■ 付雪松曾惠敏張 霽姚云峰楊峰鑫蘇 穎張 晶杜云霞

根因分析法在醫(yī)院感染漏報病例管理中的作用

■ 付雪松①曾惠敏①張 霽①姚云峰①楊峰鑫①蘇 穎①張 晶①杜云霞①

根因分析 醫(yī)院感染 漏報率 感染監(jiān)測 醫(yī)院安全

目的：探討根因分析法在醫(yī)院感染漏報病例管理中的作用。方法：應用根因分析法對北京大學腫瘤醫(yī)院醫(yī)院感染病例漏報率較高的問題進行分析，查找原因，制定并執(zhí)行改進措施。結(jié)果：執(zhí)行改進措施2年后，醫(yī)院感染病例漏報率由16.32%分別下降至6.91%、6.42%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。醫(yī)院感染病例漏報主要發(fā)生在外科科室。結(jié)論：應用根因分析法可有效降低醫(yī)院感染病例漏報率，是幫助管理者提高醫(yī)院感染監(jiān)測和管理水平的有效方法，并能在醫(yī)院安全管理文化的建設(shè)中發(fā)揮積極作用。

Author's address：Key laboratory of Carcinogenesis and Translational Research (Ministry of Education/Beijing), Peking University Cancer Hospital & Institute, No.52, Fucheng Road, Haidian District, Beijing, 100142, PRC

醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院感染管理工作中的重要組成部分，醫(yī)院感染病例漏報率的高低直接反映出醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染監(jiān)測、管理水平。根因分析（root cause analysis, RCA）是一種系統(tǒng)化、回顧性的不良事件分析處理過程，在這個過程中要回答3個主要問題：發(fā)生了什么、為什么會發(fā)生以及采取什么措施能避免該類事件再次發(fā)生[1]。2013年之前北京大學腫瘤醫(yī)院醫(yī)院感染病例主要依賴于臨床醫(yī)生的主動上報，醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作中存在許多盲點。2013年4月我院醫(yī)院感染信息監(jiān)測系統(tǒng)正式投入使用，醫(yī)院感染管理信息化水平明顯提高。曾經(jīng)依靠人工監(jiān)測較難發(fā)現(xiàn)的漏報病例可被及時發(fā)現(xiàn)，漏報病例的全面檢出導致我院2013年醫(yī)院感染病例漏報率（12.59%）較2012年（5.87%）顯著升高，但前者更能反映出我院的實際管理情況。針對我院醫(yī)院感染病例漏報率較高的問題，2014年4月醫(yī)院感染管理科應用根因分析法進行分析并制定實施了一系列改進措施，取得了良好的成效。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性調(diào)查分析我院2013年4月～2014年3月共42012例出院患者的病例資料。

1.2 判斷標準

患者在住院期間發(fā)生了醫(yī)院感染，截止于患者出院時未上報醫(yī)院感染病例登記表者為漏報病例。

1.3 方法

1.3.1 組建RCA小組。RCA小組成員由醫(yī)院感染管理科主任、副主任各1名，醫(yī)院感染監(jiān)測專職人員2名，內(nèi)、外科護士長各1名，兼職院感醫(yī)生2名，兼職院感護士2名，臨床醫(yī)生1名、護士1名組成。

1.3.2 查找近端原因并確定根本原因。小組成員采用“頭腦風暴法”并結(jié)合實際工作經(jīng)驗對導致醫(yī)院感染病例漏報的原因進行分析。（1）臨床人員因素：臨床醫(yī)護人員對醫(yī)院感染病例及時上報的意義缺乏正確認識、醫(yī)院感染意識有待加強；醫(yī)院感染診斷標準未熟練掌握；工作忙、沒時間、嫌麻煩；擔心報告后感染率高影響科室績效考核；病例書寫質(zhì)量差、不記錄相關(guān)的感染癥狀和體征、不分析病情變化、不做必要的實驗室檢查，導致診斷困難。（2）管理相關(guān)因素：院、科兩級醫(yī)院感染培訓不到位；管理方法單一，績效考核獎懲力度太弱；醫(yī)院感染管理專職人員與臨床醫(yī)師溝通交流不充分、信息反饋不及時。（3）條件因素：醫(yī)院感染信息監(jiān)測系統(tǒng)不完善，預警提示功能有待提升改進。經(jīng)過小組成員討論分析認為臨床人員因素是影響醫(yī)院感染病例漏報率的根本原因。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 19.0軟件進行χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2013年4月～2014年3月，我院共發(fā)生576例醫(yī)院感染病例，其中漏報病例94例，醫(yī)院感染病例漏報率為16.32%。2014年4月～2016年3月，相關(guān)改進措施實施2年，與未應用根因分析方法前12個月的數(shù)據(jù)相比較，我院醫(yī)院感染病例漏報率明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=27.360，P＜0.001；χ2=32.448，P＜0.001），具體結(jié)果見表1。

我院近2年發(fā)生漏報的感染病例和科室分布情況見表2、表3。我院最容易出現(xiàn)漏報情況的感染病例是腹盆腔內(nèi)組織感染、表淺切口感染和肺部感染，三者約占全部漏報病例的70%左右。我院85%左右的漏報病例發(fā)生在外科病房，以胃腸外科病房和肝膽外科病房最多見。

3 改進措施

3.1 加強宣傳教育與培訓，提高臨床醫(yī)護人員醫(yī)院感染意識

加強院、科兩級醫(yī)院感染相關(guān)培訓，定期邀請感染相關(guān)專家到我院講課，為臨床醫(yī)護人員提供學習機會。醫(yī)院感染管理科編印“院感手冊”，下發(fā)至全院各科室，便于臨床醫(yī)護人員學習。此外，充分利用辦公自動化系統(tǒng)（OA）和微信群功能，將醫(yī)院感染相關(guān)資料放至OA公共文件柜或群發(fā)至我院醫(yī)院感染管理微信群中，為臨床醫(yī)護人員提供便捷的資料獲取途徑，便于隨時學習。

3.2 不斷優(yōu)化醫(yī)院感染信息監(jiān)測系統(tǒng)功能

盡可能簡化醫(yī)院感染病例的報告手續(xù)，提高臨床醫(yī)生的報告依從性；充分開發(fā)利用醫(yī)院感染信息監(jiān)測系統(tǒng)的預警功能，出現(xiàn)疑似病例，系統(tǒng)及時預警，通知到臨床科室和醫(yī)院感染管理科；根據(jù)工作需求添加新的監(jiān)測管理和統(tǒng)計查詢模塊，幫助醫(yī)院感染管理科監(jiān)測發(fā)現(xiàn)可疑病例。

3.3 開發(fā)、利用新的院內(nèi)信息管理系統(tǒng)

醫(yī)院感染管理科與信息部合作，建立我院住院患者抗菌藥物申請使用管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)建立后，對所有超過用藥時限的術(shù)后患者系統(tǒng)自動終止發(fā)藥，臨床需要繼續(xù)使用抗菌藥物必須上報用藥申請單至醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理工作人員在審核申請理由時可發(fā)現(xiàn)部分疑似病例；建立細菌送檢結(jié)果查詢系統(tǒng)，醫(yī)院感染管理科工作人員每周都會進行信息查詢，要求臨床科室對微生物培養(yǎng)結(jié)果陽性而不診斷的醫(yī)院感染可疑病例進行解釋說明。

表3 2014年4月～2016年3月常出現(xiàn)漏報病例的科室

3.4 加強醫(yī)院感染管理力度

重點加強對臨床醫(yī)生管理，針對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，積極與主管醫(yī)生溝通，若多次溝通無效，除每月績效考核扣分外，針對相關(guān)問題，醫(yī)院感染管理科在我院醫(yī)療例會上進行全院公示；積極將質(zhì)量管理工具和管理方法應用到醫(yī)院感染管理工作中。

3.5 加強溝通

醫(yī)院感染管理工作人員利用院內(nèi)OA、醫(yī)院感染管理微信群、醫(yī)院感染講座、崗前培訓、電話溝通、深入科室等方式積極與臨床醫(yī)護人員溝通，發(fā)現(xiàn)問題后積極幫助臨床科室想辦法解決問題，服務于臨床，逐步改變臨床醫(yī)護人員對醫(yī)院感染管理“找茬找事”的認識，消除偏見，共同協(xié)作，提高管理水平。

3.6 信息反饋

每日監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床進行溝通；每周對科室微生物送檢結(jié)果陽性而科室既未診斷感染又未報排除說明的病例與科室溝通；每月考核成績上報前，將各科室的扣分項目通過 OA發(fā)給臨床科室，就相關(guān)問題與臨床積極溝通，以幫助臨床科室提高本科室的醫(yī)院感染監(jiān)控、管理水平；每季度將科室的季度監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)給臨床，以供臨床參考改進，根據(jù)科室實際情況制定符合科室特點的管理控制措施。

3.7 多部門協(xié)作

醫(yī)院感染管理科與檢驗科、信息部、醫(yī)務處、藥劑科及病案統(tǒng)計室保持密切聯(lián)系，共同做好醫(yī)院感染管理工作。

4 討論

醫(yī)院感染病例漏報率是醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標中的一項，如何有效地減少醫(yī)院感染漏報病例的發(fā)生是困擾醫(yī)院感染管理工作人員的難題。隨著醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院信息化建設(shè)在一定程度上幫助減少了漏報病例的發(fā)生。信息系統(tǒng)為臨床醫(yī)生提供便捷的上報途徑，有助于提高臨床醫(yī)生的上報依從性，其前瞻性監(jiān)測功能使專職管理人員能夠比較準確地掌握醫(yī)院感染信息，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和可疑醫(yī)院感染病例，進而采取措施進行干預，以避免漏報病例的發(fā)生[2-3]。醫(yī)院信息化建設(shè)推動了醫(yī)療管理模式的轉(zhuǎn)變，使醫(yī)院感染管理專業(yè)人員在漏報病例的管理上獲得了更多的“主動權(quán)”，有助于減少漏報病例的發(fā)生。可是，截至2014年3月我院醫(yī)院感染信息監(jiān)測系統(tǒng)正式投入使用滿1年，醫(yī)院感染病例漏報率依然高達16.32%，這一情況引起了醫(yī)院感染管理科的高度重視。

RCA作為一種結(jié)構(gòu)化的調(diào)查活動，其目的在于識別問題的真正原因以及消除問題所必需的措施，是一種實用的問題解決方法[4]。我院醫(yī)院感染管理科采用RCA對醫(yī)院感染病例漏報率較高的問題進行分析，發(fā)現(xiàn)我院與其他醫(yī)院的漏報原因均大致相同。其中，人的因素是導致問題發(fā)生的根本原因[5-7]。我院針對各方面原因分別制定并執(zhí)行改進措施，并取得了一定的成效。使用RCA后，不僅我院漏報率顯著下降，同時還幫助我們發(fā)現(xiàn)了醫(yī)院常見的漏報病例和漏報病例多發(fā)科室。我院85%的漏報病例發(fā)生在外科科室，最常見漏報病例的感染部位主要是表淺切口、腹盆腔內(nèi)組織以及肺部，這些感染部位也是外科病房最常發(fā)生的感染部位。我院近兩年的漏報率維持在6.5%左右，并沒有進一步降低，而是維持在了一個較穩(wěn)定的水平上，這表明雖然導致醫(yī)院感染病例漏報的根本原因找到了，制定的改進措施也起到了一定作用，然而，這一系列措施都只能起到輔助作用。如果臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染工作的“認識、理念、態(tài)度”不轉(zhuǎn)變，問題就不會從根本上得到解決。在研究過程中發(fā)現(xiàn)，專職管理人員在日常監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)了部分疑似醫(yī)院感染病例，積極與臨床醫(yī)生進行溝通，可是由于部分臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染的發(fā)生在診治過程中產(chǎn)生的不良后果認識不足，最終仍然導致了漏報病例的發(fā)生。若想從根本上解決醫(yī)院感染病例漏報的問題，歸根結(jié)底需要建立一種醫(yī)院安全管理文化，臨床醫(yī)生在這種醫(yī)院安全文化的潛移默化中發(fā)生改變。RCA作為一種發(fā)現(xiàn)識別防范策略的工具，有醫(yī)院感染管理團隊發(fā)現(xiàn)使用RCA不僅可以促進醫(yī)院各部門的交流，給臨床醫(yī)護人員帶來更多的自信和動力，有助于相關(guān)措施的落實，并且有助于形成預先發(fā)現(xiàn)問題的醫(yī)院文化，是超越責備、努力建立一種醫(yī)院安全文化過程的一部分[8-9]。RCA有助于這種醫(yī)院安全管理文化的建立，但是它并沒有被醫(yī)院感染管理團隊廣泛的認識和使用。

RCA在醫(yī)院感染管理中不僅能起到很好的查找原因和解決問題的作用，而且能夠幫助管理人員發(fā)現(xiàn)新的問題，為下一步的管理工作指明方向。此外，RCA能夠幫助醫(yī)院建立一種醫(yī)院安全管理文化，這種文化的建立與否，將在醫(yī)院感染漏報病例的管理中起到非常重要的作用。希望RCA能夠被更多的醫(yī)院感染管理團隊認識和使用，幫助解決醫(yī)院感染管理工作中遇到的問題。

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root cause analysis, nosocomial infection, missing report rate, hospital safety

Objectives: To identify the effect of root cause analysis (RCA) in the missing report management of nosocomial infection cases. Methods: Root cause analysis was used to analyze the problems, causes of missing report of nosocomial infection cases at Beijing Cancer Hospital to make and implement countermeasures. Results: After 2 years of implementing measures, the missing report rates fell from 16.32% to 6.91% and 6.42% at the first and second year separately(P＜0.001). Missing report cases were mainly in surgical departments. Conclusion: The use of the RCA can efectively reduce the missing report rate of nosocomial infection cases, may be a useful method for improving the level of nosocomial infection monitoring and management, and play a positive role in the construction of hospital culture of safety.

2017-01-09](責任編輯 王遠美)

The effect of root cause analysis in the missing report management of nosocomial infection cases / FU Xuesong, ZENG Huimin, ZHANG Ji, YAO Yunfeng, YANG Fengxin, SU Ying, ZHANG Jing, DU Yunxia// Chinese Hospitals. -2017,21(8):47-49

①北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所/惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，100142 北京海淀區(qū)阜成路52號

張 霽：北京大學腫瘤醫(yī)院醫(yī)院感染管理科主任，主任醫(yī)師

E-mail：bjcancer311@163.com