)手術方式損傷大，術后恢復慢，并發(fā)癥及病死率較高。近年來隨著腔鏡手術器械、設備的不斷發(fā)展，胸、腹腔鏡的聯(lián)合應用已成為一種新的治療食管癌的手術方式，但對于不能耐受經(jīng)胸手術的高齡、嚴重心肺功能不全的早期食管癌患者并不適合[1]。腹腔鏡下食管內翻拔脫術采用非開胸、腹腔鏡及不切開膈肌手術入路，術中、術后對患者心、肺功能影響小，創(chuàng)傷小，利于早期恢復[2]。本院2011年6月至2015年2月對15例早期食管癌患者實施腹腔鏡下食管內翻拔脫術，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有研究病例為本院胸外科住院手術早期食管癌患者共15例，其中男8例，女7例，年齡62～78歲，平均66.8歲。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。頭胸腹CT、全身骨掃描(ECT)、超聲胃鏡等檢查未發(fā)現(xiàn)病變外侵、縱隔淋巴結腫大及全身其他組織有惡性腫瘤存在。其中上段7例，中段6例，下段1例，食管重復癌1例，食管造影顯示腫瘤病變長度2.6～5.0 cm，平均3.8 cm。術前胃鏡病理診斷均為鱗癌，0期2例，ⅠA期9例，ⅠB期2例，ⅡA期2例。術前肺功能檢查：輕度損害2例，中度損害8例，重度損害5例。合并慢性阻塞性肺氣腫4例，冠心病5例(2例為冠心病冠脈支架植入術后患者)，高血壓4例，糖尿病4例，其中6例有上述2種或2種以上合并癥。

1.2 方法 所有患者均采用腹腔鏡下食管內翻拔脫，左頸部吻合。取仰臥截石位，頭偏右側，墊高肩背部，充分暴露左頸部，取左側胸鎖乳突肌前緣斜切口，逐層切開，清掃食管周圍淋巴結，用手指鈍性游離頸段食管，食管帶牽拉，從胸骨柄上緣，盡可能向下分離食管周圍，切勿損傷喉返神經(jīng)。取頭高腳低30°，雙下肢分別外展20°，腹腔鏡游離胃及食管下段：氣腹針經(jīng)臍輪下緣穿刺，建立CO2氣腹，腹腔內壓力不超過12 mm Hg，置入戳卡探查腹腔，于臍水平與兩側鎖骨中線交點分別放置5 mm trocar；兩側肋弓下緣與腋前線交叉處分別放置10 mm(左側為操作孔) 和5 mm trocar；無損傷鉗提起大網(wǎng)膜，辨認清楚胃大彎血管弓后，沿胃大彎血管弓約2 cm，使用超聲刀游離大網(wǎng)膜胃結腸韌帶、胃網(wǎng)膜左動脈和胃脾韌帶中的胃短動靜脈，掀起胃體，沿胰腺被膜游離，分離胃左動靜脈及周圍淋巴結，仔細清掃周圍淋巴結，近心端使用Hem-O-Lok雙重夾閉后超聲刀離斷胃左動靜脈，超聲刀離斷肝胃韌帶，游離胃大小彎側直至幽門附近。游離擴張食管裂孔，充分游離腹段食管，經(jīng)食管裂孔沿后縱隔游離胸下段食管，直至下肺靜脈水平。超聲刀清掃賁門旁淋巴結及小彎周圍軟組織，用強生60 mm腔鏡切割縫合器切斷賁門小彎側，制成管狀胃。于右側肋弓下經(jīng)腹直肌切開3 cm切口，將管狀胃提出體外包埋殘端，將寸帶與胃管相連，利用胃管將寸帶牽至頸部，用7號絲線將食管斷端與寸帶間斷縫合，將寸帶與管狀胃最高點相連。使用“藍碟”(Lapdisc)封閉切口，建立氣腹，腹腔鏡下擺正管狀胃。暴露食管裂孔，從頸部用持續(xù)的力量緩慢向頭側內翻拔脫食管，食管拔脫時寸帶同時進入食管床，隨后的紗墊壓迫縱隔床止血。撤除紗墊后，將管狀胃牽拉至頸部，去除標本，管狀胃與食管殘端吻合，將胃與胸廓入口固定以降低吻合口張力，放置胃減壓管及空腸營養(yǎng)管，腹部、頸部分別放置引流。

1.3 觀察指標 記錄所有病例手術時間、出血量、住院時間、淋巴結平均清除數(shù)、術后發(fā)生并發(fā)癥及腫瘤復發(fā)轉移時間。采用德國耶格公司生產的JAEGER肺功能測定儀測定所有患者術前、術后1 個月肺功能變化情況，檢測肺功能肺活量(VC)、最大通氣量(MVV)、用力肺活量(FVC)、第1次用力肺活量(FEV1)。

2 結 果

所有患者均成功實施腹腔鏡下食管內翻拔脫術，無中轉開腹，圍術期無住院死亡病例。全組手術時間120～210 min，平均為154.5 min，與傳統(tǒng)手術用時相當，其中腹腔鏡腹部操作時間30～50 min，平均38 min，明顯短于常規(guī)開腹時間；術中出血量50～120 mL，平均78.5 mL，明顯少于傳統(tǒng)手術，腹部應用腹腔鏡超聲刀游離基本上無出血；術后住院時間9～21 d，平均13.4 d；淋巴結8～17枚，平均清掃13.7枚，均無淋巴結轉移；術后并發(fā)癥2例(13.3%)，其中吻合口瘺1例，頸部切口感染1例，無一例發(fā)生氣胸、縱隔血腫、縱隔氣腫、吻合口狹窄及其他比較嚴重的并發(fā)癥。術后病理檢查均為食管鱗狀細胞癌，隨訪12～56個月，隨訪滿3年者共11例(73.3%)。2例發(fā)生淋巴結轉移(13.3%)，1例術后50個月發(fā)現(xiàn)右側氣管旁淋巴結腫大，1例術后44個月發(fā)現(xiàn)隆突下淋巴結腫大，給予放射治療后，控制良好。患者術后1個月VC、MVV、FVC、FEV1低于手術前，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 手術前后肺功能比較

3 討 論

近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，腔鏡技術和麻醉水平的提高及圍術期管理的進步，使得食管癌手術適應證不斷擴大，手術創(chuàng)傷越來越小，有學者首先開展腔鏡下食管癌切除[3-4]，目前已發(fā)展到全胸腔鏡食管癌切除，手術風險性越來越低，易被更多的患者所接受。但對于高齡及合并有較嚴重心、肺功能不全的早期食管癌的患者因自身原因往往不能施行全胸腔鏡食管癌切除，轉而采取內鏡下切除、放射、化療、食管支架等較保守的治療方式，使得患者的療效大打折扣，甚至失去治愈的機會。對于早期食管癌內鏡下切除，具有嚴格適應證：病灶浸潤深度僅在1、2層，范圍不足食管周長的2/3，直徑在2 cm內。本組病例腫瘤長度2.6～5.0 cm，平均3.8 cm，無法采用內鏡下切除。腹腔鏡下食管內翻拔脫鈍性切除食管的方法，可避免開胸、開腹的損傷，減少手術時間，降低對患者的創(chuàng)傷，對于那些迫切需要外科治療但無法耐受經(jīng)胸手術的患者不失為一種最佳術式。

腹腔鏡下食管內翻拔脫術具有創(chuàng)傷小，心肺功能影響小，早期下床活動，肺部并發(fā)癥明顯降低，術后恢復快等優(yōu)點。胸壁肌群與膈肌的完整性亦是良好肺功能所必需，若其完整性遭受破壞，術后呼吸功能急劇下降，將顯著地削弱肺功能。有研究顯示[5]，開胸食管癌根治術術后患者肺功能較術前降低大約20%。腹腔鏡下食管內翻拔脫術時間短并且術中無單肺通氣，減輕肺部炎性反應，無胸壁肌群的損傷，并維持膈肌的完整性，食管重建中管狀胃在生理、解剖等方面接近于食管，顯著降低對肺組織的干擾，降低對肺功能的損傷。本組15例患者術前肺功能差，不能耐受開胸及胸腔鏡的單肺通氣，術后1個月VC、MVV、FVC、FEV1指標低于手術前，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腹腔鏡下食管內翻拔脫術對患者近期肺功能影響小，尤其對高齡、心肺功能差的患者手術方案盡可能選用損傷最小的手術方法。

腹腔鏡下食管內翻拔脫術減少經(jīng)胸手術所致的肺部感染、切口疼痛、膈疝等并發(fā)癥[6-8]，但有報道食管內翻拔脫術并發(fā)癥發(fā)生率為12.68%～26.3%[9-10]。本組發(fā)生頸部切口感染1例及吻合口瘺1例，可能與頸部切口暴露不好、吻合口張力大、術中污染及血運不佳有關，頸部感染易局限，且不污染胸腔，相對較為安全。其嚴重的并發(fā)癥為術中大出血、氣管膜部撕裂等，多是由于腫瘤外侵及食管周圍淋巴結牽拉[11-12]。對于食管內翻拔脫術，術前常規(guī)行強化CT、造影及超聲胃鏡檢查是十分重要的，可了解胸段食管腫瘤侵犯深度、長度及縱隔淋巴結情況，3項檢查缺一不可。本組15例患者均合并心血管或呼吸系統(tǒng)疾病，其中6例有2種或2種以上合并癥，高齡(>70歲)患者5例，均順利完成了手術治療，獲得良好的療效，對早期食管癌行食管內翻拔脫是安全的，此術式為大多數(shù)學者認可。

食管內翻拔脫術對縱隔淋巴結不能有效清除，多被認為是姑息性手術，術后預后效果欠佳，多應用于年老體弱伴有心肺功能受限者的患者[13]。但Omloo等[14]隨機對比食管內翻拔脫術和開胸食管癌手術的術后5年生存率，顯示二者無顯著差異。有報道食管內翻拔脫術對食管癌的遠期療效與常規(guī)開胸治療食管癌相近[15]。本組15例患者術后隨訪12～56個月，隨訪滿3年者11例(73.3%)，2例(13.3%)發(fā)生縱隔淋巴結轉移，1例在術后50個月發(fā)現(xiàn)右側氣管旁淋巴結轉移，1例在術后44個月發(fā)現(xiàn)隆突下淋巴結轉移，給予行縱隔及頸部放療，控制良好，全組均無死亡病例。食管內翻拔脫術后是否需常規(guī)縱隔放射治療，目前暫無定論，需臨床進一步研究。筆者認為治療早期食管癌腹腔鏡下食管內翻拔脫術療效是肯定的，與開胸手術的遠期療效相近。

在筆者的臨床實踐過程中體會到此手術方法在肥胖患者或既往有過上腹部手術史的患者中更加體現(xiàn)出其優(yōu)勢，手術視野開闊，解剖層次清晰，可降低手術難度，減少出血風險，縮短手術時間。術中常規(guī)放置胃腸減壓及十二指腸營養(yǎng)管，早期腸內營養(yǎng)支持利于術后恢復，本組2例患者術中放置營養(yǎng)管困難，導致總手術時間延長，隨著腔鏡病例經(jīng)驗的積累，發(fā)現(xiàn)術中確認幽門環(huán)，食指引導營養(yǎng)管順利進入十二指腸，是放置營養(yǎng)管的關鍵。腹腔鏡下食管內翻拔脫過程中還要注意操作細節(jié)：(1)腹腔鏡游離胃大、小彎側盡量至幽門，游離食管到下肺靜脈水平，避免縱隔胸膜破裂；(2)超聲刀切斷胃周血管止血需確切，尤其是胃短血管最好在制作管狀胃時絲線結扎，以避免拔脫過程中引起血管出血；(3)管狀胃的寬度最好3橫指，放置食管床充分壓迫止血；(4)腹腔鏡下需牢固縫扎食管斷端與寸帶；(5)在牽拉管狀胃前，腹腔鏡下需擺正管狀胃，防止胃體扭轉；(6)腹部小切口選擇，最好選擇右側肋弓下經(jīng)腹直肌切口，有利于術中觸及幽門環(huán)，放置十二指腸營養(yǎng)管，早期腸內營養(yǎng)；(7)食管內翻拔脫時最好在腹腔正壓下，“藍碟”封閉腹部小切口，充分暴露食管裂孔，利于止血紗布及管狀胃進入胸腔，避免管狀胃在胸腔扭轉。

雖然本文的樣本量比較小，但從治療效果及隨訪資料來看，對于早期食管癌患者來說，腹腔鏡下食管內翻剝脫術的手術效果是比較理想的，具有術中失血較少、肺功能影響小、術后康復快、住院時間短、微創(chuàng)等優(yōu)點，尤其適用于高齡合并心肺功能差的早期食管癌患者。

[1]王虎，郝安林，王衛(wèi)杰．食管內翻剝脫術治療食管癌的臨床效果分析[J]．當代醫(yī)學，2012，18(23)：72-73．

[2]伍冀湘，于磊，陳曉宏，等．新輔助化療后腹腔鏡輔助食管內翻拔脫術治療頸段食管癌1例報告[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(8)：746-748,754．

[3]Collard JM,Lengele B,Otte JB,et al.En bloc and standard esophagectomies by thoracoscopy[J].Ann Thorac Surg,1993,56(3):675-679.

[4]Gossot D,Fourquier P,Celerier M.Thoracoscopic esophagectomy:technique and initial results[J].Ann Thorac Surg,1993,56(3):667-670.

[5]王曉駿，張鑄，孫清超．胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌切除術與開放手術療效對比的Meta分析[J]．世界華人消化雜志，2014，22(3)：375-382．

[6]翁文俊，張石江，邵永豐，等．非開胸食管內翻拔脫術治療食管癌105例[J]．中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20(1)：59-62．

[7]吳嵐嵐．胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術的手術配合[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(5)：475-476．

[8]羅道蘊，胡小敏，陳亞冰．胸腔鏡輔助食管內翻拔脫術治療胸上、中段食管癌(附8例報告)[J]．腹腔鏡外科雜志，2007，12(2)：118-119．

[9]曹秀峰，肖建，王山，等．食管內翻拔脫術治療食管癌71例體會[J]．臨床腫瘤學雜志，2007，12(6)：441-444．

[10]杜曉東，舒暢．非開胸食管拔脫胃上提治療頸段食管癌[J]．山東醫(yī)藥，2003，43(33)：4-6．

[11]李軼川，伍佇，蔣良雙，等．食管內翻拔脫術治療食管癌46例[J]．中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14(6)：480．

[12]徐志飛,孫耀昌,李建秋,等.食管內翻拔脫術治療食管癌[J].中華胸心血管外科雜志,2004,20(1):55.

[13]Kim T,Grobmyer SR,Smith R,et al.Esophageal cancer——the five year survivors[J].J Surg Oncol,2011,103(2):179-183.

[14]Omloo JM,Lagarde SM,Hulscher JB,et al.Extended transthoraeic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus:five-year survival of a randomized clinical trial[J].Ann Surg,2007,246(6):992-1000.

[15]王曉武，竇拉加，張建國，等．非開胸食管內翻拔脫術治療早期食管癌[J]．青海醫(yī)藥雜志，2007，37(12)：6-9．

張國亮(1985-),主治醫(yī)師，碩士，主要從事胸外科腫瘤診治研究?！?/p>

，E-mail:hbssywr@souhu.com。

?驗交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.033

R735.1

B

1671-8348(2017)20-2835-03

2017-02-07

2017-04-12)