馬曉妍，于 娜，張 靜，金 鑫，盧成華

(遼寧省大連市友誼醫(yī)院老年病科 116000)

老年患者發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉的易感因素分析*

馬曉妍，于 娜，張 靜，金 鑫，盧成華△

(遼寧省大連市友誼醫(yī)院老年病科 116000)

目的 了解院內(nèi)感染老年患者發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)的易感因素。方法 選取2012年2月至2016年2月在該科診斷院內(nèi)感染患者共192例，年齡均大于或等于60歲，其中發(fā)生AAD患者44例。記錄兩組年齡、性別、抗生素使用時(shí)間、清蛋白、是否糖尿病、抗生素應(yīng)用種類、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)使用情況等，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果 兩組年齡、抗生素使用時(shí)間、清蛋白、抗生素應(yīng)用種類、使用PPI情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。二元Logistic回歸分析顯示，年齡、抗生素使用時(shí)間、PPI使用是AAD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 對(duì)于發(fā)生院內(nèi)感染的老年患者，年齡越大、抗生素使用時(shí)間越長(zhǎng)、應(yīng)用PPI，越容易發(fā)生AAD。

抗生素相關(guān)性腹瀉；交叉感染；老年；易感因素

老年患者往往合并多種老年綜合征，反復(fù)住院，免疫力差，容易發(fā)生院內(nèi)感染，感染的致病菌多為革蘭陰性菌，且多為耐藥菌，隨著耐藥程度的加重，抗生素使用的強(qiáng)度越來(lái)越大，容易發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic associated diarrhea，AAD)。本文對(duì)院內(nèi)感染的老年患者中發(fā)生AAD人群進(jìn)行調(diào)查分析，識(shí)別易感因素，為有效預(yù)防AAD的發(fā)生提供預(yù)測(cè)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)病案室調(diào)閱，回顧性分析2012年2月至2016 年2月在本院老年病科(年齡均大于或等于60歲)診斷院內(nèi)感染的住院患者共192例，其中出現(xiàn)AAD患者共44例，148例患者為非AAD組。

1.2 方法 AAD的具體入選標(biāo)準(zhǔn)[1]：在應(yīng)用抗生素過(guò)程中或之后出現(xiàn)腹瀉(便次大于或等于每天3次，至少持續(xù)2 d)，多次便涂片鏡檢提示球菌和桿菌比例失調(diào)，便涂片多次發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性球菌。除外食物中毒、菌痢、慢性腸炎急性發(fā)作、腸易激綜合征等。記錄兩組年齡、性別、抗生素使用時(shí)間、清蛋白、是否糖尿病、抗生素應(yīng)用種類、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)使用情況等，住院期間是否發(fā)生腹瀉、腹瀉特點(diǎn)、便常規(guī)、便涂片球桿比值、便培養(yǎng)等資料。

2 結(jié) 果

2.1 基本臨床資料 兩組年齡、抗生素使用時(shí)間、清蛋白、抗生素應(yīng)用種類、使用PPI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的性別和糖尿病史，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 病原學(xué)檢查 AAD組所有患者便培養(yǎng)均為陰性，便涂片鏡檢均有球桿比失調(diào)。

2.3 抗生素的使用 AAD組患者均應(yīng)用廣譜抗生素，其中有24例應(yīng)用3種抗生素，20例應(yīng)用2種抗生素。AAD組中抗生素使用頻率：三代頭孢/酶抑制劑32例(72.7%)，碳青霉烯類24例(54.5%)，廣譜青霉素/酶抑制劑16例(36.4%)，氟喹諾酮類16例(36.4%)，三代頭孢16例(36.4%)，抗真菌類8例(18.2%)。

2.4 AAD相關(guān)因素的回歸分析 二元Logistic回歸分析顯示，與ADD相關(guān)的因素有年齡、抗生素應(yīng)用時(shí)間、PPI使用。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者基本臨床資料

表2 AAD的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

AAD是應(yīng)用廣譜抗生素引起的常見(jiàn)不良反應(yīng)[2]，有報(bào)道AAD發(fā)生率為5%～25%[3]，隨著年齡的增長(zhǎng)，AAD發(fā)生率逐漸增高[4]。本研究也發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)感染患者中，AAD組平均年齡高于非AAD組，經(jīng)Logistic回歸分析，證實(shí)年齡是AAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年患者往往一體多病，多病共存，隨著年齡的增長(zhǎng)，人體逐漸出現(xiàn)器官、組織結(jié)構(gòu)老化，生理功能逐漸下降，免疫功能逐漸低下，肝臟代謝功能逐漸紊亂，腎臟功能逐漸減退，胃、腸黏膜逐漸萎縮，胃腸道蠕動(dòng)功能逐漸減弱，當(dāng)發(fā)生感染后，免疫力進(jìn)一步下降，導(dǎo)致廣譜抗生素對(duì)腸道共生菌也進(jìn)行殺傷，腸道屏障功能遭到破壞，最終引起腸道菌群紊亂，導(dǎo)致AAD。因此，老年患者更易出現(xiàn)AAD。故對(duì)老年患者應(yīng)用抗生素時(shí)，需要更加謹(jǐn)慎，綜合分析，注意抗生素使用的“度”，防止出現(xiàn)AAD。

本研究證實(shí)抗生素使用時(shí)間是AAD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。院內(nèi)感染抗生素的使用原則為足量、足療程，這樣可以更有效地清除致病菌。但老年人多合并有多種慢病，且普遍存在肝腎功能下降，藥物的代謝及排泄障礙，藥物容易在體內(nèi)蓄積。若過(guò)度延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間，可以導(dǎo)致藥物過(guò)量蓄積，直接對(duì)腸黏膜進(jìn)行損傷，使腸上皮纖毛萎縮，細(xì)胞內(nèi)酶的活性降低，造成AAD。故對(duì)老年院內(nèi)感染患者的抗生素使用，需要結(jié)合藥物半衰期合理給藥，注意療程，從而達(dá)到安全合理有效的使用抗生素，減少AAD的發(fā)生。

PPI的使用，使得胃內(nèi)pH值升高，胃酸的屏障作用減弱，導(dǎo)致胃內(nèi)致病菌或條件致病菌過(guò)度繁殖，菌群異位于近段小腸，異位的細(xì)菌釋放大量毒素，引起腸上皮纖毛萎縮，導(dǎo)致腸黏膜破壞，引起AAD。故應(yīng)用抗生素的患者，在無(wú)指證的情況下，不建議使用PPI，以防止AAD的發(fā)生。

國(guó)內(nèi)某研究認(rèn)為糖尿病為AAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。故本研究選擇糖尿病進(jìn)入觀測(cè)的指標(biāo)。但研究中無(wú)論是AAD組與非AAD組進(jìn)行組間比較，還是Logistic回歸分析，均未發(fā)現(xiàn)糖尿病與AAD的明確相關(guān)性。本文的結(jié)論也與國(guó)內(nèi)一篇報(bào)道相類似[6]。瑞典的一項(xiàng)前瞻性研究也表明糖尿病不是AAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。

本研究中，兩組清蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但經(jīng)過(guò)Logistic回歸分析，清蛋白并不是AAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。實(shí)際上清蛋白受到很多因素的影響，其在t檢驗(yàn)中的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，實(shí)際有其他因素參與，造成具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的假象。其可能的原因如下，人體隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體逐漸衰老，甚至出現(xiàn)肌少癥、營(yíng)養(yǎng)不良等[8]，由于增齡性疾病導(dǎo)致的衰弱，反映在化驗(yàn)檢查中清蛋白只是其中一個(gè)指標(biāo)，故清蛋白受到包括年齡、飲食等因素的干擾較大，不能反映AAD患者的真實(shí)情況。

難辨梭狀芽孢桿菌感染，是目前已知的抗生素相關(guān)性腹瀉最主要的原因[9]，其治療藥物主要為萬(wàn)古霉素或甲硝唑，但來(lái)自于中南大學(xué)湘雅醫(yī)院的一篇文獻(xiàn)顯示[10]，非達(dá)霉素作為一種新藥，顯示了良好的治療前景。

綜上所述，本研究證實(shí)年齡、抗生素使用時(shí)間、PPI使用是AAD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示在以后的臨床工作中，對(duì)于高齡、抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)、應(yīng)用PPI的高?；颊撸瑧?yīng)該合理選擇抗生素，注意觀察胃腸情況，防止AAD。

[1]Beaugerie L,Peti JC.Microbial-gut interactions in health and disease.Antibiotic-associated diarrhoea[J].Best Prac Res Clin Gastroenterol,2004,18(2):337-352.

[2]Gorkiewicz G.Nosocomial and antibiotic-associated diarrhea caused by organisms other than Clostridium difficile[J].Int J Antimicrob Agents,2009,33(Suppl 1):S37-41.

[3]Cote GA,Buchman AL.Antibiotic-associated diarrhoea [J].Expert Opin Drug Saf,2006,5(3):361-372.

[4]Asha NJ,Tompkins D,Wilcox MH.Comparative analysis of prevalence,risk factors,and molecular epidemiology of antibiotic-associated diarrhea due to Clostridium difficile,Clostridium perfringens,and Staphylococcus aureus[J].J Clin Microbiol,2006,44(8):2785-2791.

[5]郝麗杰,馮明.老年患者抗生素相關(guān)性腹瀉易感因素分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2009,29(9):1141-1142.

[6]焦紅梅,李虹,倪蓮芳,等.老年患者抗生素相關(guān)性腹瀉的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2010,20(6):908-910.

[7]Wistrom J,Norrby SR,Myhre EB,et al.Frequency of antibiotic-associated diarrhoea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients:a prospective study [J].J Antimicrob Chemother,2001,47(1):43-50.

[8]金鑫,馬曉妍,盧成華.老年科門診患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估對(duì)其預(yù)后影響的調(diào)查分析[J].中外女性健康研究,2015(16):238-238.

[9]張彥紅,王慧,李鳳娥.偽膜性腸炎的診斷及治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015,21(8):1401-1403.

[10]黃勛.FDA批準(zhǔn)新藥非達(dá)霉素治療艱難梭菌相關(guān)性腹瀉[J].中國(guó)感染控制雜志,2011,10(3):216-216.

大連市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014E14SF153)。 作者簡(jiǎn)介：馬曉妍(1983-)，主治中醫(yī)師，碩士，主要從事老年醫(yī)學(xué)研究?！?/p>

，E-mail：dlluchenghua@163.com。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.030

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1671-8348(2017)20-2829-02

2017-02-21

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