陳振翼 方邦江劉 月 阿里木江·牙生

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

·研究報告·

急性腦梗死不同中醫(yī)證型與NIHSS評分時相性演變的相關性研究*

陳振翼 方邦江△劉 月 阿里木江·牙生

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

目的觀察急性腦梗死不同中醫(yī)證型與美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分時相性演變的相關性，為急性腦梗死診治提供新思路。方法將符合納入標準的192例急性腦梗死患者進行辨證分型；采用NIHSS評分量表分別記錄各證型患者入院0～1 d、3～4 d、7～8 d、13～14 d神經(jīng)功能缺損程度；采用K-means聚類分析法對各證型患者進行4個時段NIHSS評分聚類分析。結果1）急性腦梗死中醫(yī)證型分布：風痰瘀阻證＞風痰火亢證＞痰熱腑實證=陰虛動風證＞氣虛血瘀證＞風火上擾證＞痰濕蒙神證。2）總NIHSS評分聚類中心點動態(tài)演變規(guī)律：0～3 d NIHSS聚類中心點變化不明顯，在3～4 d之后下降明顯，8 d之后下降趨勢平穩(wěn)。3）風痰瘀阻證重度NIHSS評分聚類中心點在4～8 d時線形圖斜率最大，評分下降速度最快。結論急性腦梗死不同中醫(yī)證型與NIHSS評分時相性演變規(guī)律密切相關，其結論對針對不同證型腦梗死患者在不同時相的辨證治療具有一定的指導意義。

急性腦梗死 中醫(yī)證型 NIHSS評分 相關性

急性腦梗死屬于中醫(yī)學“中風”范疇，辨證分型是中風病辨證論治的核心。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分對腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度的評判具有十分重要的意義，但目前對NIHSS評分聚類中心點在急性腦梗死不同證型中的演變規(guī)律鮮有報道。本研究對192例腦梗死患者急性期不同時段進行評分，旨在了解不同中醫(yī)證型與NIHSS評分時相性演變的相關性，為急性腦梗死的診治提供新思路?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標準參考1995年全國第4次腦血管病學術會議［1］標準；中醫(yī)診斷標準參考《中風病中醫(yī)診斷療效評定標準》［2］；中風病各證型辨證標準參考《中風病辨證診斷標準（試行）》［3］。納入標準：符合中醫(yī)中風病診斷標準及西醫(yī)急性腦梗死病診斷標準；經(jīng)臨床診斷及頭顱CT/磁共振成像（MRI）證實存在新發(fā)梗死灶；發(fā)病時間在72 h內(nèi)；自愿配合完成腦梗死中醫(yī)證候及其相關資料完整采集的患者。排除標準：臨床體征及頭顱CT/磁共振成像（MRI）未能證實存在新發(fā)梗死灶；出血性腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血及短暫性腦缺血發(fā)作；因顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染、神經(jīng)系統(tǒng)變性、寄生蟲導致的神經(jīng)系統(tǒng)病變；發(fā)病≥72 h者；合并有嚴重的心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸衰竭、嚴重的肝腎功能不全、惡性腫瘤等；不能配合完成本實驗相關資料采集者。

1.2 研究方法 收集2015年11月至2016年12月上海中醫(yī)藥大學龍華醫(yī)院急診科符合急性腦梗死西醫(yī)診斷標準的患者共192例，按照龍華醫(yī)院急診科急性腦梗死患者基本資料匯總表進行基本信息登記，同時對患者進行辨證分型，由2位副主任醫(yī)師分別獨立對患者進行辨證分型，結果一致取辨證結論；辨證結果不一致再有第3位副主任及以上職稱中醫(yī)醫(yī)師進行辨證，取與2位辨證相同的結果得出辨證分型。準確記錄納入患者0～1 d、3～4 d、7～8 d、13～14 d神經(jīng)功能缺損程度評分，采用NIHSS評分標準。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料描述服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（±s）表示；不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)、最小值、最大值或四分位間距。符合正態(tài)分布、方差齊的兩組間數(shù)據(jù)比較實用兩組數(shù)據(jù)間獨立t檢驗，不符合正態(tài)分布、方差不齊的兩組數(shù)據(jù)比較使用兩組獨立樣本的非參數(shù)檢驗 （Mann-Whitney U）。數(shù)據(jù)中“構成比”或“率”的差異統(tǒng)計學分析采用χ2檢驗。采用K-means聚類，將所收集病例各不同證型腦梗死患者NIHSS評分分別按輕、中、重聚為3類，得出NIHSS評分在不同證候的中心點的值和輕中重程度劃分的邊界值。分別取患者入院后病情演變的4個時段：0～1 d、3～4 d、7～8 d、13～14 d，采用K-means聚類分別在4個時間段進行聚類分析。

2 結 果

2.1 急性腦梗死患者各證型性別及年齡比較 見表1。本研究共收集病例192例，辨證分型分為7型：統(tǒng)計單元格中28.6%的期望值少于5，因此采用fisher精確檢驗，經(jīng)檢驗各組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。各證型年齡比較，各組年齡不符合正態(tài)分布和方差齊性，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，經(jīng)檢驗各組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 中醫(yī)證型分布 本研究共收集病歷資料192例，風痰火亢證51例，占26.56%；風火上擾證9例，占4.69%；痰熱腑實證16例，占8.33%；風痰瘀阻證76例，占39.58%；痰濕蒙神證4例，占2.08%；氣虛血瘀證10例，占5.21%；陰虛動風證16例，占8.33%。

表1 急性腦梗死患者各證型性別及年齡比較

2.3 急性腦梗死患者各證型NIHSS評分聚類中心點結果及輕中重程度劃分 見表2，表3，圖1。對NIHSS評分輕、中、重程度的劃分的邊界值分別是：輕度0～5分，中度6～14分，重度≥15分。這與以往研究結果相符合［4-5］。

表2 急性腦梗死患者各證型NIHSS評分聚類中心點

表3 急性腦梗死患者各證型NIHSS評分聚類邊界值

圖1 不同時段總NIHSS聚類中心點變化

2.4 急性腦梗死患者不同時段總NIHSS評分聚類中心點演變規(guī)律 見表4，圖1。在0～4 d的時間段中，輕度、中度、重度NIHSS評分聚類中心點無明顯變化；在4～8 d時間段中，輕度、中度、重度聚類中心點下降明顯；在8～14 d時間段中，輕度、中度、重度聚類中心點下降較明顯。其中又以重度聚類中心點在4～14 d時間段中變化最為明顯。

表4 急性腦梗死患者不同時段NIHSS評分聚類中心點

2.5 急性腦梗死患者各證型不同時段NIHSS評分聚類中心點演變

2.5.1 風火上擾證 見表5，圖2。風火上擾證輕度、中度、重度NIHSS評分聚類中心點隨著時間的推移迅速下降，在發(fā)病7～8 d后，下降趨勢趨于平穩(wěn)；其中在4～ 8 d時，中度、重度NIHSS評分的聚類中心點下降趨勢最明顯。

表5 風火上擾證NIHSS評分聚類中心點

圖2 不同時段風火上擾證NIHSS聚類中心點變化

2.5.2 風痰火亢證 見表6，圖3。風痰火亢證輕度、中度、重度NIHSS評分聚類中心點隨著時間的推移緩慢下降，在發(fā)病3～4 d后，下降趨勢加快；其中在4～14 d時，中度、重度NIHSS評分的聚類中心點下降較快。3種NIHSS聚類中心點中中度、重度聚類中心點變化較為明顯。

2.5.3 風痰瘀阻證 見表7，圖4。風痰瘀阻證輕度、中度、重度NIHSS評分聚類中心點隨著時間的推移變化不明顯，在發(fā)病0～4 d時稍有上升；在發(fā)病3～4 d后，輕度、中度、重度NIHSS評分聚類中心點開始下降，其中以重度NIHSS評分聚類中心點下降最為迅速；在8～ 14 d時，輕度、中度、重度NIHSS評分的聚類中心點下降趨勢趨于平穩(wěn)。

表6 風痰火亢證NIHSS評分聚類中心點

圖3 不同時段風痰火亢證NIHSS聚類中心點變化

表7 風痰瘀阻證NIHSS評分聚類中心點

圖4 不同時段風痰瘀阻證NIHSS聚類中心點變化

2.5.4 氣虛血瘀證 見表8，圖5。氣虛血瘀證輕度、中度、重度NIHSS評分聚類中心點隨著時間的推移變化不明顯，在發(fā)病0～4 d中度、重度NIHSS評分聚類中心點逐漸下降；在發(fā)病3～4 d后，輕度、中度、重度NIHSS評分聚類中心點下降趨勢較明顯。

2.5.5 痰熱腑實證 見表9，圖6。痰熱腑實證輕度、中度、重度NIHSS評分聚類中心點隨著時間的推移逐漸下降；在發(fā)病3～4 d后，重度NIHSS評分聚類中心點下降明顯，輕度、中度NIHSS評分聚類中心點下降較緩；在8～14 d時，輕度、中度、重度NIHSS評分的聚類中心點下降趨勢趨于平穩(wěn)。

表8 氣虛血瘀證NIHSS評分聚類中心點

圖5 不同時段氣虛血瘀證NIHSS聚類中心點變化

表9 痰熱腑實證NIHSS評分聚類中心點

圖6 不同時段痰熱腑實證NIHSS聚類中心點變化

2.5.6 陰虛動風證 見表10，圖7。陰虛動風證輕度、中度、重度NIHSS評分聚類中心點隨著時間的推移逐漸下降；輕度、中度NIHSS評分聚類中心點在發(fā)病過程中下降速率較為平穩(wěn)，重度NIHSS評分聚類中心點在發(fā)病3～4 d后下降速度較快。

3 討 論

3.1 中風病辨證分型的現(xiàn)代研究 現(xiàn)代醫(yī)家仍沿用以中經(jīng)絡中臟腑作為辨證分型的綱領，對中風病的辨證分型進行了大量深入的研究發(fā)現(xiàn)，中風病的證型多以兼雜證多見，單一證少見［6-12］。本研究對腦梗死急性期患者進行中醫(yī)證型分布研究，發(fā)現(xiàn)急性腦梗死中以風痰瘀阻證患者最多，分布由高到低依次為：風痰瘀阻證＞風痰火亢證＞痰熱腑實證=陰虛動風證＞氣虛血瘀證＞風火上擾證＞痰濕蒙神證。

表10 陰虛動風證NIHSS評分聚類中心點

圖7 不同時段陰虛動風證NIHSS聚類中心點變化

3.2 中風病與NIHSS評分聚類中心動態(tài)演變規(guī)律的分析 目前，對NIHSS評分聚類中心點在急性腦梗死不同證型中的演變規(guī)律鮮有報道。本研究中，急性腦梗死總NIHSS評分聚類中心點在0～4 d的時間段無明顯變化；在4～8 d時間段下降最明顯；在8～14 d時間段下降較明顯。這主要與腦梗死的發(fā)病過程有關。在超早期（1～6 h）病變腦組織變化不甚明顯，此時患者病情仍在發(fā)展過程中；急性期（6～24 h）腦組織開始出現(xiàn)明顯的缺血性改變，患者神經(jīng)功能缺損癥狀愈加明顯；壞死期（24～48 h）腦組織出現(xiàn)明顯的組織水腫，此期患者神經(jīng)功能缺損癥狀最為嚴重。因此在患者入院后前3 d，隨著腦水腫程度的加重，患者神經(jīng)功能缺損癥狀有可能會持續(xù)加重，NIHSS評分值隨之增高。隨著時間的演變，患者腦水腫程度逐漸降低，神經(jīng)功能缺損程度亦隨之減輕，NIHSS評分逐步降低。本研究中前3 d患者NIHSS評分無明顯降低，這與以往研究相符合［13-15］。但NIHSS評分在前3 d亦無明顯升高，考慮到與患者入院時間有關，本試驗患者納入時間為72 h以內(nèi)，患者腦水腫程度已達到或接近最高峰，此時患者神經(jīng)功能缺損評分亦達到或接近最高峰，這與本實驗結果相符合。

中風病的發(fā)生具有起病突然、發(fā)病迅速、變化快的特點，這與風邪“善行而數(shù)變”的致病特點相符合。中風病的病因與情志因素密切相關，“五志過極皆為熱”，導致心火暴甚、肝陽暴亢，氣血上沖于腦，則發(fā)中風，這與火邪 “易生風動血”的致病特點相符。風火上擾證NIHSS評分聚類中心點在0～7 d內(nèi)變化較大，體現(xiàn)了風邪、火邪的致病特點。風痰火亢證為復合證候，痰飲致病易于阻滯氣血、蒙蔽心神，易于挾風、挾熱，上犯清竅。痰飲屬于濕邪，濕性黏膩，難以祛除，故在疾病發(fā)病初期，風痰火亢證NHISS評分并不能出現(xiàn)快速下降。風痰瘀阻證3組NIHSS評分聚類中心點在0～4 d有所上升，這與中風病病腦水腫的發(fā)展過程密切相關。中風病在發(fā)病初期患者腦水腫程度并不明顯，于發(fā)病數(shù)小時后腦水腫程度逐步上升，患者神經(jīng)功能缺損加重，至2～3 d腦水腫程度達到高峰，此時神經(jīng)功能缺損程度最重，故風痰瘀阻NIHSS評分聚類中心點在0～3 d可呈上升趨勢。風痰瘀阻證重度NIHSS評分聚類中心點在4～8 d時線形圖斜率最大，評分下降速度最快，這與在發(fā)病3 d之后經(jīng)治療患者腦水腫程度明顯下降，缺血區(qū)恢復組織供血有關。“氣為血之帥”，氣虛日久，氣不行血，則導致氣虛血瘀證的產(chǎn)生。瘀阻于腦，致腦絡不通。氣虛血瘀產(chǎn)生并非一日之功，對氣虛血瘀證的改善并非是立竿見影的事，因此氣虛血瘀證輕度、中度、重度NIHSS評分聚類中心點隨著時間的推移變化不甚明顯。以重度NIHSS聚類中心點變化較為明顯，其在4～8 d時線形圖斜率最大。“痰”與“火”（熱）為中風病常見致病因素，當痰與熱膠結內(nèi)阻，致使內(nèi)風旋動，上擾清竅，清陽不升，腦脈痹阻，氣血逆亂，下則腑氣不通。故痰熱腑實證NIHSS評分聚類中心點下降較為緩慢。中風病陰虛動風證患者多為素體陰虛，陰虛的產(chǎn)生是一個長期的過程，因此糾正亦十分困難。本研究中陰虛動風證重度NIHSS評分聚類中心點在發(fā)病3～4 d后下降速度較快，這與臨床中應用脫水劑相關。隨著脫水劑的使用，患者的陰液隨之減少，陰虛癥狀加重，因此在一周之后患者NIHSS評分聚類中心點下降較慢。

通過本研究可以發(fā)現(xiàn)，中風病的聚類中心點在0～ 3 d時變化相對不明顯，甚至有上升趨勢，說明中風病在發(fā)病前3 d有加重趨勢，臨床治療中需引起重視；而4～8 d時，患者NIHSS評分聚類中心點下降迅速，其中尤其以風痰瘀阻證重度NIHSS評分聚類中心點在4～ 8 d時線形圖下降速度最快。說明這個階段為中風病疾病轉歸的關鍵時期，臨床治療過程中要對這個關鍵的時刻進行時時辨證分型，隨證更方，方隨證變、方證相應。在8～14 d時，患者NIHSS評分聚類中心點下降相對緩慢，此時應繼續(xù)監(jiān)測患者病情，給予對應治療，以防病情復發(fā)加重。

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Study on the Correlation between Different TCM Syndromes of Acute Cerebral Infarction and the Time Evolution of NIHSS Score

CHEN Zhenyi，F(xiàn)ANG Bangjiang，LIU Yue，et al. Longhua Hospital of ShanghaiUniversity of TCM，Shanghai200032，China.

Objective：To explore the correlation between TCM syndromes of acute cerebral infarction and NIHSSscore.Methods：192 patientswith acute cerebral infarction according to the inclusion criteria were divided into syndrome types.Each patients was scored by NIHSS and neurologic impairmentwas recorded in different days.K-means cluster analysiswas used to analyze the NIHSS scores in four periods of each syndrome type.Results：1）TCM syndrome distribution of acute cerebral infarction：wind phlegm stasis syndrome>wind phlegm fire hyperactivity syndrome>phlegm heat syndrome=yin deficiency dynamic wind syndrome>qi deficiency blood stasis syndrome>syndrome of phlegm-damp clouding orifices.2）NIHSS score dynamic evolution：in 0～3 days，NIHSS clustering center point changewas not obvious，but after 3-4 days，it decreased significantly，and after 8 days，the downward trend was stable.3）Wind phlegm stasis syndrome NIHSS score clustering center point in 4～8 days declined fastest.Conclusion：Different TCM syndromes of acute cerebral infarction are closely related to the temporal evolution of NIHSS score.The conclusion is of some significance for different syndromes of patients with different syndromes of cerebral infarction.

Acute cerebral infarction；TCM syndromes；National institutes of health stroke scale；Correlation

R743.9

A

1004-745X（2017）07-1129-05

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.001

2017-04-13）

國家自然科學基金資助項目（81273725，81573923）

△通信作者（電子郵箱：fangbji@163.com）