于海靜

摘要：醫(yī)療服務(wù)是現(xiàn)代社會(huì)的一項(xiàng)重要公共事業(yè)，對(duì)社會(huì)疾病的治療和護(hù)理起到了良好的作用。但是目前市場(chǎng)上醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)雜多樣、醫(yī)療人員素質(zhì)水平參差不齊，很多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量達(dá)不到實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)。而醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)立，作為第三方引入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)能夠起到良好的制衡與監(jiān)管的作用。本文主要概述了醫(yī)療費(fèi)用支付與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系，并基于此分析了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療服務(wù) 制衡與監(jiān)管

引言

隨著社會(huì)的進(jìn)步與發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)在不斷地發(fā)展和壯大，與此同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)也具有了更多的不確定性和復(fù)雜性。在醫(yī)療市場(chǎng)上引入醫(yī)療保險(xiǎn)，能夠讓醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方去制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)向健康、高效的方向發(fā)展。隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型，我國(guó)醫(yī)療保障體制也逐漸走向了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，“全民醫(yī)療保障”變成了時(shí)代的新寵。然而在發(fā)展過(guò)程中，經(jīng)常出現(xiàn)實(shí)際醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)不到醫(yī)療費(fèi)用水平，因此，如何制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)，成了目前醫(yī)療市場(chǎng)上的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。

一、醫(yī)療費(fèi)用支付與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系

國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體系在一定程度上決定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮，世界各國(guó)都通過(guò)采取不同的醫(yī)療衛(wèi)生體系模式，來(lái)制衡和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)，但是依然存在著“供方誘導(dǎo)需求”和“過(guò)度醫(yī)療”的現(xiàn)狀。我國(guó)在2009年提出采取社會(huì)保險(xiǎn)的衛(wèi)生體系模式，但是無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，在醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)上，都只是基于醫(yī)療費(fèi)用的支付來(lái)進(jìn)行的。目前，社會(huì)各界普遍認(rèn)為，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本都只是一種資金籌集和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。然而，除此之外，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還是一種提供服務(wù)和監(jiān)管的衛(wèi)生體系。隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的推進(jìn)，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)必須要起到一定的作用，對(duì)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)做出制衡和監(jiān)管。我國(guó)新醫(yī)改在談判機(jī)制、支付機(jī)制和評(píng)價(jià)機(jī)制等方面都有了一定的規(guī)劃，通過(guò)強(qiáng)化監(jiān)管、完善支付機(jī)制、積極探索新的機(jī)制，并建立起良好的獎(jiǎng)勵(lì)與懲戒并重的有效機(jī)制。可以說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管是持續(xù)不斷的動(dòng)態(tài)過(guò)程，通過(guò)優(yōu)化制衡與監(jiān)管機(jī)制，能夠良好的發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的約束和協(xié)調(diào)功能，有效提高醫(yī)療服務(wù)水平，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)步和發(fā)展。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管

醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)關(guān)系緊密，在當(dāng)前階段，醫(yī)療保險(xiǎn)的功能普遍被當(dāng)作一種資金籌集和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)和監(jiān)管作用并沒(méi)有得到必要的認(rèn)知和應(yīng)用。為了提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平，必須要做出一定的改革。

（一）構(gòu)建談判機(jī)制

作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制是醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)方與提供方通過(guò)談判，就服務(wù)范圍、價(jià)格、標(biāo)準(zhǔn)以及付費(fèi)方式等內(nèi)容達(dá)成協(xié)議，明確雙方的責(zé)、權(quán)、利的一種制度安排，談判機(jī)制的構(gòu)建工作對(duì)于推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)步意義重大。要構(gòu)建好談判機(jī)制，就要注重兩點(diǎn)重要影響因素。第一點(diǎn)，要做好對(duì)有關(guān)行政部門(mén)權(quán)力的管理工作。當(dāng)前情況下，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制依然沒(méi)有健全。因此，要做好人社部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)兩個(gè)部門(mén)的權(quán)力分管，做好制衡工作。第二，要做好對(duì)有關(guān)行政部門(mén)利益的協(xié)調(diào)工作。要構(gòu)建好談判機(jī)制，必定會(huì)涉及到多個(gè)相關(guān)部門(mén)，部門(mén)間相互協(xié)作和制衡，明確各部門(mén)的相關(guān)利益，保障談判機(jī)制的順利構(gòu)建。

（二）改革支付機(jī)制

不管是以前的認(rèn)知，還是現(xiàn)在的社會(huì)觀點(diǎn)，支付機(jī)制一直是醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，并且在日常生活中，支付機(jī)制占據(jù)著越來(lái)越重要的地位。當(dāng)前我國(guó)運(yùn)用的支付機(jī)制主要是按病種付費(fèi)和按人頭付費(fèi)等支付機(jī)制。鑒于支付方式的優(yōu)劣性，我國(guó)當(dāng)前的支付方式已經(jīng)趨向于向多種支付方式轉(zhuǎn)變，而具體采用的支付方式，要與當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況相結(jié)合，創(chuàng)造出既符合當(dāng)?shù)貤l件，又能有效推動(dòng)支付機(jī)制發(fā)展改革的良好支付方式。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式涉及到一定量的資金，所以在醫(yī)療保險(xiǎn)的支付機(jī)制改革時(shí)，一定要注重協(xié)商談判的處理以及實(shí)際測(cè)定的科學(xué)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的重要一環(huán)，在實(shí)際工作中，一定要做到實(shí)事求是，做到誠(chéng)信為醫(yī)，絕不能因?yàn)橄夘^小利而采取不正當(dāng)手段，進(jìn)而破壞了資源的配置。同時(shí)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付測(cè)定時(shí)，一定要事先規(guī)定好評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，要保證嚴(yán)格、公平、公正，要與我國(guó)實(shí)際情況和地方實(shí)際情況相符，推動(dòng)支付機(jī)制的改革。

（三）建立評(píng)價(jià)機(jī)制

由于專(zhuān)業(yè)知識(shí)方面的缺失，在對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)方面顧客往往不能進(jìn)行良好的評(píng)價(jià)，而醫(yī)療服務(wù)的提供方當(dāng)然是站在主觀的立場(chǎng)上對(duì)自己進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的作用尤為重要，它可以憑借專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和信息優(yōu)勢(shì)對(duì)提供方做出正確的評(píng)價(jià)，發(fā)揮出良好的監(jiān)督作用，最終對(duì)提供方起到制約作用，保證提供方的服務(wù)質(zhì)量。建立起良好的評(píng)價(jià)機(jī)制，首先，需要建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；其次，醫(yī)療保險(xiǎn)不僅僅是對(duì)某一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，更重要的是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的整體進(jìn)行監(jiān)督工作；最后，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)的建設(shè)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)的有效監(jiān)控，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展和完善。

三、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療水平的進(jìn)步，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平和價(jià)格都在同步增長(zhǎng)，然而，醫(yī)療質(zhì)量水平的增長(zhǎng)卻滯后于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的增長(zhǎng)，因此，在新醫(yī)改的過(guò)程中，如何處理好醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)之間的關(guān)系迫在眉睫。要提高醫(yī)療服務(wù)水平，必須要通過(guò)構(gòu)建談判機(jī)制、改革支付機(jī)制、建立評(píng)價(jià)機(jī)制，在醫(yī)療體系的建設(shè)過(guò)程中注重醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管，從根本上推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)步和發(fā)展。