周潤

(湖口縣人民醫(yī)院，江西 湖口 332500)

重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防及護(hù)理

周潤

(湖口縣人民醫(yī)院，江西 湖口 332500)

目的：探討重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中心靜脈導(dǎo)管(CVC)相關(guān)性感染的預(yù)防及護(hù)理效果。方法：對2013年1月—2015年12月重癥監(jiān)護(hù)室的中心靜脈導(dǎo)管置入患者的CVC相關(guān)感染進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：CVC相關(guān)感染率2013年11.97%，2014年4.38%，2015年3.76%。2013年CVC相關(guān)感染率明顯高于2014年和2015年，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：對ICU的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)性分析，提高操作人員的無菌意識，能夠明顯降低ICU患者的CVC相關(guān)感染發(fā)生率。

重癥監(jiān)護(hù)室；中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染；預(yù)防及護(hù)理干預(yù)

臨床上，常經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(CVC)用于輸液、胃腸外營養(yǎng)支持、血流動力學(xué)檢測等介入治療，是臨床上特別是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)一種不可缺少的手段，大大方便對患者的治療和護(hù)理[1-2]。雖然穿刺技術(shù)、導(dǎo)管的材質(zhì)以及消毒技術(shù)有了很大的提高，但是中心靜脈導(dǎo)管的置入畢竟是一種侵入性操作，導(dǎo)管與外界相通，增加了相關(guān)感染的發(fā)生率[3]。相關(guān)研究表明，約16.4%～28.8%的CVC置入者伴發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染，ICU中由CVC引起的菌血癥占相關(guān)血管內(nèi)裝置相關(guān)菌血癥的80%～90%，延長了患者的住院時(shí)間，增加了患者的病死率[4-5]。引起導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因是多方面的，包括醫(yī)務(wù)人員的消毒觀念及操作的熟練程度、患者的疾病類型及免疫能力以及導(dǎo)管內(nèi)和血管內(nèi)情況[6]。為了預(yù)防CVC相關(guān)性感染的發(fā)生，我們對2013年、2014年和2015年三年ICU患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，對三年ICU的CVC相關(guān)感染進(jìn)行了對比分析，旨在提高操作人員的無菌意識，降低ICU患者的CVC相關(guān)性感染發(fā)生率。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性調(diào)查2013年1月—2015年12月我院ICU留置CVC的患者，記錄患者年齡，性別，留置路徑及是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 全身感染

血管介入性操作后，患者發(fā)熱>38 ℃，無其他原因解釋，患者畏寒伴血培養(yǎng)細(xì)菌陽性，拔除導(dǎo)管后經(jīng)抗生素治療好轉(zhuǎn)。

1.2.2 導(dǎo)管出口部位感染

置管處皮膚有紅斑、硬結(jié)，管口或有膿液滲出，細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，并伴有發(fā)熱等其他感染征象。

1.3 方法

置管時(shí)視患者情況選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈進(jìn)行穿刺。操作者應(yīng)保持高度的消毒意識，對穿刺部位及所用工具進(jìn)行嚴(yán)格的消毒，在穿刺和置管過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，盡量一次操作成功。護(hù)理干預(yù)：第一，成立CVC小組，對小組人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。第二，置管時(shí)先對患者的病情、解剖位置以及患者的凝血功能進(jìn)行相應(yīng)的評估，慎重選擇置管部位，加強(qiáng)對操作環(huán)境的消毒，使操作環(huán)境達(dá)到二類環(huán)境要求，操作者嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。第三，CVC的選擇及敷料的更換。盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的CVC，除有較多用藥需求外，敷料應(yīng)選擇無菌透明敷料，敷料松動或潮濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，導(dǎo)管接口應(yīng)特別注意，防止污染。第四，加強(qiáng)置管后的監(jiān)測。護(hù)理人員應(yīng)每天對患者的敷料及穿刺點(diǎn)進(jìn)行觀察，若穿刺點(diǎn)周圍皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛以及患者出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，對患者進(jìn)行抗感染治療，并對穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管尖端血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2013年1月—2015年12月在ICU進(jìn)行CVC留置患者的一般資料比較(見表1)。

三組患者性別比例、年齡以及留置路徑等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2013年—2015年行CVC留置患者一般資料比較

2.2 2013年—2015年CVC相關(guān)感染率比較見表2

表22013年—2015年CVC相關(guān)感染率比較例次(%)

3 討 論

經(jīng)外周血管置入中心靜脈管是重癥監(jiān)護(hù)室的一種常見的操作[7]。國外研究證明在重癥監(jiān)護(hù)病房，導(dǎo)管相關(guān)性感染可高達(dá)27.77%。國內(nèi)研究報(bào)道，在重癥監(jiān)護(hù)室，導(dǎo)管相關(guān)性感染可高達(dá)14.1%[8]。由于較高的感染率、較高的死亡率以及較高的抗感染費(fèi)用，導(dǎo)管相關(guān)性感染引起了人們的關(guān)注。引起導(dǎo)管相關(guān)性感染的因素包括內(nèi)在因素和外在因素，內(nèi)在因素是指患者的年齡、營養(yǎng)狀況、免疫功能和患者所患疾病的類型；外在因素主要是指醫(yī)護(hù)人員置管的無菌操作意識、熟練程度、置管部位、置管時(shí)間、導(dǎo)管材料及導(dǎo)管護(hù)理等[9-10]。內(nèi)在因素?zé)o法左右，所以我們只能通過控制外在因素來降低導(dǎo)管相關(guān)性感染率。置管者操作技能生疏，置管時(shí)間延長，增加了導(dǎo)管與細(xì)菌接觸的機(jī)會。有文獻(xiàn)表明[11]，導(dǎo)管感染主要的污染源來自于置入導(dǎo)管時(shí)的感染，主要是由于操作者無菌意識較弱，未對穿刺部位的皮膚以及操作者手部及器械進(jìn)行徹底有效的消毒，導(dǎo)致出口部位甚至血管內(nèi)感染。有研究表明[12]，CVC的相關(guān)性感染與留置路徑密切相關(guān)，鎖骨下靜脈的感染率為6.4%，頸內(nèi)靜脈的感染率9.0%，股靜脈的感染率為15.0%。因頸部活動度較大，敷料易錯(cuò)位，且汗液容易污染穿刺部位，導(dǎo)致穿刺部位的無菌環(huán)境破壞，造成感染。股靜脈鄰近會陰部，會陰部潮濕，且容易受到糞便等的感染，造成會陰部穿刺CVC相關(guān)感染率高[13]。此外敷料的選擇和導(dǎo)管的材質(zhì)也是影響CVC感染率的主要因素。

本次研究結(jié)果表明，在經(jīng)過預(yù)防護(hù)理干預(yù)后，2014年和2015年的CVC相關(guān)感染率明顯比2013年的低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此外全身感染的比例明顯降低。說明經(jīng)過對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，對穿刺部位和操作環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格消毒，對導(dǎo)管和輔料進(jìn)行嚴(yán)格的把關(guān)，能夠明顯地降低CVC相關(guān)感染率。

綜上所述，CVC相關(guān)感染是ICU中心靜脈置管患者常見的并發(fā)癥之一，由于ICU的患者免疫力低下，病房細(xì)菌抗藥性的出現(xiàn)，增加了CVC相關(guān)感染的危險(xiǎn)性。降低CVC相關(guān)感染是ICU醫(yī)護(hù)人員主要關(guān)注的內(nèi)容之一。通過對醫(yī)護(hù)人員置管的專門培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的無菌意識，合理選擇輔料和導(dǎo)管，能夠明顯降低CVC的相關(guān)感染。

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2017-02-25

(本文編輯：張榮梅)

周潤(1979— )，女，江西省湖口縣人，主管護(hù)師，主要從事外科護(hù)理工作。