朱 娟，黃元華，盧偉英，張 毅，黃 煒，毛記龍，馬燕琳，2，羊在家

(1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖中心，?？?570102；2.南方醫(yī)科大學(xué)，廣州 510515；3.海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，海口 571199)

處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)對(duì)夫精宮腔內(nèi)人工授精結(jié)局的影響*

朱 娟1,2，黃元華1，盧偉英1，張 毅1，黃 煒1，毛記龍1，馬燕琳1，2，羊在家3△

(1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖中心，?？?570102；2.南方醫(yī)科大學(xué)，廣州 510515；3.海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，?？?571199)

目的 研究處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)(TPMSC)對(duì)促排卵周期夫精宮腔內(nèi)人工授精(IUI)的臨床結(jié)局的影響。方法 回顧性分析行促排卵周期IUI治療的4 179例患者的臨床資料，分析臨床妊娠率與處理后TPMSC的關(guān)系。結(jié)果 所有患者的臨床資料中TPMSC偶見(jiàn)活精至100×106。TPMSC<0.15×106有15例，有1例妊娠(IUI日精液處理后偶見(jiàn)活精)；TPMSC>60×106有10例，均未妊娠。對(duì)TPMSC (0.15～60.00)×106的共4 154例病例進(jìn)行分析。各組女性年齡、不孕年限、卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。臨床妊娠率為13.5%(576/4 154)，最高的組為(5.00～<10.00)×106(16.0%)，各組的臨床妊娠率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.133)。結(jié)論 處理后TPMSC在(0.15～60.00)×106行IUI均可達(dá)到較好的妊娠率。

宮腔內(nèi)人工授精；妊娠率；前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)

人工授精是指將精子通過(guò)非性交方式注入女性生殖道內(nèi)，使不育夫婦受孕的一種技術(shù)。在不孕癥的治療方法中，是一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)而非手術(shù)性的治療方式。夫精人工授精(artificial Insemination by husband,AIH)是一種接近自然受孕過(guò)程的輔助生殖技術(shù)，是病因?yàn)槟行跃寒惓?、性功能障礙及女性宮頸因素等不孕癥的首先治療方式，臨床中又以宮腔內(nèi)人工授精(intrauterine insemination，IUI)為首選。但多年來(lái)AIH妊娠率一直較低，報(bào)道為8%～22%[1-2]。影響IUI妊娠率的影響因素眾多[3-5]，不僅包括女性年齡、不孕因素、促排卵方案等，還與洗滌后精液質(zhì)量密切相關(guān)，尤其是精液處理后的前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù) (total progressively motile sperm count，TPMSC)。人類(lèi)輔助生殖技術(shù)規(guī)范(2003)規(guī)定人工授精周期注入宮腔的TPMSC應(yīng)大于 10.0×106，但是臨床IUI 周期中出現(xiàn)處理后活動(dòng)精子總數(shù)較少的情況并不少見(jiàn)，尤其是對(duì)于少、弱精的患者。根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)[6-7]獲得妊娠處理后活動(dòng)精子數(shù)至少大于或等于1.0×106。另外一些文獻(xiàn)報(bào)道獲得妊娠的TPMSC的閾值從 0．3×106～20.0×106[8-9]。本研究旨對(duì)本中心IUI資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析 TPMSC 與妊娠率的關(guān)系，為今后臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2014年12月因不孕癥在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖中心進(jìn)行IUI治療患者4 179例的臨床資料。所有患者均符合衛(wèi)生部《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的AIH適應(yīng)證，并排除禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。入組條件:不孕年限大于或等于1年；通過(guò)子宮輸卵管造影或腹腔鏡檢查證實(shí)至少一側(cè)輸卵管通暢；男方精液納入標(biāo)準(zhǔn)，IUI前至少1次精液檢查精子畸形率小于或等于96%；均采用促排卵方案治療；授精時(shí)機(jī)，注射絨毛膜促性腺激素(HCG)或曲普瑞林后39～43 h。

表1 各組妊娠相關(guān)因素的比較

1.2 方法

1.2．1 促排卵治療 女方在月經(jīng)周期第3～5天行陰道超聲后開(kāi)始促排卵，采用克羅米芬(CC)50～100 mg/d×5 d、來(lái)曲唑(LE)2.5～5.0 mg/d×5 d、絕經(jīng)期促性腺激素(hMG)75 U/d×(5～6)d或者數(shù)藥聯(lián)合使用進(jìn)行促排卵治療，藥物劑量根據(jù)患者的個(gè)體差異確定。通過(guò)陰道超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)卵泡的發(fā)育情況、子宮內(nèi)膜厚度與類(lèi)型，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整促排卵藥物的用量，當(dāng)至少有一個(gè)卵泡直徑達(dá)到18～20 mm時(shí)，下午5點(diǎn)給予肌內(nèi)注射給予hCG 8 000～10 000 IU或皮下注射達(dá)菲林(注射用醋酸曲普瑞林)0.1 mg。

1.2.2 精液的采集和處理 精液標(biāo)本為授精當(dāng)天按WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)程序采集，男方禁欲3～7 d，用手淫法采集精液至無(wú)菌的采精杯中，室溫下液化后洗滌，不液化的采用反復(fù)吹打洗滌的方法幫助其液化。精液處理采用梯度離心法，在5 mL試管管中底部加入0.6 mL 體積分?jǐn)?shù)45%梯度液Sperm-grad(瑞士Vitrolife)，巴氏滴管深入底層緩緩加入體積分?jǐn)?shù)90%的梯度洗滌液(瑞士Vitrolife)，再將3 mL左右液化的精液緩緩加在最上層，離心機(jī)中以250×g梯度離心16 min，棄去上層液體，僅收集底層精子沉淀，將沉淀物加入2 mL精子洗滌液(SR，瑞士Vitrolife)中混勻，再次 200×g離心洗滌5 min，棄去上清液，僅留精子沉淀，加2 mL SR，再次洗滌，棄上清，精子沉淀加0.3～0.5 mL SR，將沉淀的精子混勻后制成精子懸液，用于人工授精。

1.2.3 人工授精的時(shí)機(jī)、方法及黃體支持 注射hCG或達(dá)菲林后次日8:00(15 h)行陰道超聲監(jiān)測(cè)，已排卵的患者當(dāng)日行IUI，未排卵的患者于注射HCG或達(dá)菲林后第2天(39～43 h)行IUI(本研究中均選取注射HCG或達(dá)菲林后39～43 h行IUI病例)。女方取膀胱截石位，用滅菌注射用水常規(guī)進(jìn)行會(huì)陰、陰道清洗，擦拭宮頸黏液，用一次性人工授精管將制備好的精液約0.5 mL緩慢由子宮頸及子宮頸內(nèi)口注入宮腔，停留3～5 s后取出授精管，囑患者頭低臀高位在床上靜臥30 min后起床離院。人工授精后次日行陰道超聲監(jiān)測(cè)，確認(rèn)排卵后當(dāng)日即開(kāi)始肌內(nèi)注射黃體酮(20 mg/d×15 d)或者口服黃體酮膠囊(300 mg/d×15 d)。

1.2.4 妊娠診斷 IUI后第16天行晨尿妊娠試驗(yàn)或測(cè)血hCG，IUI后30 d行B超檢查，發(fā)現(xiàn)有孕囊者，確診為臨床妊娠，其中包括宮外孕。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 收集4 179例患者的臨床資料，TPMSC偶見(jiàn)活精至100×106。TPMSC<0.15×106有15例，有1例妊娠(IUI日男性精液處理后偶見(jiàn)活精)，TPMSC>60×10610例，均未妊娠。對(duì)TPMSC在(0.15～60.00)×106共4 154例病例進(jìn)行分析。按照處理后的TPMSC分為以下7組：(0.15～<0.50)、(0.50～<1.00)、(1.00～<5.00)、(5.00～<10.00)、(10.00～<20.00)、(20.00～<30.00)、(30.00～60.00)×106。女性年齡21～49歲，平均(31.8±4.6)歲，平均不孕時(shí)間(5.0±3.0)年，平均IUI 次數(shù)(1.6±0.8)次，直徑大于或等于14 mm卵泡數(shù)平均(2.4±1.9)個(gè)，HCG日子宮內(nèi)膜厚度(9.6±2.8)mm。臨床妊娠率為13.5%(576/4 154)。

2.2 各組妊娠相關(guān)因素的比較 各組的女性年齡、不孕年限、IUI次數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 不同TPMSC與妊娠結(jié)局的關(guān)系 妊娠率最高為(5.00～<10.00)×106(16.0%)，各組的臨床妊娠率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.133)。見(jiàn)表2。

表2 精液處理后的TPMSC分組及各組妊娠

3 討 論

影響IUI妊娠率的影響因素不僅包括女性年齡、不孕因素、促排卵方案等，還與處理后精液質(zhì)量密切相關(guān)，尤其是精液處理后的TPMSC。精液處理后TPMSC需要達(dá)到一定數(shù)量，才能獲得較理想的 IUI 妊娠率。IUI所要求的TPMSC數(shù)量在不同文獻(xiàn)中報(bào)道不一，人類(lèi)輔助生殖技術(shù)規(guī)范(2003)規(guī)定人工授精周期注入宮腔的TPMSC>10.0×106，Miller等[10]亦認(rèn)為T(mén)PMSC>10×106時(shí)行 IUI 可獲得較高的臨床妊娠率，另外一項(xiàng)研究則認(rèn)為處理后的TPMSC達(dá)0.3×106～20×106都可獲得較好的妊娠率[9]。在宏蘋(píng)蘋(píng)等[11]的研究中認(rèn)為精液離心洗滌后TPMSC>0.1×106通過(guò) IUI 治療可以獲得較滿(mǎn)意的妊娠率。

本研究中各組的女性年齡、不孕年限、IUI次數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)注入宮腔內(nèi)的TPMSC>60×106時(shí)，10例患者無(wú)1例妊娠。但此類(lèi)病例樣本數(shù)較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來(lái)繼續(xù)觀察。有文獻(xiàn)報(bào)道，TPMSC>30×106時(shí)妊娠率下降[12]。國(guó)際上對(duì)于精子過(guò)多癥尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)，且研究較少。前向運(yùn)動(dòng)精子過(guò)多使 IUI 妊娠率下降的原因可能如下：(1)大量精子進(jìn)入女性生殖道，在與卵子結(jié)合時(shí)導(dǎo)致多精子受精；(2)大量精子死亡后產(chǎn)生毒素，對(duì)胚胎的運(yùn)行和植入產(chǎn)生不良影響；(3)多精子癥患者同時(shí)存在頂體酶的缺乏[13]，合并免疫性不孕等因素。對(duì)于處理后精子密度過(guò)高者能否進(jìn)行適當(dāng)稀釋?zhuān)棺⑷雽m腔的精子總數(shù)在合適范圍以?xún)?nèi)，以提高IUI 的治療效果，這有待進(jìn)一步研究。有研究認(rèn)為多精子癥的患者其精子活力、形態(tài)、體外受精潛能均不受影響，其妊娠率低的原因可能與精子染色體異常或其他未知功能缺陷有關(guān)[14]。Tournaye等[15]的研究亦認(rèn)為多精子癥不影響其體外受精的潛能。以上均提示對(duì)于多精子癥的患者IUI失敗亦可嘗試體外受精胚胎移植的助孕方式。

最新版WHO修訂了健康人精子的密度，從20.0×106/mL 改為 15.0×106/mL，因此臨床中對(duì)于精液處于臨界范圍的患者選擇進(jìn)行IUI治療數(shù)量可能增加，IUI 精液處理后出現(xiàn)活動(dòng)精子總數(shù)少的情況亦可能增加。本研究各組臨床妊娠率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Lemmens等[16]也認(rèn)為T(mén)PMSC對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值不大。筆者認(rèn)為處理后TPMSC在(0.15～60.0)×106行IUI均可達(dá)到較好的妊娠率，對(duì)于處理后TPMSC<0.15×106的病例放棄本周期的 IUI 治療。

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Influence of total progressively motile sperm count after treatment on outcomes of intrauterine insemination with husband′s sperm*

ZhuJuan1,2,HuangYuanhua1,LuWeiying1,ZhangYi1,HuangWei1,MaoJilong1,MaYanlin1,2,YangZaijia3△

(1.ReproductiveCenter,FirstAffiliatedHospitaltoHainanMedicalUniversity,Haikou,Hainan570102,China; 2.SouthernMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510515,China;3.SchoolofManagement,HainanMedialUniversity,Haikou,Hainan571199,China)

Objective To investigate the influence of total progressively motile sperm count(TPMSC) after treatment on clinical outcomes of intrauterine insemination(IUI) with the husband′s sperm in ovulation-promoting cycles.Methods The clinical data in 4179 cases undergoing IUI with the husband′s sperm in ovulation-promoting cycles were retrospectively analyzed.The correlation between clinical pregnancy rate and TPMSC was analyzed.Results Among all the clinical data,TPMSC was to 100×106in occasional live sperm.TPMSC<0.15×106was in 15 cases,1 case had pregnancy (live sperm was occasionally seen on IUI day after sperm processing).Ten cases of TPMSC >60×106had no pregnancy.A total of 4 154 cases of TPMSC (0.15-60.00)×106were analyzed.The female age,duration of infertility,number of follicles and endometrial thickness(EDM) had no statistical differences among various groups.The clinical pregnancy rate was 13.5%(576/4 154),the group with the highest clinical pregnancy rate was (5.00-<10.00)×106.But there was no statistically significant difference in clinical pregnancy rate among groups(P=0.133).Conclusion Performing IUI in PMSC (0.15-60.00)×106after processing can get preferable pregnancy rates.

intrauterine insemination;pregnancy rate;total progressively motile sperm count

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81460034)；海南省重大科技項(xiàng)目(ZDZX2013003)；海南省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃課題(HNSK[QN]15-23)。 作者簡(jiǎn)介：朱娟(1983-)，主治醫(yī)師，講師,在讀博士，主要從事生殖醫(yī)學(xué)研究?！?/p>

，E-mail:yang_zaijia@163.com。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.007

R714.8

A

1671-8348(2017)20-2758-03

2017-01-17

2017-03-21)