張遠強，童華杰，楊金華，劉申平,韓泳濤

(1.西南醫(yī)科大學，四川瀘州 646000;2.四川省自貢市第一人民醫(yī)院胸心外科 643000)

186例單孔胸腔鏡手術治療胸部疾病臨床分析

張遠強1,2，童華杰2，楊金華2，劉申平2,韓泳濤1△

(1.西南醫(yī)科大學，四川瀘州 646000;2.四川省自貢市第一人民醫(yī)院胸心外科 643000)

目的 總結單孔胸腔鏡手術的臨床經驗，探討其在治療胸部疾病中的可行性和安全性。方法 回顧性分析2014年8月至2016年3月186例行單孔胸腔鏡手術患者的臨床資料，行病變局部切除171例，肺葉切除15例。結果 局部切除患者平均手術時間46(10～75)min，平均出血量23(5～65)mL；術中中轉為雙孔者11例，中轉為三孔者6例；術后平均住院時間4.7(3～9)d。肺葉切除患者平均手術時間152(95～215)min，平均出血量96(60～195)mL；術中中轉為雙孔2例，中轉為三孔2例；術后平均住院時間6.7(5～9)d。所有患者無圍術期死亡和嚴重并發(fā)癥。結論 單孔胸腔鏡手術治療胸部疾病安全、可靠、美觀，并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、恢復快。

單孔胸腔鏡；肺葉切除術；自發(fā)性氣胸；肺腫瘤

目前，胸腔鏡手術已成為胸外科最主要的手術方式，因其創(chuàng)傷小，恢復快，在臨床上得到廣泛開展。隨著手術技巧及經驗的提高，2003年報道了只在胸壁上做一個切口的單孔胸腔鏡，完成簡單的胸部疾病診斷和治療[1]。2011年以后單孔胸腔鏡手術發(fā)展迅速，手術適用范圍逐漸擴大至肺葉切除、肺癌根治性切除等較復雜術式[2-4]。本科自2014年8月至2016年3月，采用單孔胸腔鏡手術治療胸部疾病186例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年8月至2016年3月本科行單孔胸腔鏡手術患者共186例，其中男134例，女52例，平均年齡38.6(15～75)歲。術前所有患者均行胸部CT檢查，確定病變部位，胸部病灶為肺部腫塊、結節(jié)、肺大泡、囊腫，胸腔積液，縱隔腫瘤等。病灶位于右側102例，左側84例。81例術前診斷明確，其余均經術后病理診斷確診。所有患者的臨床資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 全身麻醉雙腔氣管插管，健側臥位，前縱隔腫瘤采取健側前斜臥位，根據病變位置不同，選擇患側腋前線或腋中線第4～7肋，做一長2.5～4.0 cm手術切口，置入切口保護套，通過此切口放進胸腔鏡和各種器械，完成胸膜活檢、肺楔形切除、肺大泡切除、縱隔腫瘤切除等病灶局部切除術171例，肺葉切除術15例。引流管通過手術切口放置于胸頂。所有患者麻醉復蘇后均拔除氣管插管返回病房。

1.2.2 術后處理 術后常規(guī)預防性抗感染1～3 d?；颊咴缙谙麓不顒印Ｐg后疼痛癥狀重者選擇雙氯芬酸利多卡因75 mg肌內注射止痛治療。術后第1天復查胸片，胸片提示肺復張好，胸腔引流無漏氣且引流量小于每天100 mL時予拔胸引管。

2 結 果

2.1 基本情況 所有患者無圍術期死亡和嚴重并發(fā)癥，術中、術后未輸血及血制品。

2.2 局部切除 局部切除術患者平均手術時間46(10～75)min，平均出血量23(5～65)mL，術中中轉為雙孔者11例，中轉為三孔者6例，所有增加切口者均為胸膜腔閉鎖或粘連嚴重；術后拔胸引管平均時間2.3(2～4)d，平均住院時間4.7(3～9)d，平均住院費用19 214(10 165～31 465)元。

2.3 肺葉切除 單肺葉切除患者平均手術時間152(95～215)min，平均出血量96(60～195)mL，術中中轉為雙孔2例，中轉為三孔者2例，增加切口原因為胸腔粘連重或內鏡縫合器放置困難；術后拔胸引管平均時間3.4(2～5)d，平均住院時間6.7(5～9)d，平均住院費用41 620(34 715～54 670)元。

表1 患者臨床資料及手術方式

3 討 論

隨著胸腔鏡技術的不斷發(fā)展與器械的不斷更新，大多數的胸外科醫(yī)生已能熟練掌握傳統(tǒng)三孔胸腔鏡技術。近年來，在掌握傳統(tǒng)三孔胸腔鏡技術的基礎上，對不復雜的胸外科疾病的手術方式逐步由三孔減少為雙孔，再減少為單孔，在臨床實踐中取得了較好的進展。

3.1 單孔胸腔鏡的優(yōu)勢 單孔胸腔鏡由于只有一個手術切口，對患者心理和生理上的影響相對較小[5]。切口多位于腋前線或腋中線第4～6肋，此處肌肉層次較背部少且彈性好，易止血，切口造成肌肉與神經受損引起患者的疼痛不適也較腋后線輕，對感覺和運動影響也較小[6]。單孔胸腔鏡在操作上因鏡頭直接對準靶區(qū)，操作在垂直平面進行，操作支點位于胸內，所以視覺具有縱深性且更易判斷操作距離，無論術野還是操作都更接近傳統(tǒng)開胸手術[7]。本科在開展單孔胸腔鏡手術前，筆者并未事先積累了操作單孔(雙孔)胸腔鏡操作經驗，基本上是直接由經典三孔胸腔鏡過渡到單孔胸腔鏡。首先進行的是單孔胸腔鏡胸膜活檢術，然后行單孔胸腔鏡肺大泡切除術及肺楔形切除術，最后行單孔胸腔鏡肺葉切除術。由易到難，從單孔胸腔鏡胸膜活檢術到單孔胸腔鏡肺葉切除術，間隔時間不到1月。也證實了多位學者報道的具有多孔胸腔鏡操作經驗手術者，經較短學習周期即可掌握單孔胸腔鏡手術[8]。本研究中186例患者應用單孔胸腔鏡，其中165例均順利完成手術?；颊邔慰仔厍荤R手術切口滿意度較高，肺局部性手術者的手術時間短、出血量少、并發(fā)癥低；而肺葉切除患者的出血量相對增加，手術時間相對較長。分析其原因可能為肺局部性手術者減少了傳統(tǒng)胸腔鏡腋中線及腋后線手術切口，故減少了開關切口的時間及切口引起的出血量，從而減輕了疼痛，減少了術后并發(fā)癥。而肺葉切除者因方向及角度問題，以及術者行單孔胸腔鏡肺葉切除術經驗不足，常出現器械間相互干擾等情況，影響了手術進程。

3.2 鏡頭及器械的準備 有學者采用的是5 mm或10 mm 30°鏡[9-11]；有的則使用的是10 mm 120°鏡，認為120°鏡可提供更為全景的視野，有利于觀察器械頭端的位置，操作更加安全[12-13]。本組手術剛開始時曾試用5 mm 30°鏡，雖然單孔內操作空間變大，但手術視線變差，均采用10 mm 30°鏡。本研究認為無論選擇哪種鏡頭，均必須保證可以獲得不同角度的視野，實現全景監(jiān)視，賦予操作者更大的操作自由度。

曹慶東等[14]報道開展單孔胸腔鏡使用了特制的器械設備，如正向及反向肺葉鉗、可彎曲電鉤、關節(jié)頭內鏡切割縫合器、彎頭吸引器等。本組手術最初開展單孔胸腔鏡手術時所使用的器械全部為常規(guī)三孔胸腔鏡所使用的設備和器械，均可完成胸膜活檢術、肺大泡切除術、肺楔形切除術、肺下葉切除術等，當然操作中經常出現器械“打架”，偶爾出現內鏡切割縫合器切割角度不佳。后來改用關節(jié)頭可轉彎的內鏡切割縫合器，改善了上述操作中的問題，使楔形切除及肺大泡切除術更加輕松，完成右肺上葉、中葉及下葉的切除。故更好的器械，將會讓單孔胸腔鏡手術變得更加容易掌握。

3.3 切口的設計 目前觀點認為切口一般均位于側胸壁靠前位置(腋前線-腋中線)，第4～6肋，切口大小一般不超過5 cm。因為此處胸壁肌肉層次少，肋間隙較寬，距離肺門縱隔相對較遠，有更多空間利于器械對肺門、縱隔結構的處理。本組肺葉切除術均采用的腋中線5肋間手術切口，而肺楔形切除術、肺大泡切除術、胸膜活檢術等則采用的腋前線或腋中線4～7肋。本研究中部分病例因術前在腋中線7肋間已安置胸腔閉式引流，故手術切口沿用該引流管切口并擴大至3 cm左右，手術均順利完成，手術方式主要為肺大泡切除術、胸膜活檢術。故本研究認為腋中線7肋也可為部分術式的手術切口選擇。操作中切口要靠近肋骨上緣，且要垂直，不要形成皮下隧道，肋間肌切口稍長于皮膚切口，以爭取更多的操作角度。切口完成后立即置入切口保護套并用碘伏加以潤滑，將胸腔鏡鏡頭的支點置于肋上緣、切口后方，避免與操作器械擁擠和相互干擾。

3.4 單孔胸腔鏡的缺點及病例的選擇 單孔胸腔鏡只有1個操作孔，使各器械相互干擾較大，操作角度受限，在使用傳統(tǒng)器械時“箭頭效應”明顯，這些影響因素使單孔胸腔鏡應用于胸部復雜手術難度增大；另外胸膜粘連嚴重或術中出血均可能導致手術無法操作，且無內鏡操作基礎的初學者不易掌握，容易造成周圍器官及組織損傷，上述因素使得單孔胸腔鏡手術在臨床上未能廣泛開展，特別是地市級醫(yī)院。本研究中有因胸膜腔閉鎖或粘連嚴重，從而導致手術無法操作，術中需增加切口。

從本組186例患者單孔胸腔鏡臨床應用結果發(fā)現，肺局部切除是單孔胸腔鏡的最佳適應證，尤其是氣胸或孤立性肺結節(jié)或腫塊、胸膜活檢等，手術時間短，增加切口概率較低；而胸廓有改變或畸形者，胸膜有鈣化或胸膜腔閉鎖者，肺部腫物較大者不適合。本研究中單孔肺葉切除術有6例因內鏡切割縫合器放置困難，導致術中增加切口，筆者認為單孔肺葉切除術病例選擇范圍較之于傳統(tǒng)胸腔鏡要小，只有當手術操作熟練后才能應用；對于雙肺下葉周圍型肺癌及右肺上葉周圍型肺癌且肺裂發(fā)育好的患者可以考慮，但初學者單孔對2R、4R、左、右隆突下淋巴結的清掃均較困難且風險大。

總之，大部分肺局部切除術均可通過單孔胸腔鏡完成，不增加手術時間、并發(fā)癥及手術費用；并且可以降低術后疼痛和感覺運動異常的發(fā)病率。而對于肺葉切除術，初學者手術時間可能延長，增加手術創(chuàng)傷，要根據外科醫(yī)師的經驗和患者的情況酌情應用。因此，單孔胸腔鏡手術治療胸部常見疾病安全、可靠、美觀，并發(fā)癥少、創(chuàng)傷更小、恢復更快，值得在臨床上進一步推廣應用。

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Single incision thoracoscopic surgery for treating thoracic diseases in 186 cases

ZhangYuanqiang1,2,TongHuajie2,YangJinhua2,LiuShenping2,HanYongtao1△

(1.SouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China;2.DepartmentofCardiothoracicSurgery,ZigongMunicipalFirstPeople′sHospital,Zigong,Sichuan643000,China)

Objective To summarize the experience of single incision thoracoscopic surgery (SITS),and to explore its feasibility and safety for treating thoracic diseases.Methods The clinical data in 186 cases of SITS in our hospital from August 2014 to March 2016 were retrospectively analyzed.Local lesion resection was performed in 171 cases and pulmonary lobectomy in 15 cases.Results The average operation time in local lesion resection was 46(10-75)min and average blood loss amount was 23(5-65)mL;11 cases were converted to double holes during operation and 6 cases converted to three holes;the average postoperative hospitalization stay was 4.7(3-9)d.The average operation time in the cases of pulmonary lobectomy was 152(95-215)min and average blood loss amount was 96(60-195)mL;2 cases converted to double holes during operation and 2 cases converted to three holes during operation;the average postoperative hospitalization stay was 6.7(5-9)d.No perioperative death or severe complications were observed in all cases.Conclusion SITS for treating thoracic diseases is safe,reliable and beautiful with little complications,less trauma and faster recovery.

single port thoracoscopy;lobectomy;spontaneous pneumothorax;lung neoplasms

張遠強(1984-),主治醫(yī)師，在讀碩士，主要從事胸部外科微創(chuàng)治療研究。△

，E-mail:hanyongt@aliyun.com。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.021

R655

A

1671-8348(2017)20-2800-02

2017-01-15

2017-03-19)