朱 蕓，趙 剛，李思寧，賀小兵

(重慶市涪陵中心醫(yī)院骨科 408000)

氨甲環(huán)酸對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者行PFNA內(nèi)固定手術(shù)圍術(shù)期失血的有效性及安全性研究

朱 蕓，趙 剛，李思寧，賀小兵

(重慶市涪陵中心醫(yī)院骨科 408000)

目的 評(píng)估術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者行股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片(PFNA)手術(shù)圍術(shù)期失血的影響。方法 選擇股骨粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定的老年患者115例，分為治療組(58例)和對(duì)照組(57例)。治療組術(shù)前30 min靜脈滴注20 mg/kg氨甲環(huán)酸，對(duì)照組無(wú)特殊處理。記錄兩組術(shù)前，術(shù)后第1、3天血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞壓積(Hct)情況，通過(guò)Gross方程與Nadler方程計(jì)算圍術(shù)期總失血量，統(tǒng)計(jì)兩組患者輸血率、血栓性并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 治療組圍術(shù)期總失血量(872.21±312.53)mL，對(duì)照組(1 162.41±368.64)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療組輸血率3.45%，對(duì)照組17.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者均無(wú)深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生。治療組肌間靜脈血栓發(fā)生率5.1%，對(duì)照組7.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 老年股骨粗隆間骨折患者行PFNA內(nèi)固定術(shù)前靜脈滴注20 mg/kg氨甲環(huán)酸能有效減少?lài)g(shù)期失血，并且不增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

氨甲環(huán)酸；粗隆間骨折；股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片

髖部骨折是以老年人占多數(shù)，跌倒為主要致傷原因的骨質(zhì)疏松性骨折。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)股骨粗隆間骨折患者占老年髖部骨折患者總數(shù)的一半以上，其主要的有效治療手段仍為手術(shù)治療[1]。老年人由于骨質(zhì)疏松，骨強(qiáng)度及骨量均減少，股骨粗隆間骨折多為不穩(wěn)定骨折，外側(cè)壁常不完整，因此髓外固定系統(tǒng)在老年股骨粗隆間骨折患者中的使用受到一定的限制。股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片(proximal femoral nail antirotation,PFNA)作為髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨近端骨折有顯著的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，固定牢固，允許患者早期下地活動(dòng)[2]，而且其手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，操作時(shí)間短，出血少，手術(shù)對(duì)患者的影響相對(duì)較小，適合于老年股骨近端骨折患者[3]。然而在臨床工作中常發(fā)現(xiàn)老年患者術(shù)后恢復(fù)沒(méi)有預(yù)期順利，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)常出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，這不僅延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，而且增加了并發(fā)癥的發(fā)生率?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重貧血的原因不僅有傷后出血及術(shù)中失血的因素，而且和術(shù)后隱性失血有關(guān)[4]。隱性失血的概念由Sehat等[5]在研究全膝關(guān)節(jié)置換總失血量時(shí)引入，該研究認(rèn)為手術(shù)導(dǎo)致的隱性失血量可能占總失血量的一半以上。因此，如何減少粗隆間骨折患者行PFNA固定手術(shù)圍術(shù)期隱性失血成為骨科醫(yī)師急需解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

目前減少出血及降低輸血率的主要措施包括術(shù)前及術(shù)后補(bǔ)充鐵劑及應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素(EPO)[6]、術(shù)中控制性降壓[7]、自體血回輸[8]、抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸的使用等[9]。氨甲環(huán)酸在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total keen arthroplasty，TKA)中能夠有效減少手術(shù)出血，并顯著減少術(shù)后輸血率，而且不增加術(shù)后深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism，PE)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。但是與需行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者比較，老年股骨粗隆間骨折患者年齡普遍偏大且合并疾病更多，傷后臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，因此在這部分人群中氨甲環(huán)酸的應(yīng)用還需進(jìn)一步研究。本研究評(píng)估術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者行PFNA手術(shù)圍術(shù)期失血的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于65歲；(2)低能量損傷，術(shù)前X射線(xiàn)診斷為股骨粗隆間骨折；(3)術(shù)前血小板、凝血功能正常，血紅蛋白(Hb)≥80 g/L;(4)圍術(shù)期無(wú)明顯肝腎功能異常；(5)骨折均能通過(guò)閉合復(fù)位。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前凝血功能異常；(2)使用抗凝藥物；(3)既往有血栓病史或術(shù)前靜脈彩超檢查有血栓。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，2014年6月至2016年4月共納入115例患者；其中2014年6月至2015年5月收治患者57例(對(duì)照組)，2015年6月至2016年4月收治患者58例(治療組)。傷后距手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均3.2 d。兩組患者年齡、性別、ASA分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者的臨床資料

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法及圍術(shù)期處理 治療組于術(shù)前30 min靜脈滴注20 mg/kg氨甲環(huán)酸，對(duì)照組不做特殊處理?；颊呔x擇腰-硬聯(lián)合麻醉，平臥于骨折手術(shù)牽引床上，雙足固定，對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲90°外展，患肢先外旋縱向牽引再內(nèi)旋，透視下復(fù)位骨折斷端。常規(guī)消毒鋪巾，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方延股骨長(zhǎng)軸做手術(shù)切口約3 cm，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍靠前方向骨髓腔打入導(dǎo)針，工作套筒保護(hù)下擴(kuò)髓轉(zhuǎn)于股骨近端擴(kuò)髓。沿導(dǎo)針插入PFNA主釘，透視下調(diào)整主釘深度，瞄準(zhǔn)器輔助下打入導(dǎo)針，透視調(diào)整導(dǎo)針位置，并測(cè)量螺旋刀片長(zhǎng)度，股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔后打入螺旋刀片。遠(yuǎn)端鎖定后，近端擰入尾帽。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素1～2 d，術(shù)后第1天即開(kāi)始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，同時(shí)配合使用下肢靜脈泵，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后按《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[13]進(jìn)行抗凝治療，根據(jù)患者體質(zhì)量給予低分子肝素：術(shù)后6 h給予半劑，以后每24小時(shí)給全劑1次至出院。術(shù)后第2天患者能控制肢體活動(dòng)后即鼓勵(lì)患者扶拐下地活動(dòng)。

1.2.2 觀(guān)察指標(biāo) 記錄患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)，術(shù)前及術(shù)后第1、3天血紅蛋白(hemoglobin，Hb)及紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)。通過(guò)Gross方程[14]與Nadler方程[15]計(jì)算圍術(shù)期總失血量，統(tǒng)計(jì)兩組患者輸血率(輸血標(biāo)準(zhǔn)Hb<70 g/L)，術(shù)后雙下肢靜脈彩超檢查有無(wú)深靜脈血栓形成。

2 結(jié) 果

治療組患者圍術(shù)期平均總失血量(872.21±312.53)mL，明顯低于對(duì)照組(1 162.41±368.64)mL(P<0.01)。治療組2例(3.45%)輸血，對(duì)照組10例(17.5%)輸血(P<0.01)。治療組3例(5.1%)，對(duì)照組4例(7.0%)出現(xiàn)肌間靜脈血栓，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.112)。兩組患者均無(wú)DVT及PE發(fā)生。術(shù)后第1天治療組Hb中位水平95 g/L，第3天86 g/L，明顯高于對(duì)照組的84、72 g/L(P<0.01)。治療組術(shù)后第1天Hct中位水平0.31，術(shù)后第3天0.29，與對(duì)照組(0.28、0.25)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期Hb及Hct變化

3 討 論

隨著人均壽命延長(zhǎng)，老年股骨粗隆間骨折患者逐漸增加，而老年患者常合并心肺、腦血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致其手術(shù)耐受性差，容易因?yàn)槭а霈F(xiàn)貧血和低血容量，影響患者康復(fù)。PFNA作為一種髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其手術(shù)操作簡(jiǎn)單、快捷，手術(shù)切口小，對(duì)機(jī)體生理功能擾動(dòng)較小，術(shù)后力學(xué)穩(wěn)定性好，適用于合并骨質(zhì)疏松的老年股骨粗隆間骨折[16]。雖然該手術(shù)術(shù)中出血較少，但是有研究發(fā)現(xiàn)與髓外固定方式相比較，接受PFNA手術(shù)治療患者圍術(shù)期隱性失血較多，最高可達(dá)總失血量的87.55%[17]。貧血將造成組織缺氧，導(dǎo)致手術(shù)切口及骨折的愈合延遲，患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥增多。因此，減少?lài)g(shù)期隱性失血是減少術(shù)后貧血的關(guān)鍵。

圍術(shù)期隱性失血的原因可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：(1)手術(shù)創(chuàng)傷包括術(shù)中骨折復(fù)位、軟組織分離、擴(kuò)髓等導(dǎo)致的組織損傷，在手術(shù)切口關(guān)閉后持續(xù)滲血。(2)髖部軟組織豐富，血液滲入組織間隙，成為不參與有效循環(huán)的第3間隙液體[18]。(3)紅細(xì)胞損傷性溶血，這可能與擴(kuò)髓操作有關(guān)[19]。因此減少手術(shù)和創(chuàng)傷導(dǎo)致的體內(nèi)纖溶系統(tǒng)激活進(jìn)而發(fā)展為纖溶亢進(jìn)是減少術(shù)后隱性失血的關(guān)鍵[20]。抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸是一種人工合成的抗纖溶藥物，其主要作用機(jī)制是結(jié)合纖溶酶和纖溶酶原上的賴(lài)氨酸結(jié)合位點(diǎn)，競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而抑制纖維蛋白降解，降低纖溶活性，達(dá)到止血及減少出血的目的。然而纖維蛋白降解減少可能導(dǎo)致DVT及PE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此氨甲環(huán)酸的臨床應(yīng)用需要進(jìn)行安全性評(píng)估[21]。雖然理論上氨甲環(huán)酸能通過(guò)抑制纖溶激活減少各種創(chuàng)傷及手術(shù)導(dǎo)致的失血，而且有文獻(xiàn)報(bào)道氨甲環(huán)酸在THA及TKA中能明顯減少出血并且不增加DVT及PE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[22-24]。但是因股骨粗隆間骨折而行PFNA手術(shù)的患者平均年齡比需行髖、膝關(guān)節(jié)置換的患者年齡大，而且合并多個(gè)系統(tǒng)疾病，傷后臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)這部分患者圍術(shù)期使用氨甲環(huán)酸的有效性及安全性需要進(jìn)一步研究。

在本研究中選擇總失血量、輸血率及術(shù)后DVT、PE的發(fā)生為觀(guān)察指標(biāo)，由于術(shù)后第3天失血達(dá)峰值，因此還記錄術(shù)后第1、3天Hb及Hct值。與對(duì)照組比較，術(shù)前30 min靜脈滴注20 mg/kg氨甲環(huán)酸能夠有效減少?lài)g(shù)期失血，同時(shí)還明顯減少輸血率，術(shù)后Hb及Hct也較高，與既往氨甲環(huán)酸在關(guān)節(jié)置換中的報(bào)道一致。

對(duì)于術(shù)前需臥床制動(dòng)，同時(shí)常合并多系統(tǒng)疾病的老年股骨粗隆間骨折患者來(lái)講，理論上其發(fā)生DVT及PE的風(fēng)險(xiǎn)較一般患者高。因此對(duì)這些患者在術(shù)后均根據(jù)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[13]進(jìn)行抗凝治療，措施包括功能鍛煉、靜脈泵的使用及藥物預(yù)防。藥物根據(jù)指南推薦選擇低分子肝素。然而氨甲環(huán)酸的抗纖溶作用與低分子肝素抗凝作用之間存在矛盾，需要尋找止血與抗凝的平衡點(diǎn)。雖然指南推薦抗凝藥物使用時(shí)間在術(shù)后12 h，但是由于氨甲環(huán)酸的使用，抗凝藥物應(yīng)當(dāng)提前。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者均無(wú)DVT及PE發(fā)生，治療組有3例、對(duì)照組有4例發(fā)生肌間靜脈血栓，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此,認(rèn)為在老年股骨粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定的患者術(shù)前30 min靜脈使用20 mg/kg氨甲環(huán)酸是安全的。

綜上所述，20 mg/kg氨甲環(huán)酸術(shù)前靜脈用藥能夠有效減少老年股骨粗隆間骨折患者行PFNA手術(shù)圍術(shù)期總失血量及輸血率，而且不增加術(shù)后DVT及PE的發(fā)生率，有利于患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間。本研究的不足之處在于患者傷后纖溶系統(tǒng)已經(jīng)激活，未能在傷后即開(kāi)始使用氨甲環(huán)酸止血，本研究樣本量偏小，尚需多中心大樣本的進(jìn)一步研究。

[1]尹英民，林偉龍，沈海敏，等．髖部骨折1 266例流行病學(xué)調(diào)查分析[J]．老年醫(yī)學(xué)與保健，2013，19(3)：161-164．

[2]Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation (PFNA):a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury,2009,40(4):428-432.

[3]Guo Q,Shen Y,Zong Z,et al.Percutaneous compression plate versus proximal femoral nail anti-rotation in treating elderly patients with intertrochanteric fractures:a prospective randomized study[J].J Orthop Sci,2013,18(6):977-986.

[4]Smith GH,Tsang J,Molyneux SG,et al.The hidden blood loss after hip fracture[J].Injury,2011,42(2):133-135.

[5]Sehat KR,Evans R,Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty-Correct blood loss management should take hidden loss into account[J].Knee,2000,7(3):151-155.

[6]García-erce J,Cuenca J,Martinez F,et al.Perioperative intravenous Iron preserves Iron stores and may hasten the recovery from post-operative anaemia after knee replacement surgery[J].Tran Med,2006,16(5):335-341.

[7]Fromme GA,Mackenzie RA,Gould JA,et al.Controlled hypotension for orthognathic surgery[J].Anesthesia Analgesia,1986,65(6):683-686.

[8]Henry DA,Carless PA,Moxey AJ,et al.Pre-operative autologous donation for minimising perioperative allogeneic blood transfusion[J].Cochrane Database Syst Rev,2002(2):CD003602.

[9]Neilipovitz DT,Murto K,Hall L,et al.A randomized trial of tranexamic acid to reduce blood transfusion for scoliosis surgery[J].Anesth Analg,2001,93(1):82-87.

[10]Konig G,Hamlin BR,Waters JH.Topical tranexamic acid reduces blood loss and transfusion rates in total hip and total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty,2013,28(9):1473-1476.

[11]Wind TC,Barfield WR,Moskal JT.The effect of tranexamic acid on transfusion rate in primary total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty,2014,29(2):387-389.

[12]Yue C,Kang P,Yang P,et al.Topical application of tranexamic acid in primary total hip arthroplasty:a randomized double-blind controlled trial[J].J Arthroplasty,2014,29(12):2452-2456.

[13]邱貴興．中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J/CD]．中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2009，3(3)：380-383．

[14]Gross JB.Estimating allowable blood loss:corrected for dilution[J].Anesthesiology,1983,58(3):277-280.

[15]Nadler SB,Hidalgo JU,Bloch T.Prediction of blood volume in normal human adults[J].Surgery,1962,51(2):224-232.

[16]Zhou F,Zhang ZS,Yang H,et al.Less invasive stabilization system (LISS) versus proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) in treating proximal femoral fractures:a prospective randomized study[J].J Orthop Trauma,2012,26(3):155-162.

[17]侯國(guó)進(jìn)，周方，張志山，等．不同內(nèi)固定方式治療老年股骨粗隆間骨折圍術(shù)期的失血特點(diǎn)分析[J]．北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，45(5)：738-741．

[18]Foss NB,Kehlet H.Hidden blood loss after surgery for hip fracture[J].J Bone Joint Surg Br,2006,88(8):1053-1059.

[19]Bao N,Zhou L,Cong Y,et al.Free fatty acids are responsible for the hidden blood loss in total hip and knee arthroplasty[J].Med Hypotheses,2013,81(1):104-107.

[20]Jackson CM,Nemerson Y.Blood coagulation[J].Annu Rev Biochem,1980,49(1):765-811.

[21]Dowd NP,Karski JM,Cheng DC,et al.Pharmacokinetics of tranexamic acid during cardiopulmonary bypass[J].Anesthesiology,2002,97(2):390-399.

[22]Martin JG,Cassatt KB,Kincaid-Cinnamon KA,et al.Topical administration of tranexamic acid in primary total hip and total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty,2014,29(5):889-894.

[23]Oremus K,Sostaric S,Trkulja V,et al.Influence of tranexamic acid on postoperative autologous blood retransfusion in primary total hip and knee arthroplasty:a randomized controlled trial[J].Transfusion,2014,54(1):31-41.

[24]Gillette BP,Desimone LJ,Trousdale RT,et al.Low risk of thromboembolic complications with tranexamic acid after primary total hip and knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,2013,471(1):150-154.

Efficacy and safety of tranexamic acid for treating perioperative bleeding during PFNA internal fixation in elderly femoral intertrochanteric fracture

ZhuYun,ZhaoGang,LiSining,HeXiaobing

(DepartmentofOrthopedics,FulingDistrictCentralHospital,Chongqing408000,China)

Objective To evaluate the effect of preoperative intravenous drip of tranexamic acid(TXA) on perioperative bleeding in proximal femoral nail anti-rotation(PFNA) operation of elderly intertrochanteric fracture.Methods A total of 115 elderly patient with intertrochanteric fracture undergoing PFNA internal fixation were selected and divided into the treatment group(58 cases) and control group (57 cases).The treatment group was intravenously dripped with 20mg/kg TXA before operation,while the control group had no special treatment.Hemoglobin (Hb) and hematocrit(Hct) were recorded before operation and on postoperative 1,3 d.The total amounts of perioperative blood loss were calculated by using the Gross equation and Nadler equation.The blood transfusion rate and thromboembolic complications occurrence situation in the two groups were performed the statistics.Results The total amounts of perioperative blood loss were (872.21±312.53) mL in the treatment group and (1 162.41±368.64) mL in the control group,the difference was statistically significant(P<0.01).The blood transfusion rate was 3.45% in the treatment group and 17.5% in the control group,the difference was statistically significant (P<0.01).No deep vein thrombosis and pulmonary embolism occurred in both groups.The occurrence rate of venous thrombus was 5.1% in the treatment group and 7.0% in the control group without statistical difference(P>0.05).Conclusion Preoperatively intravenous drip of 20mg/kg TXA in PFNA internal fixation of elderly intertrochanteric fracture can effectively decrease perioperative blood loss without increasing the risk of thrombus formation.

tranexamic acid;intertrochanteric fracture;proximal femoral nail anti-rotation

朱蕓(1979-)，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科方面研究。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.020

R683.42

A

1671-8348(2017)20-2797-03

2017-02-14

2017-04-22)