黃海輝,張小敏,趙 亮

(廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 517000)

普蘆卡必利和莫沙必利分別聯(lián)用小劑量聚乙二醇治療老年難治性功能性便秘的短期療效比較

黃海輝,張小敏,趙 亮

(廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 517000)

目的 比較普蘆卡必利、莫沙必利分別聯(lián)用小劑量聚乙二醇治療老年難治性功能性便秘的短期療效。方法 對(duì)2014年5月至2016年2月在該院門診診治的老年難治性功能性便秘患者90例進(jìn)行回顧性分析。入選病例分為兩組，每組45例。普蘆卡必利組：琥珀酸普蘆卡必利片，2 mg，每日1次；莫沙必利組：枸櫞酸莫沙必利膠囊，5 mg，每日3次。兩組均聯(lián)用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(PEG)13.125 g，每日2次，療程4周。觀察兩組患者首次排便和排便困難緩解時(shí)間、每周完全自發(fā)排便(SCBM)平均次數(shù)、排便困難、大便性狀、不良反應(yīng)及生命質(zhì)量的變化。結(jié)果 兩組慢傳輸型、排便障礙型的治療有效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，混合型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與莫沙必利組比較，普盧卡必利組首次排便時(shí)間和排便困難緩解時(shí)間均較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后4周，兩組患者SCBM>3次，普盧卡必利組次數(shù)更多；普蘆卡必利組排便困難改善更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。大便性狀改善組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后4周，兩組患者便秘患者生存質(zhì)量自評(píng)量表(PAC-QOL)評(píng)分的總均分均有下降，普蘆卡必利組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 普蘆卡必利+PEG治療老年難治性功能性便秘起效更快，且在總體療效及生命質(zhì)量改善方面有優(yōu)勢(shì)，尤適用于慢傳輸型和排便障礙型。

難治性功能性便秘；老年；聚乙二醇；琥珀酸普蘆卡必利；枸櫞酸莫沙必利

我國60歲以上人群慢性便秘的患病率高達(dá)22%，其中約50%為功能性便秘[1-3]。老年難治性功能性便秘患者的癥狀持續(xù)而嚴(yán)重，常規(guī)治療效果不佳且常濫用和依賴瀉藥，對(duì)其身心健康及生命質(zhì)量影響較大[4]。

不管哪型便秘，均可因腸內(nèi)容物在結(jié)腸停留時(shí)間過長，水分吸收過度而導(dǎo)致大便變硬，甚至出現(xiàn)大便嵌塞。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(PEG)可軟化糞便，使糞便排出順暢，作為治療功能性便秘的基礎(chǔ)用藥，小劑量PEG安全有效[5-6]。但其缺點(diǎn)是起效較慢且不能直接刺激結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，因此對(duì)慢傳輸型便秘效果欠佳。老年難治性功能性便秘患者因其自身特點(diǎn)(常有腸道慢傳輸)等原因?qū)е聠斡肞EG效果欠佳，因此在PEG基礎(chǔ)上加用促腸動(dòng)力藥應(yīng)是一個(gè)有意義的探索。為了探尋治療老年難治性功能性便秘有效方法，本次研究比較了普蘆卡必利、莫沙必利兩種藥物分別聯(lián)用小劑量PEG的療效及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2014年5月至2016年2月在本院門診診治的老年難治性功能性便秘患者90例進(jìn)行回顧性分析。入選病例分為普蘆卡必利組及莫沙必利組，每組45例。其中男33例，女57例，年齡60～81歲，平均(71.2±1.6)歲。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：源醫(yī)201400113)，所有納入者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合羅馬Ⅲ中功能性便秘標(biāo)準(zhǔn)[7]，且符合以下條件：便秘癥狀持續(xù)，病程超過1年，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量；對(duì)常見治療反應(yīng)不佳，和(或)對(duì)瀉藥依賴和濫用；患者用過灌腸及各種瀉劑，但未系統(tǒng)治療；根據(jù)患者癥狀及相關(guān)檢查(結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛管直腸測壓、排糞造影、肛門指檢等)結(jié)果明確亞型診斷；愿意配合填寫《排便情況及不良反應(yīng)記錄表》及按時(shí)復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：有相關(guān)藥物過敏者；藥源性便秘者；終末期患者；有腸道或盆腔手術(shù)史者；心、肺、肝、腎等重要臟器功能異常者；糖尿病、甲狀腺功能低下等影響胃腸運(yùn)動(dòng)的代謝性疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

表1 兩組患者一般情況的比較(n=45)

1.2 方法

1.2.1 指導(dǎo)患者調(diào)整生活方式 每日飲水不少于2.0 L,多吃粗纖維食物,適度增加運(yùn)動(dòng),養(yǎng)成良好排便習(xí)慣,如有糞便嵌塞先予清除。

1.2.2 藥物及用法 治療前兩周開始停用瀉劑及灌腸等原有治療。琥珀酸普蘆卡必利片，每片2 mg，商品名：力洛，意大利Janssen S.P.A公司；用法：2 mg，每日1次，上午服用PEG溶液前2 h口服。枸櫞酸莫沙必利膠囊，每粒5 mg，商品名：美唯寧，上海信誼藥廠有限公司；用法：5 mg，每日3次，餐前服用。PEG，每袋13.125 g，商品名：舒泰清，主要成分為聚乙二醇4000，舒泰神(北京)藥業(yè)有限公司；用法：1袋溶于125 mL溫水中成溶液，每日2次，每次服用125 mL溶液，早晚餐后服用。療程4周。

1.2.3 觀察指標(biāo) 便秘評(píng)分：根據(jù)便秘和相關(guān)癥狀嚴(yán)重程度及對(duì)患者生命質(zhì)量的影響分為無(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)。排便次數(shù):SCBM≥3次為有效。大便性狀:根據(jù)Bristol大便性狀圖譜分型[8]，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分別為3分、2分、1分，Ⅳ～Ⅶ型為0分。排便困難:無排便困難(0分)；排便費(fèi)力，需用力才能排出(1分)；需非常用力才可勉強(qiáng)排出(2分)；有排便不盡感，或排便時(shí)肛門阻塞感或肛門直腸梗阻(3分)；排便需手法協(xié)助(4分)[9]。治療后評(píng)分減少1分以上為有效。分別于治療前、治療后4周記錄每例患者的各項(xiàng)評(píng)分。

療效評(píng)定:由患者在專用表上記錄治療期間各項(xiàng)觀察指標(biāo)的變化及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，療程結(jié)束由固定醫(yī)師回收并核對(duì)數(shù)據(jù)。參考文獻(xiàn)[9]，治愈:SCBM≥3次、Bristol大便性狀Ⅳ型或Ⅴ型、無腹痛及排便困難；有效:SCBM≥3次、大便性狀、腹痛及排便困難較前改善；無效:治療后大便次數(shù)、性狀、腹痛及排便困難無改善。失訪、脫落者視作無效?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

生命質(zhì)量評(píng)價(jià)：由1名指定醫(yī)師于治療前及治療后4周采用便秘患者生存質(zhì)量自評(píng)量表[10](patient assessment of constipation quality of lifequestionnaire,PAC-QOL)進(jìn)行評(píng)分，得分越低，表示生命質(zhì)量越高。評(píng)分前對(duì)患者進(jìn)行一致性培訓(xùn)以提高準(zhǔn)確度。

1.2.4 安全性評(píng)估 除外其他疾病引起，治療中新出現(xiàn)的癥狀或原有癥狀加重視為不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 便秘分型及各型治療有效率 因收集病例過少，未涉及正常傳輸型便秘。由于患者多為醫(yī)院附近居住，隨訪觀察較便利且療程不長，未出現(xiàn)脫落失訪病例。莫沙必利組治愈、有效和無效分別為15、10、20例，普蘆卡必利組分別為25、12、8例。見表2。

表2 患者便秘分型及治療有效率的比較[%(n/n)，n=45]

2.2 兩組患者首次排便及排便困難改善時(shí)間 兩組患者首次排便及排便困難改善時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組首次排便及主要癥狀改善時(shí)間比較

2.3 兩組每周SCBM平均次數(shù)和排便困難程度比較 莫沙必利組、普盧卡必利組治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后4周，兩組患者SCBM>3次/周，普蘆卡必利組次數(shù)更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后4周，普蘆卡必利組排便困難程度減輕更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后每周SCBM平均次數(shù)及排便困難程度評(píng)分變化

表5 兩組患者治療前后PAC-QOL評(píng)分比較分)

2.4 大便性狀改變 治療后4周，莫沙必利組患者大便性狀改變同普盧卡必利組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組PAC-QOL評(píng)分比較 治療后4周，兩組的總均分均有下降，普蘆卡必利組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.6 不良反應(yīng) 莫沙必利組出現(xiàn)2例腹脹，2例惡心，2例心悸和1例腹痛，而普蘆卡必利組出現(xiàn)4例腹痛和2例頭痛，1例腹脹和1例惡心，癥狀均輕微，未影響治療。不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

莫沙必利和普蘆卡必利是常用的5-羥色胺(5-hydroxytyptamine 4,5-HT4)受體激動(dòng)劑，可通過誘導(dǎo)結(jié)腸高幅推進(jìn)性收縮(high amplitude propagated contraction,HAPC)來發(fā)揮腸道促動(dòng)力作用。研究發(fā)現(xiàn)，莫沙必利可縮短結(jié)腸傳輸時(shí)間[11]，增加功能性便秘患者的排便次數(shù)，改善大便性狀[12]，因此考慮可用于治療功能性便秘。多項(xiàng)研究表明，普蘆卡必利治療慢性便秘安全有效[13-16]，其證據(jù)等級(jí)和推薦水平為Ⅰ級(jí)和A級(jí)[17]。王玉芬等[18]認(rèn)為，單用治療老年慢性便秘時(shí)，普蘆卡必利療效高于莫沙必利。

慢傳輸型患者的主要病理基礎(chǔ)是HAPC明顯減少[19]。莫沙必利或普蘆卡必利可刺激腸道增加HAPC，因此能夠增加患者排便次數(shù)及改善便秘相關(guān)癥狀。本研究表明，聯(lián)用小劑量PEG后，兩組治療對(duì)慢傳輸型均有效，但普蘆卡必利組療效更好。由此提示，普蘆卡必利對(duì)結(jié)腸的促動(dòng)力作用較莫沙必利更為顯著。排便障礙型功能性便秘患者的主要病因是盆底肌肉松弛和不協(xié)調(diào)，直腸推進(jìn)力不足，感覺功能下降[20]。普蘆卡必利并不能改變患者的盆底生理學(xué)指標(biāo)[21]，其作用在于增加直腸推動(dòng)力。本研究發(fā)現(xiàn)，莫沙必利組療效較低，估計(jì)同其直腸推動(dòng)力較弱有關(guān)。同莫沙必利組比較，普蘆卡必利組起效較快，表現(xiàn)在其首次排便和排便困難改善時(shí)間較短，因此有利于增強(qiáng)患者信心，并取得其配合。對(duì)混合型而言，普蘆卡必利組療效稍好，但組間比較差異不大?；旌闲童熜黠@較其他兩型低，估計(jì)與該型患者的發(fā)病機(jī)制更復(fù)雜有關(guān)：如結(jié)腸傳輸延緩和結(jié)腸冗長、肛門直腸不協(xié)調(diào)性排便或直腸前突等同時(shí)存在并且相互影響。治療后，兩組患者大便性狀有效改善無明顯差異，估計(jì)大便性狀主要同滲透性瀉劑有關(guān)，合用促動(dòng)力藥對(duì)其影響差異不大。PAC-QOL評(píng)分是患者對(duì)便秘嚴(yán)重程度的“自評(píng)”，可一定程度反映患者的生命質(zhì)量。由于病例數(shù)少，且PAC-QOL各維度評(píng)分的主觀差異性較大，故僅就總均分變化作比較。本次研究表明，兩組患者在治療后便秘相關(guān)癥狀均有改善，PAC-QOL分值均有下降，其中普盧卡必利組PAC-QOL分值降低更為明顯。這也提示，F(xiàn)C患者便秘的改善與生命質(zhì)量的提升呈正相關(guān)，普蘆卡必利組在提高患者生命質(zhì)量方面優(yōu)于莫沙必利組。

不良反應(yīng)方面，口服PEG常有腹脹、惡心，但本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)用莫沙必利或普蘆卡必利后，腹脹惡心發(fā)生較少，估計(jì)同兩藥加速胃腸排空，減輕了胃腸道負(fù)擔(dān)有關(guān)。普盧卡必利組較多出現(xiàn)腹痛，估計(jì)為胃腸蠕動(dòng)加速引起的痙攣性疼痛，而莫沙必利組腹脹惡心發(fā)生率較高，這或從兩個(gè)不同的角度提示莫沙必利的促胃腸動(dòng)力作用弱于普蘆卡必利。莫沙必利組有2例心悸，而普蘆卡必利組未出現(xiàn)QT間期延長和其他心血管事件，提示該藥用于老年患者安全性更高，同歐洲兩項(xiàng)針對(duì)65歲以上老年人的研究結(jié)果一致[22-23]，可能是因?yàn)槠仗J卡必利對(duì)5-HT4的親和力高出其他受體150倍而與hERG鉀離子通道無相互作用。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，同莫沙必利+PEG比較，普蘆卡必利+PEG治療老年難治性功能性便秘起效更快，且在總體療效及生命質(zhì)量改善方面有優(yōu)勢(shì)，尤適用于慢傳輸型和排便障礙型，但兩組治療對(duì)混合型療效欠佳。由于標(biāo)本量少，本研究解釋力有限，其結(jié)論還需今后的大標(biāo)本試驗(yàn)進(jìn)一步確認(rèn)。

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Comparison of short-term curative effects of prucalopride and mosapride respectively combined with low dose polyethylene glycol in treating elderly refractory functional constipation

HuangHaihui,ZhangXiaomin,ZhaoLiang

(DepartmentofGastroenterology,YuanchengDistrictPeople′sHospital,Heyuan,Guangdong517000,China)

Objective To compare the short-term curative effects of prucalopride and mosapride respectively combined with low dose polyethylene glycol in treating elderly refractory functional constipation.Methods Ninety patients with elderly refractory functional constipation in the outpatient department of our hospital from May 2014 to February 2016 were retrospectively analyzed and divided into two groups randomly,45 cases in each group.the prucalopride group：Prucalopride Succinate Tablets,2mg,4 times daily;the mosapride group：Mosapride Citrate Capsules,5mg,3 times daily.Polyethylene Glycol Electrolytes Powder(PEG) was also used in the two groups,13.125g,twice daily.The course of treatment was 4 weeks.The first defecating time and defecation difficulty relief time,average weekly spontaneous complete bowel movements (SCBM),defecating difficulty,stool character,adverse reactions and change of life quality were observed in the two groups.Results The treatment effective rate of slow transit constipation(STC) and defecatory disorder had the statistical difference between the two groups (P<0.05).The comparison of the effective rates in mixed type showed no statistical difference between the two groups(P>0.05).Compared with the mosapride group,the first defecating time and defecation difficulty relief time in the prucalopride group were shorter with statistical difference (P<0.05).After 4-week treatment,SCBM times per week in the two groups were more than 3 times;the times of the prucalopride group were even more.In the prucalopride group,the defecation difficulty improvement was more obvious,the difference between the two groups had statistical significance (P<0.05).As for the comparison of the stool character improvement,the difference had no statistical significance(P>0.05).The total effective rate had statistical difference between the two groups(P<0.05).The incidence rate of adverse reactions had no statistical difference between the two groups(17.78%vs.15.56%,P<0.05).The total average score of PAC-QOL after treatment in the two groups were both decreased,moreover the decrease in the prucalopride group was more obvious;the difference between the two groups had statistical significance(P<0.05).Conclusion Prucalopride +PEG take effect faster in the treatment of elderly refractory functional constipation and has the advantages in the aspects of overall curative effect and life quality improvement,which is specially suitable for STC and defecatory disorder type.

refractory functional constipation;elderly;polyethylene glycol;prucalopride succinate;mosapride citrate

黃海輝(1977-)，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸疾病方面的研究。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.019

R57

A

1671-8348(2017)20-2793-04

2017-02-12

2017-04-20)