胡盛壽

述評

積極推進(jìn)冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者規(guī)范的心臟康復(fù)

胡盛壽

我國心臟康復(fù)處于快速發(fā)展期，截至2016年我國成立的心臟康復(fù)中心已超過200余家。建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化體系是心臟康復(fù)在我國繼續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵。我國的冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）治療人數(shù)逐年增加，CABG后Ⅰ期康復(fù)是心臟功能恢復(fù)、建立患者康復(fù)意識等的關(guān)鍵時期，CABG患者在住院期間這一階段最容易干預(yù)、患者依從性最高。近年研究證明，院內(nèi)開始康復(fù)可顯著降低心血管事件和死亡率，縮短住院時間，提高患者生活質(zhì)量，幫助患者盡快過渡到正常的社會生活。

國家心血管病中心，中西醫(yī)結(jié)合Ⅰ期心臟康復(fù)專家共識委員會在《美國心臟康復(fù)和二級預(yù)防項(xiàng)目指南（第5版）》基礎(chǔ)上，收集和分析了近年來Ⅰ期心臟康復(fù)的臨床研究證據(jù)，尤其是我國人群臨床研究，融入我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，針對當(dāng)前CABGⅠ期心臟康復(fù)熱點(diǎn)問題，經(jīng)專家委員會充分討論，達(dá)成共識。將對我國心臟康復(fù)具有積極的示范意義。

臨床研究證實(shí)，中西醫(yī)結(jié)合的心臟康復(fù)可改善心血管病患者的生活質(zhì)量，提高心臟康復(fù)治療效益。本專家共識特別強(qiáng)調(diào)了我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對CABG患者心臟康復(fù)治療的指導(dǎo)性和有效性，包括太極拳、八段錦、中醫(yī)呼吸導(dǎo)引對提高CABG患者心肺功能的作用，以及采用藥膳改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。

共識建議在臨床工作中應(yīng)從CABG圍術(shù)期階段即開展Ⅰ期心臟康復(fù)全部項(xiàng)目的評估、宣教和預(yù)康復(fù)。自重癥加強(qiáng)護(hù)理病房開始，根據(jù)患者個體情況進(jìn)行心臟康復(fù)活動，從運(yùn)動能力、營養(yǎng)、睡眠、心理、戒煙、呼吸功能、心功能等方面采用國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)評估患者情況，為選擇適宜心臟康復(fù)措施提供重要參考。例如采用呼吸評定器和Borg評分評估患者呼吸能力和疲勞指數(shù)，根據(jù)患者體力情況選擇適宜強(qiáng)度康復(fù)方式。假如一位患者在完成當(dāng)次訓(xùn)練后循環(huán)穩(wěn)定，Borg指數(shù)評分12～13分及以下，下次訓(xùn)練時即可增加10%～15%的訓(xùn)練量。如果患者肺功能差，適當(dāng)加強(qiáng)呼吸鍛煉。反之，如果患者疲憊體弱，則需要縮短鍛煉時間或鍛煉強(qiáng)度，增加間隔長度，并輔以營養(yǎng)支持。

共識也借鑒了美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會的運(yùn)動能力分級處方指南和國際通用評估方法，根據(jù)術(shù)后患者肌力評估情況、心肺運(yùn)動試驗(yàn)、6 min最大步行距離試驗(yàn)制定運(yùn)動方案，融入中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的太極拳基本步、站立式/坐式八段錦，幫助患者提高運(yùn)動能力和積極性，以降低運(yùn)動過程不良事件的發(fā)生率。

共識分析了美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會基金會的冠狀動脈粥樣硬化患者二級預(yù)防指南用藥指導(dǎo)的意見，對阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、他汀類藥物、腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑進(jìn)行歸納梳理，制定CABG患者術(shù)后藥物管理方法。另外，共識還結(jié)合我國患者飲食特點(diǎn)，參考美國心臟協(xié)會營養(yǎng)指南，對CABG后患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行客觀定量評估并給予營養(yǎng)處方指導(dǎo)。制定患者進(jìn)食時間、營養(yǎng)成分配備、營養(yǎng)途徑的標(biāo)準(zhǔn)，對胃腸道功能恢復(fù)提供了建議。

由于CABG需要開胸，患者術(shù)前焦慮和抑郁發(fā)生率較高，術(shù)后患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房并進(jìn)行機(jī)械通氣治療，增加譫妄發(fā)生風(fēng)險。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重對患者心理狀況和意識狀態(tài)的評估，加強(qiáng)心理干預(yù)。

另外，有關(guān)CABG后Ⅰ期康復(fù)患者獲益的證據(jù)均來自國外，中國尚缺少相應(yīng)的研究。康復(fù)醫(yī)學(xué)是我國醫(yī)療服務(wù)的短板，缺乏相應(yīng)的康復(fù)人才隊伍和康復(fù)管理體系。我們應(yīng)克服困難，積極開展心臟康復(fù)工作，這樣既能減少患者的痛苦，降低心血管事件的風(fēng)險，還能讓患者體會到醫(yī)院的人文關(guān)懷，是推動健康中國的一個不可或缺的重要環(huán)節(jié)。

2016-11-30)

(編輯：寧田海)

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心外科

胡盛壽 中國工程院院士 主任醫(yī)師 博士研究生導(dǎo)師 主要從事重癥和終末期心臟病的研究 Email:hushengshou@yahoo.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2017.04.001