梁一鳴

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

·臨床觀察·

斜線超濾模式聯(lián)合參附注射液對透析相關性低血壓預防作用的臨床研究*

梁一鳴

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

目的觀察斜線超濾模式聯(lián)合參附注射液對透析相關性低血壓（IDH）的預防作用，探討其預防機制。方法60例容易在透析過程中出現(xiàn)低血壓的患者隨機分成直線超濾組、斜線超濾組和斜線超濾聯(lián)合參附注射液組，各20例。觀察3組患者治療前后的血紅蛋白（HGB）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、鈉尿肽前體（NT-proBNP）和治療過程中低血壓發(fā)生率，比較3組患者的臨床療效，追蹤隨訪3個月內患者的心腦血管事件發(fā)生率。結果3組患者治療前后的BUN和Cr水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。斜線超濾模式聯(lián)合參附注射液組治療后的HGB水平顯著高于其他兩組（P<0.05），治療后的APACHEⅡ評分、NT-proBNP低于直線超濾組、斜線超濾組（P<0.05），其心腦血管事件發(fā)生率顯著低于直線超濾組（P<0.05）。斜線超濾模式聯(lián)合參附注射液組的臨床總有效率高于其他兩組（P<0.05）。結論斜線超濾模式聯(lián)合參附注射液可改善透析患者的心功能，減少透析相關性低血壓的發(fā)生率，同時減少心腦血管并發(fā)癥。

斜線超濾模式 參附注射液 透析相關性低血壓 臨床療效

隨著人口老齡化和透析患者存活時間的延長，老年透析患者的比例逐年增加。透析相關性低血壓（IDH）發(fā)生率為15%～50%［1］，而在老年透析發(fā)生率更高［2］。IDH不僅影響著透析能否順利進行，也是引起透析患者心血管事件的重要原因，嚴重影響透析患者的長期生存和生活質量。研究表明，斜線超濾模式能一定程度上降低IDH的發(fā)生率，但仍有部分年老體弱患者無法耐受［3］。參附注射液有人參、附子組成，具有回陽救逆和益氣固脫的功效，可提高心輸出量，從而改善血壓［4］。本研究觀察斜線超濾模式聯(lián)合參附注射液對IDH的預防作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）符合慢性腎功能不全（尿毒癥期）和IDH的診斷標準［5］；（3）透析時間＞6個月，在近30次透析過程中發(fā)生低血壓次數(shù)≥12次；（4）通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。2）排除標準：（1）有明顯感染、腫瘤、心律失常、心肌梗死及營養(yǎng)不良患者；（2）參附注射液過敏者；（3）未能完成觀察周期及數(shù)據(jù)不完整者。

1.2 臨床資料 選擇2015年1月至2016年6月于佛山市中醫(yī)院血透中心行血液透析的IDH患者60例，所有患者均符合納入標準和排除標準。按照隨機數(shù)字表法隨機分為3組，每組20例。直線超濾組中男性12例，女性8例；平均年齡（51.44±12.25）歲；APACHEⅡ評分（13.02±2.81）分；平均透析年限（6.00±2.58）年；病因組成為慢性腎小球腎炎8例，高血壓性腎病4例，糖尿病腎病2例，其他6例。斜線超濾組中男性11例，女性9例；平均年齡（54.73±13.15）歲；APACHEⅡ評分（12.42±2.73）分；平均透析年限（6.75±3.13）年；病因組成為慢性腎小球腎炎6例，高血壓性腎病7例，糖尿病腎病5例，其他2例。斜線超濾模式聯(lián)合參附注射液組中男性7例，女性13例；平均年齡（52.82±12.79）歲；APACHEⅡ評分（13.57±2.94）分；平均透析年限（6.88± 3.24）年；病因組成為慢性腎小球腎炎10例，高血壓性腎病3例，糖尿病腎病4例，其他3例。3組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評分、平均透析年限和病因組成等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者進行血液透析治療（使用費森尤斯血透機，威高F14透析器，血流量200 mL/min，采用流量500mL/min碳酸氫鹽透析液，設置透析液溫度36.5℃，鈣1.5 mmol/L），每周3次，每次4 h，觀察10周。直線超濾組采用鈉140mmol/L勻速超濾。斜線超濾組于起始階段采取直線超濾（相同超濾量下）1.33倍超濾率，然后呈斜線下降至透析結束。而鈉濃度呈斜線，從145mmol/L降至結束135mmol/L。斜線超濾模式聯(lián)合參附注射液組在斜線超濾組的基礎上，在透析進行至1.5 h，予5%葡萄糖注射液100mL加參附注射液20mL（雅安三九藥業(yè)，批號Z51020664，10mL/支），每次透析治療前按約30滴/min靜脈滴注，每周3次，10周為1個療程。

1.4 觀察指標 治療前后的血紅蛋白（HGB）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、鈉尿肽前體（NT-proBNP）。HGB為抽取外周全血，采用化學發(fā)光法進行檢測，BUN和Cr采用全自動生化分析儀（Sirius BB）測定，NT-proBNP采用磁微粒酶免發(fā)光法測定。計算急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）［5］。統(tǒng)計3個月患者的心腦血管事件發(fā)生率。

1.5 療效標準 參照文獻［6］制定。顯效：低血壓發(fā)生次數(shù)減少50%以上。有效：低血壓發(fā)生次數(shù)減少20%～ 50%。無效：低血壓發(fā)生次數(shù)減少20%以下。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，率比較采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各組HGB、BUN、Cr、NT-proBNP比較 見表1。各組患者治療前后的BUN、Cr水平無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。斜線超濾模式聯(lián)合參附注射液組患者治療后的HGB較治療前明顯升高（P＜0.05），與直線超濾組、斜線超濾組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。心功能指標NT-proBNP方面，斜線超濾模式聯(lián)合參附注射液組治療后較治療前顯著降低 （P＜0.05），且與直線超濾組、斜線超濾組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 各組HGB、BUN、Cr、NT-proBNP比較（±s）

表1 各組HGB、BUN、Cr、NT-proBNP比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與直線超濾組治療后比比較，△P＜0.05；與斜線超濾組治療后比較，▲P＜0.05。下同。

HGB（g/L） BUN（μmol/L）Cr（μmol/L）NT-proBNP（mmol/L）90.40±11.54 15.92±8.35 322.67±147.53 5039.63±3749.87 89.82±10.59 15.47±8.93 327.44±142.59 5370.22±4012.55 89.87±12.15 15.72±8.24 330.12±149.86 5227.62±3901.78（n＝20） 治療后90.93±12.37 14.79±7.95 328.26±145.58 5260.46±3843.19斜線超濾模式聯(lián)合參附注射液組治療前88.55±11.06 15.82±8.47 326.57±140.64 5298.45±4000.15（n＝20） 治療后98.65±13.29*△▲14.22±8.55 320.73±141.82 3308.04±2003.08*△▲組別 時間直線超濾組 治療前（n＝20） 治療后斜線超濾組 治療前

2.2 各組臨床療效比較 見表2。斜線超濾模式聯(lián)合參附注射液組患者的總有效率均高于其他兩組 （P＜0.05），而A組和B組比較無明顯差異（P＞0.05）。

表2 各組臨床療效比較（n）

2.3 各組治療后的APACHEⅡ評分、心腦血管事件發(fā)生率比較 見表3。C組治療后的APACHEⅡ評分顯著低于A組和B組（P＜0.05），且心腦血管事件發(fā)生率亦低于A組（P＜0.05）。

3 討 論

盡管近年來血液透析技術取得了有很大的改進，但IDH的發(fā)生率仍高不下。隨著透析患者老齡化和糖尿病腎病在透析人群中所占比重的不斷增長，IDH的發(fā)生率越發(fā)嚴重，成為血液透析患者死亡的獨立危險因素［6］。關于IDH的發(fā)病機制尚未明確［7-10］。

表3 各組治療后的APACHEⅡ評分、心腦血管事件發(fā)生率比較

斜率超濾模式是在透析的初始階段采用高超濾率，治療過程中超濾率呈現(xiàn)斜線下降，在透析后段進行低超濾。此種模式除了有效保證毒素的清除外，同時減少IDH的發(fā)生率［11］。國內研究發(fā)現(xiàn)斜線強化超濾模式進行血液透析治療，發(fā)現(xiàn)斜線超濾模式能明顯降低IDH的發(fā)生率［12-13］。國外亦有研究［3］表明應用梯度鈉模式較線性鈉模式在預防IDH方面取得良好的效果。

透析患者大多數(shù)素體虛衰，以脾腎虧虛為主。IDH的主要臨床表現(xiàn)為面色蒼白、心悸、頭暈、汗出、更甚則見神昏、四肢厥冷、脈微欲絕等，四診合參，本病屬中醫(yī)學 “厥證”的范疇，其病機為陽氣虛脫多見［14］。故中醫(yī)防治應以益氣回陽固脫為法。參附注射液是由 《校注婦人良方·卷九》的參附湯得來，經(jīng)過現(xiàn)代工藝提取人參皂苷與烏頭類生物堿制備而成，具有益氣固脫、回陽救逆等功效，臨床用于各種原因導致的厥脫癥等［15-17］。

本文研究表明，3組患者治療前后的BUN和Cr水平無明顯差異，與相關研究斜線超濾模式優(yōu)于直線超濾模式不太相符［3］，主要考慮與透析患者干擾因素大，BUN和Cr等指標未能真實反應其毒素清除效果。斜線超濾模式聯(lián)合參附注射液治療組的心腦血管發(fā)生率低于直線超濾模式組，與斜線超濾模式差異無統(tǒng)計學意義，提示了斜線超濾模式對心功能具有一定的保護作用［12］。而斜線超濾模式聯(lián)合參附注射液治療組患者治療后的NT-proBNP水平較治療前明顯降低，且顯著低于直線模式組和斜線超濾模式組，提示參附注射液具有改善透析患者心功能作用。此外，其HGB水平亦高于其他兩組，考慮與紅參具有益氣生血之功效。由此，斜線超濾模式聯(lián)合參附注射液治療組患者的臨床總有效率顯著高于直線模式組和斜線超濾模式組，可考慮與患者的心功能改善、HGB水平穩(wěn)定有關。這與李朝暉等研究提示參附注射液可提升HGB水平，有效維持血漿滲透壓，從而達到穩(wěn)定血壓的作用機理相近［18］。同時，亦與趙先鋒研究的研究吻合［19］。

斜線超濾模式聯(lián)合參附注射液治療可改善透析患者貧血，增強心功能，降低低血壓的發(fā)生率。同時，其APACHEⅡ評分低于其它兩組，亦表明該聯(lián)合治療可提高透析患者的生存和生活質量。

［1］ SulowiczW，RadziszewskiA.Dialysis induced hypotension-a serious clinicalproblem in renal replacement therapy［J］.Med Pregl，2007，60（2）：14-20.

［2］ 葉任高，陸再英.內科學［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：151.

［3］ Hothi DK，Harvey E，Goia CM，et al.Evaluatingmethods for improving ultrafiltration in pediatric hemodialysis［J］.Pediatr Nephrol，2008，23：631-638.

［4］ 殷文朋，李春盛.參附注射液對實驗犬心源性休克血流動力學及氧代謝的影響［J］.中國中西醫(yī)結合急救雜志，2008，15（1）：20-23.

［5］ 王質剛.血液凈化學［M］.2版.北京：科學技術出版社，2003：144，409-415.

［6］ 陳鳳玲，嚴春寅，李宏聲，等.老年尿毒癥患者血液透析中發(fā)作性低血壓的臨床研究［J］.蘇州大學學報，2011，31（1）：144-145.

［7］ Santos SF，Peixoto AJ，Perazella MA.How should wemanage adverse intradialytic blood pressure changes［J］.Adv ChronicKidney Dis，2012，19（3）：158-165.

［8］ 丁虹.血液血液透析中低血壓的發(fā)生機制［J］.醫(yī)學綜述，2000，6（2）：91-93.

［9］ Yamamoto K，KobayashiN，Kutsuna T，etal.Excessive fall of blood pressure during maintenance hemodialysis in patients with chronic renal failure is induced by vascularmal-function and imbalance of autonomic nervous activity［J］.Ther Apher Dial，2012，16（3）：219-225.

［10］Xiaorong B，GuoweiD.Analyze the risk factorsofhemodialysisassociated hypotension［J］.Clin Med JChin，2008，15：840-841.

［11］Donauer J，Kolblin，Bek M，et al.Ultrafiltration profiling and measurement of relative blood volume as strategies to reduce hemodialysis relatedside effects［J］.Am JKidney Dis，2000，（36）：115-123.

［12］阮彩霞，李偉.應用斜線強化超濾對維持性血液透析患者心功能與血壓節(jié)律的影響［J］.中國血液凈化，2013，12（3）：134-136.

［13］葉春.應用斜線式超濾模式防止血液透析中低血壓效果觀察［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2007，33（6）：443-445.

［14］曾莉，冼啟經(jīng).參附注射液治療血液透析相關性低血壓［J］.廣東醫(yī)學，2007，28（12）：2025-2026.

［15］王利華，黃利群，呂紅博，等.參附注射液的藥理作用與臨床應用［J］.華北國防醫(yī)藥，2010，22（6）：535-536.

［16］黃瓊，張新風.參附注射液治療心血管疾病的研究進展［J］.時珍國醫(yī)國藥，2011，22（12）：3050-3052.

［17］殷文朋，李春盛.參附注射液對實驗犬心源性休克血流動力學及氧代謝的影響 ［J］.中國中西醫(yī)結合急救雜志，2008，15（1）：20.

［18］李朝暉，鐘馨，何桂芳，等.參附注射液和復方氨基酸注射液對尿毒癥血液透析患者低血壓的影響［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2012，33（5）：570-572.

［19］趙先鋒.參附注射液防治老年血透相關性低血壓臨床觀察［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2012，19（12）：65-67.

Clinical Study of Oblique Ultrafiltration Model Combined w ith Shenfu Injection on Intradialytic Hypotension

LIANG Yiming.Foshan Hospitalof Traditional ChineseMedicine，Guangdong，F(xiàn)oshan 528000，China.

Objective：To observe the preventive effect of oblique ultrafiltration and Shenfu Injection on intradialytic hypotension（IDH），and explore the preventionmechanism.Methods：60 patientswith hypotension during hemodialysis were randomly divided into three groups：the linear ultrafiltration model group，the oblique ultrafiltration model group and the group of oblique ultrafiltration model combined with Shenfu Injection，20 cases in each.Hemoglobin（HGB），urea nitrogen（BUN），creatinine（Cr）and natriuretic peptide precursors（NT-proBNP）weremeasured before and after treatment in the 3 groups.The clinical efficacy was compared and the incidence of cardio cerebrovascular events in 3 months was followed up.Results：There was no significant difference in BUN and Cr among the 3 groups before and after treatment（P>0.05）.The levels of HGB were significantly higher in the group of oblique ultrafiltration model combined with Shenfu Injection after treatment than in the other two groups（P<0.05）.After treatment，the scores of APACHEⅡand the levels of NT-proBNPwere lower than those of the linear ultrafiltration model group and the oblique ultrafiltration model group（P<0.05）.The incidence of cardio cerebral vascular eventswas significantly lower than that of the linear ultrafiltration model group.The total effective rate in the group of oblique ultrafiltration model combined with Shenfu Injection was higher than that of the other two groups（P<0.05）.Conclusion：Oblique ultrafiltration combined with Shenfu Injection can improve the cardiac function of dialysis patients，and reduce the incidence of IDH and cardiocerebral vascular complication.

Oblique ultrafiltrationmodel；Shenfu Injection；Intradialytic hypotension；Clinical efficacy

R544.2

B

1004-745X（2017）07-1235-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.033

2016-09-17）

廣東省佛山市衛(wèi)生局課題（2015286）