喬萬靜

腸內序貫營養(yǎng)支持對重癥顱腦損傷患者預后的影響

喬萬靜

目的 探討腸內序貫營養(yǎng)支持對重癥顱腦損傷患者預后的影響。方法 選取2015年6月～2016年6月我科收治的120例重癥顱腦損傷患者，根據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各60例。對照組給予整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑。觀察組先給予短肽型腸內營養(yǎng)制劑，并逐漸過渡為整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑。比較兩組營養(yǎng)改善及預后情況。結果 兩組治療7、14d血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)水平較治療前顯著升高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組7、14d時急性生理與慢性健康Ⅱ評分(APACHE Ⅱ)、胃腸功能評分均低于對照組(P<0.05)。觀察組喂養(yǎng)不耐受、胃腸應激性潰瘍、消化道出血發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，營養(yǎng)達標率高于對照組(P<0.05)。結論 腸內序貫營養(yǎng)支持能有效提高重癥顱腦損傷患者腸內營養(yǎng)耐受性，改善患者營養(yǎng)狀況及胃腸功能，促進患者預后。

顱腦損傷；腸內營養(yǎng)

craniocerebral trauma；enteral nutrition

重癥顱腦損傷是由于各種外力所致的顱骨或腦組織損傷，患者病情嚴重，死亡率、致殘率高[1]。腦組織損傷后機體可出現明顯的應激反應，表現為糖代謝功能紊亂、糖原異生增加、蛋白分解利用、低蛋白血癥、尿素氮增加、氧耗量及靜息能量消耗增加等，若不能及時給予患者營養(yǎng)支持及能量補充，可降低患者免疫功能，增加患者傷后感染及死亡風險[2]。有研究指出[3]，對重癥患者給予營養(yǎng)支持能有效改善患者營養(yǎng)狀況，增強患者免疫功能，降低感染和死亡風險。目前，營養(yǎng)支持方式分為腸外營養(yǎng)支持和腸內營養(yǎng)支持，與腸外靜脈營養(yǎng)支持相比，腸內營養(yǎng)支持更接近人體生理學特性，可更好地改善患者營養(yǎng)狀況[4]。但由于重癥顱腦損傷患者病情嚴重，存在明顯的應激性胃腸功能障礙，目前以整蛋白型、短肽型為主的腸內營養(yǎng)支持方案并不能有效改善患者營養(yǎng)狀況，反而會引起營養(yǎng)不耐受，影響患者預后[5]。為此，本研究將在目前現有的營養(yǎng)制劑基礎上探討耐受性更好的序貫供給方案，以提高重癥顱腦損傷患者預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年6月～2016年6月我科收治的120例重癥顱腦損傷患者。納入標準：(1)經頭部CT或MRI確診；(2)傷后6h內就診，格拉斯哥昏迷(GCS)評分≤8分；(3)均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎功能不全者；(2)合并腦部腫瘤、腦動脈炎、類淀粉樣血管疾病者；(3)合并糖尿病酮酸中毒所致重度昏迷者；(4)受傷前已出現精神障礙、認知障礙者。根據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各60例。觀察組男性35例，女性25例，年齡18～75歲，平均(58.2±3.5)歲。腦外傷類型：腦挫裂傷 12例，硬膜下血腫 18例，硬膜外血腫 17例，頭皮挫裂傷 10例，腦干損傷 3例。致傷原因：交通事故 28例，高空墜落 22例，摔傷 10例。對照組男性34例，女性26例，年齡 18～72歲，平均(57.8±3.4)歲。腦外傷類型：腦挫裂傷 14例，硬膜下血腫 16例，硬膜外血腫 16例，頭皮挫裂傷 10例，腦干損傷 4例。致傷原因：交通事故 26例，高空墜落 20例，摔傷 14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均行重癥顱腦損傷常規(guī)治療，包括積極控制血糖血壓、保護神經細胞、減輕腦組織水腫、維持內環(huán)境穩(wěn)定及機械輔助通氣。患者入院24 h內留置鼻胃管或空腸管并給予胃腸營養(yǎng)支持。對照組行整蛋白型腸內營養(yǎng)劑能全素，開始泵入速率為20 ml/h，無不良反應后劑量逐漸增加至60～80 ml/h，第1天泵入總量為500 ml，以后每天增加500 ml至全量。觀察組入院3天內給予短肽配方百普素3.15 kJ/ml，輸注速率為50～75ml/h，每天輸注量為600 ～750ml，第4天改為百普素與整蛋白混合液3.15 kJ/ml，輸注速率為75～100 ml/h，每天輸注量為750～1000ml。之后逐漸調整百普素與整蛋白混合液配方濃度劑輸注量，直至達到目標供應量。觀察組目標供給量穩(wěn)定1～2d后，若患者無胃腸不適則一直使用百普素與整蛋白配方。護理人員每天于8:00、11:00、14:00、17:00、20:00、23:00給予每組患者鼻飼注入腸內營養(yǎng)制劑，每次150～200 ml，鼻飼前將營養(yǎng)液加溫至37～38℃，鼻飼時患者取半臥位，避免營養(yǎng)液返流造成誤吸引起肺部感染。

1.3 觀察指標

(1)營養(yǎng)指標測定：分別于營養(yǎng)治療前、冶療7、14d應用7020日立全自動化生化分析儀測定患者血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)水平。(2)分別于治療7、14d應用APACHE Ⅱ評分、胃腸功能評分對兩組患者進行評價。(3)記錄兩組喂養(yǎng)不耐受、胃腸應激性潰瘍、消化道出血、7d營養(yǎng)達標率等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組治療前后營養(yǎng)指標的比較，表1

組別例數TP治療前治療7d治療14dALB治療前治療7d治療14dHb治療前治療7d治療14d觀察組6045．98±2．8552．33±3．0866．25±5．0225．98±3．0228．63±3．0730．32±4．33102．25±3．02106．78±5．36112．98±9．04對照組6045．66±2．5251．98±3．1265．02±4．8525．78±2．4227．98±4．0230．15±4．02102．89±3．52106．22±4．82112．22±8．22組間F=10．986，P=0．000F=9．452，P=0．000F=7．452，P=0．000不同時間點F=12．023，P=0．000F=10．541，P=0．000F=11．014，P=0．000組間×不同時間點F=11．425，P=0．000F=15．963，P=0．000F=13．525，P=0．000

2.2 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分、胃腸功能評分的比較，表2

組別例數APACHEⅡ評分治療前治療7d治療14d胃腸功能評分治療前治療7d治療14d觀察組6021．02±3．9814．48±4．1212．02±2．691．52±0．450．92±0．450．67±0．12對照組6020．98±4．0216．25±3．0213．98±3．021．49±0．521．25±0．520．86±0．22組間F=9．336，P=0．000F=8．526，P=0．000不同時間點F=10．230，P=0．000F=10．440，P=0．000組間×不同時間點F=10．775，P=0．000F=11．020，P=0．000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及7d營養(yǎng)達標率的比較，表3

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及7d營養(yǎng)達標率的比較 n(%)

3 討論

腦外傷后機體在短時間內可出現一系列病理生理改變，導致組織水腫、局部缺血缺氧、炎癥反應及鈣離子超載，引發(fā)腦細胞損傷、死亡[6]。患者表現為胰高血糖素、兒茶酚胺及皮質醇等物質水平升高，導致機體出現以高能量消耗及高分解代謝為主的代謝紊亂，加重機體功能及組織結構損害，并引起機體免疫功能下降，增加機體感染風險[7,8]。因此，腦外傷患者在救治過程中除了積極穩(wěn)定患者生命體征，維護細胞代謝外，還需要給予患者營養(yǎng)支持，以維持機體正常生命代謝及免疫功能，促進患者傷后康復。腸內營養(yǎng)作為重癥患者營養(yǎng)支持常用的方法，在改善患者營養(yǎng)狀況及促進患者預后方面起到重要的作用。但由于重癥顱腦損傷患者存在明顯的內環(huán)境失衡、缺氧、缺血及應激耐受性低下，導致患者營養(yǎng)支持不耐受，從而增加患者并發(fā)癥發(fā)生及感染率，不利于患者預后[9,10]。

為提高重癥顱腦損傷患者胃腸耐受性，本研究通過調整短肽及整蛋白配方混合使用量，從而提高患者胃腸耐受性，改善患者營養(yǎng)狀況。本研究結果顯示，觀察組治療7d、14d血清TP、ALB、Hb水平較對照組明顯改善，而APACHE Ⅱ評分、胃腸功能評分均低于對照組(P<0.05)，同時觀察組喂養(yǎng)不耐受、胃腸應激性潰瘍、消化道出血發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，7d營養(yǎng)達標率高于對照組(P<0.05)，提示腸內序貫營養(yǎng)支持能更好地改善患者營養(yǎng)狀況，減輕腸內營養(yǎng)對胃腸道的影響。其原因：由于人體諸多蛋白質是以二肽或三肽的形式被吸收，含有短肽的腸內制劑具有更好的吸收率。危重癥患者由于消化功能下降，而短肽型腸內營養(yǎng)制劑由于吸收利用不依賴消化酶參與，因此能獲得更好的耐受性[11]。但百普素調配至4.2 KJ/ml時，其滲透性將明顯增加，而高濃度的滲透性可抑制胃腸功能，尤其對已經出現明顯胃腸障礙的患者，可導致其出現胃腸不耐受等癥狀。將百普素與整蛋白配方混合配制可避免短肽配方滲透性較高的問題，同時又可以發(fā)揮短肽易于吸收的優(yōu)勢，提高胃腸功能恢復作用，使整蛋白配方能更好地接近目標供應量，改善患者營養(yǎng)狀況[12]。

綜上所述，腸內序貫營養(yǎng)支持能有效提高重癥顱腦損傷患者腸內營養(yǎng)耐受性，改善患者營養(yǎng)狀況及胃腸功能，促進患者預后。

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4 陳潔芳,何旭東,張力三,等.腸內序貫營養(yǎng)支持在重癥卒中患者中的應用研究[J].浙江大學學報(醫(yī)學版),2013,42(6):671～675.5 葛嘯天,張佳樂.一例腦外傷患者術后營養(yǎng)支持的循證實踐[J].護士進修雜志,2013,28(4):382～383.

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10 劉鳳艷,呂思奇.急危重癥顱腦外傷患者的腸內腸外營養(yǎng)支持[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2014,30(26):42～44.

11 翟麗萍,劉春艷,王麗.早期腸內營養(yǎng)支持對顱腦外傷患者炎癥因子水平及胃黏膜的影響研究[J].重慶醫(yī)學,2014,43(15):1912～1914.

12 鄧銘銘,葛小敏,朱巧妹,等.顱腦外傷患者營養(yǎng)支持及護理進展[J].當代護士(中旬刊),2016,(8):6～8.

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.04.020

221000 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院急診ICU 徐州

喬萬靜，女，本科，主管護師

R651.1；R459

2017-02-09)