胡聯(lián)英，賈其余，曹 溢，俞 宇，鄭曙翹

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院骨科 230011)

涉及前后交叉韌帶脛骨止點骨折的治療研究

胡聯(lián)英，賈其余，曹 溢，俞 宇，鄭曙翹

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院骨科 230011)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合后路直視下一期空心釘固定治療膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶止點撕脫骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2010年1月至2015年6月該院收治的25例前、后交叉韌帶脛骨止點均骨折患者的臨床資料?；颊呔紫绕脚P位下行關(guān)節(jié)鏡探查是否存在合并傷，確定骨折塊及交叉韌帶損傷情況，前交叉韌帶止點骨折直接在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，并予以空心拉力螺釘內(nèi)固定；改俯臥位，直視下切開復(fù)位后交叉韌帶脛骨止點骨折，并予以空心拉力螺釘固定。術(shù)后予以下肢可調(diào)節(jié)矯形支具制動4～6周。選擇國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(IKDC)評分進行膝關(guān)節(jié)功能主觀評價，選擇Lysholm評分進行膝關(guān)節(jié)功能客觀評價，骨折愈合情況選擇X線片或CT評價。結(jié)果 25例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，中位隨訪時間為15個月；術(shù)后骨折均一期愈合，骨愈合時間9～24周，中位骨愈合時間為12周。末次隨訪時IKDC評分：跛行(4.88±0.29)分，支撐(4.65±0.36)分，疼痛(4.78±0.49)分，腫脹(4.88±0.52)分，下蹲(4.85±0.35)分，均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時患側(cè)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分為(93.4±2.8)分，優(yōu)良率為96.0%，與健側(cè)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助下應(yīng)用空心拉力螺釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點骨折及應(yīng)用后內(nèi)側(cè)入路小切口切開復(fù)位空心拉力螺釘固定后交叉韌帶脛骨止點骨折具有操作簡便、固定可靠、近期療效滿意等優(yōu)點。

關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶；后交叉韌帶；骨折；空心螺釘

臨床上膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶脛骨止點同時骨折的病例并不多見，近年來由于交通事故及運動損傷的增加，此類患者在逐漸增多。目前大多數(shù)學(xué)者認為，對于移位明顯的前、后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折需通過手術(shù)來復(fù)位及固定，恢復(fù)韌帶張力，以期較好地恢復(fù)前、后交叉韌帶的功能[1-3]。目前，前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點骨折多采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定治療，而后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)脛骨止點撕脫骨折由于鏡下操作技術(shù)要求高，且骨折塊難以達到解剖復(fù)位，故切開復(fù)位居多，多種類型的切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方式仍在臨床廣泛應(yīng)用[4-5]。2010年1月至2015年6月本科室對收治的25例前、后交叉韌帶脛骨止點骨折患者進行手術(shù)治療。ACL止點骨折采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位空心拉力螺釘固定，PCL止點骨折采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)直行小切口切開復(fù)位空心拉力螺釘固定，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2015年6月本科室收治的符合入選標準的骨折患者25例，男8例，女17例；年齡19～46歲，年齡中位數(shù)為39歲；左膝12例，右膝13例；致傷原因：交通事故損傷15例，高處墜落傷4例，運動損傷4例，其他損傷2例，所有患者均無其他合并損傷；患者受傷后至入院時間1～16 h，其中位數(shù)為5.2 h；入院后至手術(shù)時間3～10 d，其中位數(shù)為5.5 d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前診斷 由本科室兩位具有副主任醫(yī)師資格的醫(yī)師做出診斷后入組，入組病例術(shù)前均常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線片、三維重建CT及磁共振成像(MRI)檢查，并在術(shù)前通過CT測量骨塊直徑以確定手術(shù)方式，骨塊較小預(yù)計無法通過螺釘固定者予以排除，合并膝關(guān)節(jié)周圍其他骨折及多組韌帶損傷的患者予以排除，單一ACL脛骨止點骨折或PCL脛骨止點骨折的患者予以排除。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全身麻醉。(1)仰臥位下行關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)檢查，對合并半月板損傷的患者行半月板成形或縫合術(shù)，清理關(guān)節(jié)腔，骨折端予以新鮮化，鏡下復(fù)位ACL脛骨止點骨折塊，力爭能解剖復(fù)位，恢復(fù)ACL的正常張力。(2)屈膝位下在髕旁內(nèi)上側(cè)另作0.5 cm小切口，置入空心導(dǎo)針固定骨折塊，C臂機透視確認骨折復(fù)位，導(dǎo)針位置滿意后，沿導(dǎo)針方向旋入自攻空心拉力螺釘(墊圈視情況置入加壓)，空心釘尾盡量貼近關(guān)節(jié)軟骨，以免引起髁間窩撞擊。固定完畢后，檢查骨折塊的穩(wěn)定性及ACL的張力，反復(fù)多次屈伸活動膝關(guān)節(jié)，如髁間窩存在撞擊現(xiàn)象即行髁間窩成形術(shù)。前方手術(shù)完畢后患者取俯臥位，于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)做直行小切口，直視下顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半腱肌間隙，屈膝位下將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及腘血管、神經(jīng)拉向外側(cè)，顯露后方關(guān)節(jié)囊。大部分患者后方關(guān)節(jié)囊已破損，電刀及骨膜剝離器在骨膜下剝離，可很好顯露骨折塊。清理骨折斷端新鮮化，直視下復(fù)位骨折塊，用1～2枚導(dǎo)針固定骨塊，C臂機透視確定骨折復(fù)位滿意后，予1～2枚空心拉力螺釘固定，骨塊較小或與韌帶分離較遠則使用墊圈加壓。

1.2.3 術(shù)后恢復(fù)及療效評價 所有患者術(shù)后彈力繃帶自髕上囊包扎至腳趾，屈膝15°位支具固定。麻醉清醒后即囑患者自主行踝泵練習及股四頭肌收縮鍛煉，防止下肢深靜脈血栓形成。后期隨訪的患者中年齡較大及體態(tài)肥胖者術(shù)后口服利伐沙班抗凝。術(shù)后2周在支具保護下行膝關(guān)節(jié)屈伸活動，視患者鍛煉情況，約4～6周拆除支具，8周左右要求膝關(guān)節(jié)屈曲達到120°。8周后囑患者扶雙拐部分負重行走，視恢復(fù)情況決定棄拐及完全負重時機。術(shù)后定期至本科室門診隨訪，根據(jù)復(fù)查的X線片或CT觀察骨折的愈合情況。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分評價膝關(guān)節(jié)的客觀功能，95～100分判為優(yōu)秀，84～<95分判為良好，<84分判為一般。優(yōu)良率=評優(yōu)例數(shù)+評良例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。采用國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(International Knee Documentation Committee，IKDC)評分進行膝關(guān)節(jié)功能的主觀評價，包括跛行、支撐、疼痛、腫脹、下蹲5個維度，評分均為0～5分，分數(shù)越高，功能越強。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果及手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能IKDC評分比較 本組25例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，中位隨訪時間為15個月；術(shù)后骨折均一期愈合，骨愈合時間為9～24周，中位骨愈合時間為12周。末次隨訪時IKDC評分中跛行、支撐、疼痛、腫脹、下蹲評分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前與末次隨訪膝關(guān)節(jié)功能IKDC評分比較分)

2.2 末次隨訪患側(cè)與健側(cè)膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分比較及并發(fā)癥情況 末次隨訪時患側(cè)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分為(93.4±2.8)分，優(yōu)良率為96.0%，與健側(cè)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.83，P>0.05；χ2=1.02，P>0.05)，見表2。所有患者在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)螺釘松動移位、膝關(guān)節(jié)撞擊、骨折不愈合、膝關(guān)節(jié)感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

A：ACL脛骨止點骨折；B：PCL脛骨止點骨折

圖1 術(shù)前三維CT冠狀位片

圖2 術(shù)前三維重建片

2.3 典型病例 患者，女，29歲，車禍傷，右側(cè)前、后交叉韌帶脛骨止點骨折?；颊咝g(shù)前CT、三維重建片及術(shù)后X線片，見圖1～4。

表2 末次隨訪患側(cè)與健側(cè)膝關(guān)節(jié)客觀功能Lysholm評分比較(n=25)

A：正位；B：側(cè)位

圖3 術(shù)后第2天正側(cè)位X線片

A：正位；B：側(cè)位

圖4 術(shù)后3個月正側(cè)位X線片

3 討 論

ACL脛骨止點止于脛骨髁間棘內(nèi)側(cè)髁間結(jié)節(jié)及外側(cè)半月板前腳骨性附著部。由于ACL承載的張力大，在膝關(guān)節(jié)受傷瞬間，一類患者表現(xiàn)為ACL纖維撕裂，另一類則表現(xiàn)為韌帶的骨性附著點撕脫骨折。PCL起于股骨內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面，止于脛骨髁間棘后部，其主要作用是防止脛骨過度后移及限制其外旋。PCL承載的張力較ACL更大，無論是前、后交叉韌帶纖維斷裂，或韌帶的骨性附著點撕脫骨折，均會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，繼而引起關(guān)節(jié)松弛、半月板損傷和關(guān)節(jié)軟骨退變，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響患者的膝關(guān)節(jié)功能。故臨床上對于移位明顯的前、后交叉韌帶脛骨止點骨折多采用積極的手術(shù)治療。

未開展關(guān)節(jié)鏡手術(shù)之前，對移位的ACL脛骨止點撕脫骨折，仍然采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，此種治療方法最大的并發(fā)癥為關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[6]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，對于脛骨髁間棘撕脫骨折的治療，目前一般根據(jù)Meyers-McKeever分型而定，多數(shù)學(xué)者認為對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折應(yīng)行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療[7-8]。而內(nèi)固定方式大體分為兩類：(1)螺釘固定，包括空心拉力螺釘、Herbert釘、可吸收釘固定；(2)縫合固定，包括鋼絲、各種高強度縫線固定等。較大骨塊多采用螺釘固定，較小骨折塊多采用縫線或鋼絲固定[9-10]。近年來，筆者所在科室在臨床治療過程中均采用關(guān)節(jié)鏡下治療ACL脛骨止點撕脫骨折，通過較長時間隨訪，臨床療效滿意。筆者認為關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)較開放手術(shù)具有以下優(yōu)勢：(1)切口小，熟練鏡下操作可以使復(fù)位變得簡單，不易引起關(guān)節(jié)內(nèi)粘連；(2)關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)流水沖洗能夠清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性物質(zhì)及骨折碎屑；(3)能夠同時處理半月板損傷及行關(guān)節(jié)腔清創(chuàng)；(4)螺釘?shù)慕嵌确较蚩梢早R下觀察，與直視下復(fù)位固定無明顯差異，且固定完畢后，可在關(guān)節(jié)鏡直視下觀察骨折復(fù)位的情況及ACL的張力；(5)無大切口存在的軟組織損傷及過多暴露膝關(guān)節(jié)，減少關(guān)節(jié)腔感染的發(fā)生，術(shù)后早期即能指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

由于PCL脛骨止點位于脛骨平臺后方，鏡下操作困難，技術(shù)要求較高，操作風險大，并且關(guān)節(jié)鏡下骨折難以達到完全解剖復(fù)位，尤其是存在多個骨折塊的情況下更是如此，且固定相對不牢靠[2]。后內(nèi)側(cè)入路經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭顯露PCL脛骨止點，血管神經(jīng)均無需分離，被肌肉覆蓋后整體拉向外側(cè)，不易出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷。洪雷等[3]研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡與小切口手術(shù)治療PCL脛骨附麗撕脫骨折均可以獲得滿意療效，但小切口手術(shù)的手術(shù)時間更短，且骨折固定可靠，能保證患者早期進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。故本科室均采用經(jīng)膝后內(nèi)側(cè)入路小切口行PCL脛骨止點撕脫骨折復(fù)位空心拉力螺釘固定術(shù)。術(shù)中體會如下：(1)切口小，但是經(jīng)肌肉間隙進入顯露視野廣，可以直視下完成骨折塊復(fù)位與固定；(2)術(shù)中將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與神經(jīng)血管一起牽向外側(cè)，牽拉時有肌肉保護可以減少血管神經(jīng)損傷和腘動靜脈栓塞的風險；(3)顯露清晰，操作空間大，撕脫骨塊偏小可以使用空心釘加墊圈固定，并且縫合PCL以螺釘做止點部加固重建。

術(shù)前仔細閱讀X線片及CT三維重建片亦非常重要，不僅可以明確骨折形態(tài)、部位，還可以測量骨塊大小，有助于選擇內(nèi)固定物。較大的骨塊可以選擇1～2枚空心螺釘固定，對于預(yù)計無法使用空心螺釘固定的較小骨塊則可以考慮使用帶線錨釘或高強度縫線固定。而術(shù)前MRI檢查不僅可以確定骨折的類型，而且可以發(fā)現(xiàn)其他關(guān)節(jié)內(nèi)外軟性結(jié)構(gòu)損傷[11]。但是，影像學(xué)資料不能完全代替查體，術(shù)前應(yīng)詳細查體以充分了解膝關(guān)節(jié)軟性結(jié)構(gòu)的損傷情況，常規(guī)備韌帶重建器械，在術(shù)中如因骨塊碎裂嚴重無法完成骨折塊止點固定重建，則可能直接改行韌帶重建術(shù)。鏡下探查如發(fā)現(xiàn)合并側(cè)副韌帶損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷及半月板損傷，均應(yīng)及時進行相應(yīng)的處理。在骨折塊復(fù)位及固定前注意行關(guān)節(jié)腔清創(chuàng)及骨折斷端新鮮化，盡量使骨塊能解剖復(fù)位，未能解剖復(fù)位的較小碎骨塊予以清除，螺釘釘尾盡量貼近關(guān)節(jié)軟骨，防止出現(xiàn)髁間窩撞擊。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)骨折塊較小，宜在擰入螺釘之前用相應(yīng)的空心鉆擴孔，避免骨折塊劈裂導(dǎo)致手術(shù)失敗。螺釘固定方向盡可能垂直骨折塊，以期達到最理想的固定效果。固定完畢需在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下伸屈膝關(guān)節(jié)，避免發(fā)生螺釘與髁間窩撞擊，髁間窩狹窄者行成形術(shù)處理。后入路切開復(fù)位固定PCL止點骨折在手術(shù)顯露過程中需要注意保護切口內(nèi)側(cè)的大隱靜脈。另外，復(fù)位固定時注意在脛骨結(jié)節(jié)前方放置支撐物，將脛骨頂向后方，以保持后縱韌帶松弛狀態(tài)，有利于復(fù)位固定[12]。同樣，對于較小的撕脫骨塊，由于空心螺釘規(guī)格的限制，無法完成螺釘固定，需改行錨釘固定。Zhang等[13]也認為,對于骨塊較小，擔心固定時骨塊碎裂或不能使用空心釘固定的患者，可使用錨釘固定。

總之，本組病例通過經(jīng)前方關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位空心拉力螺釘固定ACL脛骨止點骨折及經(jīng)后路小切口切開復(fù)位拉力螺釘固定PCL脛骨止點骨折，臨床療效滿意，前方鏡下操作微創(chuàng)，對膝關(guān)節(jié)干擾較少，減少關(guān)節(jié)粘連，有助于術(shù)后功能鍛煉；后方入路簡單易行，解剖清晰，骨折復(fù)位滿意，固定牢靠，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，臨床醫(yī)生容易掌握，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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Study on treatment of tibial avulsion fractures of posterior cruciate ligament combined with anterior cruciate ligament

HuLianying，JiaQiyu，CaoYi，YuYu，ZhengShuqiao

(DepartmentofOrthopaedics,2ndPeople′sHospitalofHefeiCity,Hefei,Anhui230011,China)

Objective To explore the clinical efficacy of one-stage cannulated screw fixation in treatment of tibial avulsion fracture at the insertion of posterior cruciate ligament(PCL) under posterior direction version and in treatment of tibial avulsion fracture at the anterior cruciate ligament (ACL)under arthroscopy.Methods From January 2010 to June 2015,25 patients with tibial avulsion fractures of the posterior cruciate ligament combined with the anterior cruciate ligament in our hospital were retrospectively analyzed.Firstly,arthroscopic exploration was conducted in all patients in their horizontal position,aiming to observe whether combined injures existed or not and to confirm fracture fragments and the degree of tibial avulsion fractures of the cruciate ligaments.All patients recieved arthroscopic fragment fixation by using cannulated screws,then,were treated with a minimally posteromedial incision in the prone position by cannulated screw fixation.All knee joints were protected by adjustable orthopedic brace for 4-6 weeks.The clinical knee joint function of patients were measured by using International Knee Documentation Committee (IKDC) scoring scale and Lysholm scoring scale.The X-ray or CT image were used to evaluate healing process of the fractures.Results All patients were followed up for 6-24 months，the median follow-up time was 15 months.All fractures healed in one stage,time of fracture healing ranged from 9 to 24 weeks,and the median time was 12 weeks.The average IKDC scores at the finial follow-up were as follows:claudication (4.88±0.29)points,support (4.65±0.36)points,pain (4.78±0.49)points,swelling (4.88±0.52)points,squat (4.85±0.35)points,all were higher than those before operation,there were statistically significant differences when compared with those assessed before operation (P<0.05).The average Lysholm score at the finial follow-up was (93.4±2.8)points,the rate of excellent and fine was 96.0%,no statistically significant difference was found compared with that at the healthy side (P>0.05).Conclusion The one-stage cannulated screw fixation in treatment of tibial avulsion fracture at the insertion of PCL under posterior direction version and in treatment of tibial avulsion fractures at the ACL under arthroscopy is easy and convenient to operate,which has the advantages of reliable fixation and satisfactory recent curative efficacy.

arthroscope；anterior cruciate ligament；posterior cruciate ligament；fractures；cannulated screw

胡聯(lián)英(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事關(guān)節(jié)周圍骨折及運動醫(yī)學(xué)方面研究。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.022

R683.4

A

1671-8348(2017)20-2802-04

2017-03-03

2017-05-07)