王海葉

(大同市第三人民醫(yī)院，山西 大同 037008)

藥學(xué)研究

質(zhì)子泵抑制劑注射劑在神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用情況分析

王海葉

(大同市第三人民醫(yī)院，山西 大同 037008)

目的：通過醫(yī)囑專項點評了解神經(jīng)內(nèi)科住院患者質(zhì)子泵抑制劑(PPI)注射劑使用情況，為臨床合理用藥提供參考。方法：采用回顧性病歷分析方法，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)抽取2015年1月—2015年6月神經(jīng)內(nèi)科預(yù)防性使用PPI注射劑病歷，收集患者基本信息、臨床診斷、藥品名稱、用法用量、溶媒、用藥療程、出入院時間、藥物間相互作用等情況，匯總后對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析點評。結(jié)果：1 206 份病歷預(yù)防使用PPI注射劑794 例，預(yù)防使用率為65.8%。使用不合理597 例，不合理使用率為75.2%，主要表現(xiàn)為無指證用藥400 例，療程長66 例，給藥途徑不適宜93 例；2 項及2 項以上不合理38 例，存在藥物相互作用42 例。結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)科PPI注射劑使用普遍，不合理用藥情況比較明顯，醫(yī)院應(yīng)制訂PPI注射劑的使用標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，加強用藥干預(yù)，提高臨床合理用藥和不必要的資源浪費。

質(zhì)子泵抑制劑；合理用藥；應(yīng)激性潰瘍；醫(yī)囑點評

自1988年第一個質(zhì)子泵抑制劑(PPI)奧美拉唑上市以來，PPI已成為胃酸相關(guān)性疾病治療的首選藥物。隨著PPI的廣泛應(yīng)用，其合理使用問題也引起了國內(nèi)外的關(guān)注，特別是預(yù)防性使用注射用PPI。據(jù)國內(nèi)報道，注射用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(SU)的不合理使用率為28.9%[1]?？梢姡A(yù)防性使用PPI的合理性是一個亟待重視的問題。神經(jīng)內(nèi)科作為我院重點科室，除?？朴盟幫?，PPI使用頻次相對較高，不合理使用現(xiàn)象較為明顯，通過此次醫(yī)囑專項點評了解PPI注射劑使用現(xiàn)狀和存在的問題，旨在指導(dǎo)臨床合理用藥，減少不必要的資源浪費。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)抽查神經(jīng)內(nèi)科2015年1月—2015年6月既往無消化道出血、消化道潰瘍病史使用質(zhì)子泵抑制劑注射劑的病歷作為原始資料。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，設(shè)計醫(yī)囑點評表，對每份病歷詳細登記，內(nèi)容包括患者基本信息、臨床診斷、藥品名稱、用法用量、溶媒、用藥療程、出入院時間、藥物間相互作用等情況，匯總后對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析點評。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 PPI預(yù)防使用指證

依據(jù)藥品說明書和有關(guān)文獻[2-3]，制訂如下合理性評價標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)內(nèi)科使用PPI注射劑主要目的是預(yù)防SU，所以具有下列一項以上危險因素者為SU的高危人群：年齡≥65 歲；大面積腦梗死、腦出血、鼻飼患者；應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷雙抗治療引起的急性胃黏膜損傷；長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(>9.375 mg地塞米松；>0.5 mg·kg-1·d-1潑尼松)。

1.3.2 合理性用藥評判標(biāo)準(zhǔn)

合理：PPI注射劑使用符合上述用藥指證，且給藥劑量、給藥頻次、溶媒、給藥途徑、給藥療程均合理。不合理：PPI注射劑使用無明確指證(如無指證用藥，不再進行其他項目評價)，或PPI注射劑使用具有明確指證，但給藥的劑量、頻次、溶媒、途徑、療程等不合理。

2 結(jié) 果

2.1 使用PPI注射劑具體情況

抽查1 206 份病歷，男700 例，女506 例；年齡(63.9±11.5) 歲，預(yù)防性使用PPI注射劑病歷794份，使用率為65.8%。神經(jīng)內(nèi)科缺血性腦卒中是主要病種，預(yù)防性使用率達到60.7%，出血性腦卒中預(yù)防使用率為100%，其他類因預(yù)防糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)而預(yù)防使用PPI注射劑見表1；PPI注射劑使用不合理率為75.2%(597/794)，以無適應(yīng)證用藥為主(見表2)。

表1 神經(jīng)內(nèi)科病種分布及使用PPI注射劑情況

表2 神經(jīng)內(nèi)科不合理使用PPI注射劑具體情況 例

2.2 患者進食與合并用藥情況

鼻飼患者全部預(yù)防性使用PPI注射劑，非鼻飼患者使用PPI注射劑比例相對較高(見表3)。氯吡咯雷與奧美拉唑存在藥物間相互作用，合并使用情況見表4。

表3 神經(jīng)內(nèi)科患者進食狀況及使用PPI注射劑情況

表4 神經(jīng)內(nèi)科PPI注射劑與氯吡格雷合并用藥情況

3 討 論

神經(jīng)內(nèi)科常見疾病是急性腦血管病，包括缺血性和出血性腦卒中，應(yīng)激性潰瘍(SU)是其急性期常見并發(fā)癥之一。由于發(fā)病后影響下丘腦、腦干和邊緣系統(tǒng)，通過神經(jīng)內(nèi)分泌和消化系統(tǒng)的作用，使維持胃十二指腸黏膜完整性的攻擊因子和保護因子之間平衡破壞，導(dǎo)致廣泛性黏膜病變，形成潰瘍。研究顯示[4-5]，丘腦、腦干等部位出血及大面積腦梗死、意識障礙的患者SU發(fā)生率、致死率較高，所以預(yù)防SU的發(fā)生非常重要。目前研究認為，PPI是最理想的預(yù)防和治療SU的藥物，但預(yù)防SU僅限于高危人群，若不加選擇地預(yù)防用藥必然造成PPI濫用。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)科PPI注射劑存在過度預(yù)防用藥情況，主要表現(xiàn)在以下幾方面。

3.1 適應(yīng)證

臨床醫(yī)師常常根據(jù)用藥習(xí)慣、經(jīng)驗性使用PPI制劑，較少遵從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，這是造成不合理用藥的主要原因。根據(jù)PPI處方點評指南，為了防止大面積腦梗死、腦出血、昏迷患者胃酸反流合并吸入性肺炎，常常給予鼻飼飲食，有使用PPI注射劑的適應(yīng)證；對于因使用大劑量糖皮質(zhì)激素而使用PPI注射劑預(yù)防激素帶來的不良反應(yīng)認為是合理的；對于雙抗治療合并使用PPI用藥合理性的問題，依據(jù)2008年ACCF/ACG/AHA發(fā)表的聯(lián)合專家共識，接受阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療的患者需同時加用PPI，以減少胃潰瘍和胃出血的風(fēng)險[6]，故對于雙抗聯(lián)合PPI注射劑認為是合理用藥；但是診斷為非大面積腦梗死或腔隙性腦梗死患者不建議常規(guī)預(yù)防使用。此外，有些患者入院時伴發(fā)惡心、嘔吐，這并不是PPI注射劑的臨床用藥指證[7]。醫(yī)囑點評發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者年齡<65 歲、未禁食，無論從頭部MRI顯示病變部位、中線結(jié)構(gòu)還是臨床癥狀及病歷描述均不滿足預(yù)防SU的高危因素，常規(guī)給予PPI注射劑視為無適應(yīng)證用藥。例如，患者，男性，58 歲，診斷為腔隙性腦梗死，未禁食，口服阿司匹林腸溶片100 mg/d，同時預(yù)防性使用泮托拉唑注射劑14 d，對于此類病歷除無指證用藥外，給藥途徑、使用療程均不合理。

3.2 療程方面

專項點評中發(fā)現(xiàn)所有無指證使用PPI的患者使用PPI注射劑療程10～14 d，與住院時間相當(dāng)，屬于藥物濫用；還有一些有適應(yīng)證者，醫(yī)師沒有根據(jù)臨床癥狀及時調(diào)整PPI注射劑醫(yī)囑，用藥時間偏長，如30 例腦出血患者，出血量<5 mL，使用至出院，存在過度預(yù)防問題。對于神經(jīng)內(nèi)科的患者，SU的發(fā)生大多數(shù)集中在原發(fā)病產(chǎn)生的3～5 d內(nèi)，故發(fā)病前幾天是預(yù)防SU最佳時間，而少數(shù)患者可延至2 周，如腦干出血患者預(yù)防性使用PPI時間相對長些。臨床一再強調(diào)PPI預(yù)防SU的重要性，但也不能忽視其所帶來的增加患者生命危險的因素。如長期使用PPI會導(dǎo)致胃內(nèi)pH值升高，殺菌能力降低，細菌繁殖加快，患者一旦誤吸，將發(fā)生致命的肺部感染。王曉虹等[8]調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，在重癥患者中使用PPI>7 d者，肺炎發(fā)生率顯著高于短期使用和不使用者。故臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇用藥和控制用藥時間，以減少院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率，減輕患者痛苦，減少資源浪費。

3.3 給藥途徑方面

點評中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)未禁食、有指證使用PPI的患者全部給予PPI注射劑，可能與口服不須住院、住院必須輸液的理念有關(guān)。對于高危人群，根據(jù)《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護》，不能經(jīng)口服途徑給藥的方可考慮靜脈給予PPI；對于未禁食的患者能口服給藥的不必使用靜脈注射給藥，這樣既可節(jié)約醫(yī)療費用，避免患者因注射給藥帶來的生理上的疼痛，也可避免不良反應(yīng)的過快出現(xiàn)。

3.4 藥物相互作用方面

藥物間相互作用是造成不良反應(yīng)發(fā)生的主要原因之一，點評中發(fā)現(xiàn)42 例患者使用氯吡格雷同時合并使用奧美拉唑注射劑，表明醫(yī)生沒有考慮氯吡格雷與奧美拉唑的相互作用。氯吡格雷作為藥物前體，主要通過CYP2C19和CYP3A4代謝成具有藥理活性的硫醇衍生物，從而發(fā)揮抑制血小板聚集的作用。奧美拉唑與氯吡格雷有著相同的代謝途徑，兩藥合用通過競爭CYP450的相同結(jié)合位點，抑制氯吡格雷活化，降低抗血小板聚集效應(yīng)，增加用藥風(fēng)險。已經(jīng)有證據(jù)表明奧美拉唑和心血管惡性事件相關(guān)，不宜聯(lián)用。研究報道[9-10]，泮托拉唑應(yīng)該是氯吡格雷和PPI聯(lián)用時的首選，但應(yīng)嚴格掌握藥物應(yīng)用療程，不要超過8 周。本文調(diào)查結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)科住院患者PPI注射劑使用率65.8%，與黃旭慧和卜一珊[11]調(diào)查的神經(jīng)內(nèi)科使用率66.0%基本一致。不合理使用率為75.2%，高于陳子安和葛紅星[12]報道的67.08%，不合理用藥情況較明顯。所以臨床在使用PPI時應(yīng)嚴格明確用藥指證，以避免患者用藥風(fēng)險的發(fā)生。臨床研究發(fā)現(xiàn)長期應(yīng)用或高劑量使用PPI可引起患者尤其是老年患者髖骨、腕骨、脊骨骨折風(fēng)險，長期使用PPI可能導(dǎo)致低鎂血癥的風(fēng)險[13]。今后，醫(yī)院應(yīng)制訂PPI的使用標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，加強用藥干預(yù)，提高臨床合理用藥和不必要的資源浪費。

[1]羅燕國，陳建.注射用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防SU合理性評價[J].中國藥物濫用防治雜志，2012，18(6):364

[2]中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.應(yīng)激性潰瘍防治建議[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82(14):1000-1001

[3]四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司.2008藥物臨床信息參考[M].重慶：重慶出版社，2008：735-748

[4]陳勁松，倪恒祥，王軍，等.急性腦卒中合并SU的危險因素分析[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，9(41)：850-852

[5]范業(yè)宏.急性腦卒中并發(fā)SU的研究進展[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2012，12(36):914

[6]BHATT D L，SCHEIMAN J，ABRAHAM N S，et al.ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use:a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents[J].J Am Coll Cardiol，2008，52(18):1502-1517

[7]劉建宏.質(zhì)子泵抑制劑合理用藥分析[J].中國醫(yī)療前沿，2010，5(9)：73

[8]王曉虹，王瑜，胡良安.質(zhì)子泵抑制劑和重癥患者的醫(yī)院獲得性肺炎之間的關(guān)系[J].華西醫(yī)學(xué)，2010，25(10)：1811-1812

[9]JUURLINK D N，COMES T，KO D T，et al.A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel[J].CMAJ Open，2009，180(7)：713-718

[10]LI X Q，ANDERSSON T B，AHLSTR?M M，et al.Comparison of inhibitory effects of the proton pump-inhibiting drugs omepramle，esomeprazole，lansoprazole，pantoprazole，and rabeprazole on human cytochrome P450 activities[J].Drug Metab Dispos，2004，32(7)：821-827

[11]黃旭慧，卜一珊.內(nèi)科住院患者質(zhì)子泵抑制劑使用情況的調(diào)查分析[J].中國新藥與臨床雜志，2014，1(33)：71-74

[12]陳子安，葛紅星.住院患者質(zhì)子泵抑制劑使用情況調(diào)查[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2014，31(1)：106

[13]國家食品藥品監(jiān)督管理總局.警惕質(zhì)子泵抑制劑的骨折、低鎂血癥風(fēng)險以及與氯吡格雷的相互作用[EB/OL].(2013-05-31)[2013-06-02].http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/80914.html.

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2017-03-01

(本文編輯：張紅)

王海葉(1971— )，女，山西省大同市人，學(xué)士學(xué)位，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。