凌冬云，侯勇，王聯(lián)發(fā)

病例報(bào)告

頭痛為唯一癥狀的急性心肌梗死一例

凌冬云，侯勇，王聯(lián)發(fā)

1 臨床資料

患者女性，88歲，2016-10-09因摔傷致左側(cè)股骨頸骨折。2016-10-18超聲心動圖示左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）43 mm、左心室收縮末內(nèi)徑（LVESD） 27 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）67% 、縮短分?jǐn)?shù)（FS）38%，室壁運(yùn)動節(jié)段性異常。術(shù)前心電圖示正常心電圖。2016-10-19行左股骨頸骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后予以預(yù)防下肢靜脈血栓及肢體功能康復(fù)等治療。既往無高血壓、糖尿病史，平素血壓100/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，無吸煙、飲酒史。

2016-10-29晨起血壓102/64 mmHg。11:30時臥位休息時突發(fā)額部頭痛，呈鈍痛，繼而出現(xiàn)心率增快及血壓下降；無頭暈、黑曚、心悸、胸悶、胸痛、惡心、嘔吐、出汗、煩躁不安等癥狀；查體：血壓86/48 mmHg，雙肺呼吸音清，心界無擴(kuò)大，A2＞P2，心率128次/min，心律齊，未聞及雜音，病理反射陰性。頭顱計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）未見明顯異常。12:06時心電圖示竇性心動過速（145次/min），V2～5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高0.2～0.9 mV，V3～6導(dǎo)聯(lián)異常Q波；急查肌紅蛋白152ng/ml ，肌鈣蛋白I 4.68 ng/ml ，肌酸激酶同工酶48 U/L。臨床診斷：急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死。急診冠狀動脈造影示右冠及左主干正常，左前降支中段閉塞，左回旋支中段狹窄40%，并于左前降支置入1枚3.0 mm×24 mm雷帕霉素洗脫支架治療。術(shù)后即刻患者頭痛癥狀緩解，心率回降至109次/min，血壓回升至108/62 mmHg，術(shù)后復(fù)查心電圖示原抬高的ST段回降大于50%，并予以冠心病二級預(yù)防綜合治療，患者未再出現(xiàn)頭痛等癥狀。術(shù)后隨訪1個月，復(fù)查超聲心動圖示LVEDD 44 mm、LVESD 30 mm、LVEF 61%，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及啟閉正常；患者無頭暈、頭痛、胸悶、胸痛癥狀，血壓正常。

2 討論

急性心肌梗死（AMI）是心內(nèi)科常見的急癥之一，臨床上特征性表現(xiàn)為圍繞心臟周圍的持續(xù)性前胸、后背、食管、咽頸頜部、劍突下或上腹部難以忍受的壓榨樣劇烈疼痛。疼痛可伴有惡心、嘔吐和腹瀉，其他癥狀包括頭暈、呼吸困難、心悸、出汗、乏力，甚至?xí)炟实炔坏湫桶Y狀，會使診斷變得困難。此外，少部分患者可無任何臨床表現(xiàn)，而在心電圖檢查或事后就醫(yī)時被發(fā)現(xiàn)。

心肌缺血缺氧時，尚未壞死的心肌細(xì)胞產(chǎn)生緩激肽、5-羥色胺和組胺等炎性介質(zhì)以及肌苷、K+、H+及乳酸等疼痛因子刺激心臟交感神經(jīng)末梢，經(jīng)交感神經(jīng)末梢傳入椎旁交感神經(jīng)節(jié)，再上行入丘腦，最后傳到大腦皮層而產(chǎn)生疼痛。由于心臟缺乏傳遞觸覺信號的神經(jīng)纖維，并且來自內(nèi)臟和軀體組織的痛覺神經(jīng)纖維在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有共同的傳導(dǎo)通路，所以中樞常將由內(nèi)臟組織傳入的疼痛誤認(rèn)為來自軀體組織，這就是牽涉痛常是心臟疼痛表現(xiàn)方式的原因。

AMI以頭痛為主，合并其他癥狀的患者較少，而以頭痛為唯一癥狀的患者更是罕見。分析原因可能是：該患者AMI后心臟的刺激傳到頸交感神經(jīng)節(jié)，并經(jīng)丘腦傳至大腦皮層，而中樞誤認(rèn)為是頭部傳入所致；該患者AMI發(fā)生后，心搏出量突然減少，血壓急驟下降，腦血流量減少，引起反射性腦血管痙攣，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧；同時腦血流量減少，又引起顱內(nèi)壓明顯降低，使腦膜受牽拉，因而引起頭痛；此外，該患者為老年女性，可對AMI所致胸痛不如年輕患者敏感。經(jīng)支架置入治療后患者心率減慢，心輸出量增加，血壓升高，腦血流灌注量增加，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，頭痛即迅速緩解。該患者在整個病程中無胸悶、胸痛等胸部不適。該病例提示我們，非典型AMI的癥狀可能會延誤診斷，對突發(fā)性頭痛伴心率增快及低血壓癥狀的患者，在頭顱CT檢查排除腦血管意外時，應(yīng)常規(guī)做心電圖檢查以排除AMI，以免延誤診治。

2016-12-04）

（編輯：王寶茹）

230031 安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué) 中國人民解放軍第一零五醫(yī)院 心內(nèi)二科

凌冬云 碩士研究生 主要從事動脈粥樣硬化相關(guān)疾病研究 Email:lingdy0620@sina.com 通訊作者：王聯(lián)發(fā) Email:wanglf105@163.com

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