孫 奎，吳俊哲，周興茂，嚴(yán)堅(jiān)強(qiáng)，池科德，王偉群

（廣東省中山市中醫(yī)院骨一科，廣東 中山 528400）

中藥治療骨折后便秘臨床文獻(xiàn)的Meta分析

孫 奎，吳俊哲，周興茂，嚴(yán)堅(jiān)強(qiáng)，池科德，王偉群

（廣東省中山市中醫(yī)院骨一科，廣東 中山 528400）

目的 運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，對(duì)中藥治療骨折后便秘的臨床療效及安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。方法 全面收集中藥治療骨折后便秘的臨床試驗(yàn)資料，在嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上利用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.2軟件對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的多個(gè)臨床研究結(jié)果的總體臨床療效進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)模型的Meta分析，并用森林圖分析治療情況；進(jìn)行敏感性分析；用漏斗圖分析是否存在發(fā)表性偏倚。結(jié)果 顯示中藥治療骨折后便秘的合并效應(yīng)量RR合并=1.44，其95%可信區(qū)間（95%CI）為1.53[1.35，1.73]，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)（test for overall effect）Z=6.75，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 臨床中應(yīng)用中藥治療骨折后便秘具有一定的療效，但納入文獻(xiàn)研究的漏斗圖提示存在偏倚，由于納入分析的研究文獻(xiàn)質(zhì)量差異較大，欲得出相關(guān)有效的并可廣泛推廣的結(jié)論，尚需進(jìn)行設(shè)計(jì)更為嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以研究。

中醫(yī)藥療法；骨折后便秘；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析

骨折早期及術(shù)后常出現(xiàn)嚴(yán)重的腹脹、便秘癥狀，不但降低了骨折的治療效果，且對(duì)于合并心、腦血管疾病的患者來說，便秘常是加重病情的誘發(fā)因素，其所帶給患者的痛苦往往甚于創(chuàng)傷本身。中藥治療骨折后便秘是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色之一，臨床研究中，關(guān)于中醫(yī)藥治療骨折后便秘的臨床研究報(bào)道較多，為進(jìn)一步分析中醫(yī)藥對(duì)骨折后便秘治療的臨床有效性及安全性，作者對(duì)國(guó)內(nèi)期刊公開發(fā)表的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

以中藥治療骨折后便秘為主題并公開發(fā)表于2000年1月～2016年11月國(guó)內(nèi)生物醫(yī)學(xué)期刊的臨床研究文獻(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索策略

在中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)醫(yī)藥衛(wèi)生輯（2000～2016）中以“骨折”、“便秘”、“骨折后便秘”、“中藥療法”、“中醫(yī)療法”為主題詞進(jìn)行檢索。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）以中藥內(nèi)服和/或外敷和/或灌腸治療骨折后便秘為主要干預(yù)措施的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或臨床對(duì)照試驗(yàn)；（2）納入研究對(duì)象有明確的骨折病史及骨折后便秘，骨折經(jīng)x檢查或CT檢查證實(shí)；（3）納入研究的組間有較好的均衡性及可比性；（4）研究文獻(xiàn)有明確的臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）病例報(bào)道；（2）治療組或?qū)φ战M中應(yīng)用推拿按摩、針灸、艾灸等其他輔助治療措施者；（3）敘述性研究；（4）綜述性文獻(xiàn)；（5）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

在參考Jadad評(píng)分表[1]基礎(chǔ)上由6位作者獨(dú)立評(píng)價(jià)分析所有檢出的納入研究文獻(xiàn)，完成提取相關(guān)資料的工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Revman 5.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料以x2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)情況分析

共檢索出372篇符合檢索主題詞的臨床研究文獻(xiàn)，通過文獻(xiàn)的標(biāo)題、研究摘要，初步篩選出25篇研究文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)全文，13篇文獻(xiàn)被排除，排除原因包括：2篇[2-3]干預(yù)措施中有本研究排除標(biāo)準(zhǔn)的混雜因素存在；1篇[4]文獻(xiàn)采用了兩次不同實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行疊加分析，可信度較差；1篇[5]文獻(xiàn)中分組方式為隨機(jī)分配，但研究數(shù)據(jù)中試驗(yàn)組、對(duì)照組病例數(shù)相差較大，試驗(yàn)結(jié)論經(jīng)作者進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)顯示試驗(yàn)數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；1篇[6]文獻(xiàn)實(shí)驗(yàn)例數(shù)過少，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；8篇[5，7-13]文獻(xiàn)中實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組中均有中藥的治療，無法進(jìn)行評(píng)價(jià)；最終12篇[14-25]文獻(xiàn)被納入研究，總計(jì)909例患者。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)（見表1）

2.3 療效評(píng)價(jià)

2.3.1 有效率：所有納入研究均報(bào)告了有效率，共有6個(gè)研究[15，17-19，24-25]將中藥與西藥對(duì)比提示，中藥與西藥治療骨折后便秘的療效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。3個(gè)研究[16，21-22]將中藥與膳食治療相比較，Meta分析結(jié)果顯示，中藥治療骨質(zhì)后便秘的療效優(yōu)于膳食治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖2。對(duì)中藥治療與灌腸相比較[14，20，23]的研究Meta分析結(jié)果顯示，中藥治療骨折后便秘療效優(yōu)于灌腸治療差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖3。

2.3.2 不良事件

所有文獻(xiàn)均未報(bào)導(dǎo)中藥或西藥治療的不良事件。

表1 納入研究文獻(xiàn)基本特征

圖1 中藥與西藥對(duì)比治療骨折后便秘療效比較的Meta分析

圖2 中藥與膳食治療對(duì)比治療骨折后便秘療效比較的Meta分析

圖3 中藥與灌腸對(duì)比治療骨折后便秘療效比較的Meta分析

2.4 敏感性分析

隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與固定效應(yīng)模型結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；基本一致，提示Meta分析結(jié)果可信。

2.5 漏斗圖及結(jié)果分析

根據(jù)12篇納入文獻(xiàn)研究情況，完成漏斗圖（圖4），漏斗圖結(jié)果顯示圖形不對(duì)稱，所納入文獻(xiàn)絕大部分為中文資料，存在語(yǔ)種偏倚的可能較小；雖然相似研究的Meta分析結(jié)果顯示研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，但中醫(yī)方藥的劑型、藥物劑量、各觀察者測(cè)量指標(biāo)、研究病例的隨訪時(shí)間及發(fā)表性偏倚等因素可能是導(dǎo)致臨床和方法學(xué)異質(zhì)性的潛在原因。

圖4 中藥治療骨折后便秘臨床文獻(xiàn)Meta分析漏斗圖

3 討 論

通過對(duì)納入文獻(xiàn)的分析，方法學(xué)質(zhì)量普遍較低是納入研究文獻(xiàn)的共同點(diǎn)，主要表現(xiàn)在：（1）隨機(jī)化操作不理想：臨床試驗(yàn)中缺少對(duì)混雜、偏倚因素的控制存在，隨機(jī)化操作質(zhì)量不高，降低了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效能幾統(tǒng)計(jì)結(jié)果的可信度。如12篇文獻(xiàn)中雖提到了“隨機(jī)”二字，但沒有具體描述隨機(jī)的研究方法，因而其研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果的可信度值得懷疑；（2）無盲法：12篇文獻(xiàn)均未描述出是否應(yīng)用盲法進(jìn)行操作。這可能與中藥的特殊性有關(guān)，無論是口服中藥湯劑還是中藥外敷，對(duì)試驗(yàn)盲法的實(shí)施都存在相當(dāng)?shù)碾y度。（3）12篇文獻(xiàn)中均未描述或統(tǒng)計(jì)退出與失訪的情況，在臨床研究中，此類方法學(xué)重大的失誤對(duì)研究結(jié)果的真實(shí)性以及可信度造成了嚴(yán)重影響。

中藥對(duì)骨折后便秘的臨床治療效果在諸多文獻(xiàn)中有報(bào)道，但縱觀相關(guān)研究文獻(xiàn)，以回顧性病例分析及非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為主，缺少前瞻性的臨床研究。本文所納入的12篇文獻(xiàn)，均為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，中藥治療組與非中藥治療組進(jìn)行對(duì)比，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合Meta分析森林圖可以看出，無論是中藥內(nèi)服，還是外敷，對(duì)骨折后便秘均有一定的治療作用。

本文所納入的12篇文獻(xiàn)中均未報(bào)道中藥的不良反應(yīng)。通過研究發(fā)現(xiàn)，某些中藥存在肝損害、腎損害、胃腸道損害等不良反應(yīng)，特別是隨著近幾年來對(duì)中藥研究的不斷深入，中藥不良反應(yīng)的報(bào)道也日益增多，由于絕大部分文獻(xiàn)均未觀察不良反應(yīng)，所以尚不能對(duì)應(yīng)用中藥治療骨折后便秘的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

不同的藥物對(duì)不同類型的便秘具有不同的治療效果，在臨床試驗(yàn)中選用對(duì)照藥物時(shí)需充分考慮這一影響結(jié)果可靠性的因素。因某些藥物可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥，目前國(guó)內(nèi)外已停止使用如西沙必利、替加色羅等藥物的臨床應(yīng)用，對(duì)此類信息的關(guān)注有助于選擇正確的對(duì)照藥物，避免不良事件的發(fā)生。乳果糖、聚乙二醇-3350用于治療急性便秘，并提醒臨床醫(yī)生，臨床治療便秘時(shí)應(yīng)當(dāng)實(shí)行個(gè)體化原則。

綜上所述，中藥對(duì)治療骨折后便秘具有一定的臨床療效，但漏斗圖提示偏倚存在，盡管文獻(xiàn)研究結(jié)果提示中藥治療骨折后便秘的總體有效率均高于西藥及其它對(duì)照藥物，單個(gè)研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果也提示中藥的療效不低于其它對(duì)照藥，但因研究本身和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均存在方法學(xué)上的瑕疵，降低了本研究證據(jù)的強(qiáng)度及可信度，加之臨床試驗(yàn)中干預(yù)措施的復(fù)雜性，目前對(duì)中藥對(duì)治療骨折后便秘尚無法得出具體可靠的臨床結(jié)論，欲得出公認(rèn)的結(jié)論并推廣，尚有待進(jìn)行設(shè)計(jì)更為嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)加以證實(shí)。

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本文編輯：趙小龍

Analysis of the meta-analysis of the clinical literature of constipation after fracture

SUN Kui,WU Jun-zhe,ZHOU Xing-mao,YAN Jian-qiang,CHI Ke-de,WANG Wei-qun

(Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangdong Zhongshan 528400, China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of Traditional Chinese Medicine on constipation after fracture.Methods A comprehensive collection of information on clinical trials about traditional Chinese medicine in treating constipation after fracture,use the Revman 5.2 software provided by the Cochrane Collaboration toanalysis the results of multiple studies,forest plot is used to analyze the treatment efficacy, the funnel chart is used to analyze the existence of publication bias.Results The RR=1.44,95% and its 95%CI were 1.53 [1.35,1.73],the test for overall effect Z=6.75,P＜0.05.Conclusion Traditional Chinese Medicine for constipation after fracture is effective and safety;asymmetric funnel chart shape,suggests the presence of publication bias.However,the heterogeneity among the included studies was large,it is needed to design multicenter, double-blind,and strictly randomized test controlled trails,to validate these conclusions and to further confirm the clinical curative effect.

TCM therapy;Constipation after fracture;System evaluation;Meta analysis

R683

A

ISSN.2095-8242.2017.24.4559.04