徐鳳玲，朱 瑞，倪秀梅，周 敏（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，合肥 230022）

·基本藥物應(yīng)用·

多巴酚丁胺對(duì)感染性休克引起的急性呼吸窘迫綜合征患者相關(guān)指標(biāo)的影響Δ

徐鳳玲＊，朱 瑞，倪秀梅，周 敏#（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，合肥 230022）

目的：探討多巴酚丁胺對(duì)感染性休克引起的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注及呼吸功能的影響。方法：26例感染性休克引起的ARDS患者均給予鹽酸多巴酚丁胺注射液5 μg/（kg·min），持續(xù)泵注20 min，后每20 min增加5 μg/（kg·min），直至15 μg/（kg·min），持續(xù)泵注維持6 h，泵注過(guò)程中維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在65 mmHg左右。記錄所有患者用藥前，用藥后6、24、48 h的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）、全心舒張末期容積（GEDV）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBI）、血管外肺水指數(shù)（ELWI）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）]、組織灌注量指標(biāo)（去甲腎上腺素、尿量、血氧飽和度、血乳酸）、呼吸機(jī)參數(shù)指標(biāo)（呼氣末正壓、每分鐘通氣量、呼吸頻率、吸氣峰壓、平臺(tái)壓）。結(jié)果：患者用藥前后HR、MAP、GEDV、ITBI、血氧飽和度、血乳酸、呼吸頻率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者用藥后6、24、48 h的CO、SV、尿量、每分鐘通氣量均顯著高于用藥前，且隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)逐漸升高；用藥后ELWI、SVRI、呼吸末正壓、吸氣峰壓、平臺(tái)壓均顯著低于用藥前，且隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)逐漸降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊哂盟幒?4、48 h的去甲腎上腺素均顯著低于用藥前及用藥后6 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但用藥前與用藥后6 h比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：早期應(yīng)用多巴酚丁胺可改善感染性休克引起的ARDS患者的ELWI、組織灌注及呼吸功能，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。

多巴酚丁胺；感染性休克；急性呼吸窘迫綜合征；肺水指數(shù)；組織灌注；呼吸功能；血流動(dòng)力學(xué)

ABSTRACTOBJECTIVE：To explore the effects of dobutamine on hemodynamics，tissue perfusion and respiratory function in patients with ARDS caused by septic shock.METHODS：Totally 26 patients with ARDS caused by septic shock were given Dobutamine hydrochloride injection 5 μg/（kg·min）by continuous pump for 20 min，increasing by 5 μg/（kg·min）every 20 min to 15 μg/（kg·min）for 6 h.Mean artery pressure（MAP）maintained at about 65 mmHg during continuous pump.Hemodynamic indexes[HR，MAP，cardiac output（CO），stroke volume（SV），total end diastolic volume（GEDV），intrathoracic blood volume index（ITBI），extravascular lung water index（ELWI），systemic vascular resistance index（SVRI）]，tissue perfusion indexes（norepinephrine，urine volume，blood oxygen saturation，blood lactate）and ventilator parameter indexes（positive breathing pressure，minute ventilation volume，respiratory rate，peak inspiratory pressure and plateau pressure）of all patients were recorded before medication，6，24，48 h after medication.RESULTS：There were no statistical significances in HR，MAP，GEDV，ITBI，blood oxygen saturation，blood lactate and respiratory rate before and after treatment（P＞0.05）.CO，SV，urine volume and minute ventilation volume of all patients 6，24，48 h after medication were significantly higher than before medication，and those indexes increased gradually as medication time.ELWI，SVRI，positive breathing pressure，peak inspiratory pressure and plateau pressure of all patients after medication were significantly lower than before medication，and those indexes decreased gradually as medication time，with statistical significance（P＜0.05）.The levels of norepinephrine in all patients 24，48 h after medication were significantly lower than before medication and 6 h after medication，with statistical significance（P＜0.05）；but there was no statistical significance between before medication and 6 h after medication（P＞0.05）.CONCLUSIONS：The early application of dobutamine ELWI，tissue perfusion and respiratory function in patients with ARDS caused by septic shock，and can keep hemodynamics stable.

KEYWORDSDobutamine；Septic shock；ARDS；Extravascular lung water index；Tissue perfusion；Respiratory function；Hemodynamics

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是發(fā)生于感染、休克、創(chuàng)傷等疾病過(guò)程中肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷導(dǎo)致的臨床綜合征，以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣比例失調(diào)為病理生理特征，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫，病死率高達(dá)40%[1]。感染性休克是由于致病微生物及其毒素直接或間接引起急性微循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致組織缺氧、細(xì)胞損害、代謝和功能障礙，甚至多器官功能障礙的危重綜合征[2]。嚴(yán)重的ARDS患者肺水腫明顯，有研究證實(shí)，感染性休克繼發(fā)的ARDS與持續(xù)性組織低灌注和肺水腫密切相關(guān)[3]。因此，如何改善感染性休克引起ARDS患者的組織灌注及肺水腫是目前研究的熱點(diǎn)之一。但由于缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膭?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，少有研究或直接的證據(jù)可顯示感染性休克引起ARDS患者肺水腫的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（Pulse index continuous cardiac output，PiCCO）是經(jīng)肺溫度稀釋法及動(dòng)脈輪廓分析技術(shù)獲取相應(yīng)參數(shù)的監(jiān)測(cè)技術(shù)，可測(cè)量心輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）、血管外肺水指數(shù)（ELWI）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）等重要參數(shù)，近年來(lái)已被廣泛用于危重患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；ELWI對(duì)測(cè)量肺水腫的靈敏度和特異性較高[4-5]。在嚴(yán)重的感染性休克引起的ARDS早期，若ELWI明顯增高，可提示病情嚴(yán)重、預(yù)后較差[6-7]，有助于對(duì)肺水腫的早期診斷，多巴酚丁胺具有正性肌力作用，可明顯增加心肌收縮力，降低外周血管阻力，增加CO，血流灌注和尿量。2013年《拯救膿毒癥宣言》指南推薦，多巴酚丁胺已被列為經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍有低CO和持續(xù)低組織灌注表現(xiàn)的休克患者的首選用藥[8]。采用PiCCO監(jiān)測(cè)ELWI的變化，同時(shí)還可觀察多巴酚丁胺對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。為此，在本研究中筆者探討了多巴酚丁胺對(duì)感染性休克引起的ARDS患者血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注及呼吸功能的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年7月－2014年6月我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治的26例感染性休克引起的ARDS患者。患者基本資料見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 患者基本資料（n＝26）Tab 1 General information of patients（n＝26）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）感染性休克、ARDS診斷均參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期婦女；（2）嚴(yán)重心血管疾病者；（3）使用PiCCO監(jiān)測(cè)48 h內(nèi)可能死亡者；（4）對(duì)多巴酚丁胺不敏感者；（5）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；（6）多巴酚丁胺泵入過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓，心率＞150次/min，急性室顫，心電監(jiān)護(hù)顯示S-T段改變者；（7）多巴酚丁胺持續(xù)泵入6 h后出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，心率＞140次/min，急性房顫，心電監(jiān)護(hù)顯示S-T段改變者。

1.3 用藥方法

所有患者均給予鹽酸多巴酚丁胺注射液（浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 mL∶20 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33020471）5 μg/（kg·min），持續(xù)泵注20 min，后每20 min增加5 μg/（kg·min），直至15 μg/（kg·min），持續(xù)泵注維持6 h，泵注過(guò)程中維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在65 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）左右，若患者出現(xiàn)任何不良反應(yīng)需立即停用多巴酚丁胺，并行對(duì)癥治療。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄所有患者用藥前，用藥后6、24、48 h的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率（HR）、MAP、CO、SV、全心舒張末期容積（GEDV）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBI）、ELWI、SVRI]、組織灌注量指標(biāo)（去甲腎上腺素、尿量、血氧飽和度、血乳酸）、呼吸機(jī)參數(shù)指標(biāo)（呼氣末正壓、每分鐘通氣量、呼吸頻率、吸氣峰壓、平臺(tái)壓）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05；時(shí)間點(diǎn)兩兩比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)參考Bonferroni校正法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α’＝0.01；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者用藥前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

患者用藥前后HR、MAP、GEDV、ITBI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊哂盟幒?、24、48 h的CO、SV均顯著高于用藥前，且隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)逐漸升高；ELWI、SVRI均顯著低于用藥前，且隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)逐漸降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 患者用藥前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n＝26）Tab 2 Comparison of hemodynamic parameters of patients before and after medication（±s，n＝26）

表2 患者用藥前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n＝26）Tab 2 Comparison of hemodynamic parameters of patients before and after medication（±s，n＝26）

注：與用藥前比較，＊P＜0.05Note：vs.before medication，＊P＜0.05

項(xiàng)目HR，次/min MAP，mmHg CO，L/min SV，mL GEDV，mL/m2ITBI，mL/m2ELWI，mL/kg SVRI，DSm2/cm5用藥后48 h 102.71±13.30 86.20±14.71 5.80±0.60＊73.20±15.41＊880.72±206.20 966.41±47.80 9.10±1.81＊1 531.92±309.30＊用藥前98.21±11.70 81.60±11.22 3.21±0.60 48.20±12.62 823.41±162.60 927.70±123.32 11.21±2.60 2 684.72±416.31用藥后6 h 97.40±10.41 82.43±9.20 3.52±0.40＊56.30±10.81＊833.30±186.10 924.90±98.40 10.32±1.91＊2 056.40±408.60＊用藥后24 h 98.42±8.60 84.32±9.21 4.80±0.70＊65.80±15.20＊855.82±211.61 944.12±101.70 9.80±2.10＊1 755.70±355.81＊

2.2 患者用藥前后組織灌注量指標(biāo)比較

患者用藥前后血氧飽和度、血乳酸水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者用藥后24、48 h的去甲腎上腺素均顯著低于用藥前及用藥后6 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但用藥前與用藥后6 h比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；患者用藥后6、24、48 h的尿量均顯著高于用藥前，且隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 患者用藥前后組織灌注量指標(biāo)比較（±s，n＝26）Tab 3 Comparison of tissue perfusion indexes of patients before and after medication（±s，n＝26）

表3 患者用藥前后組織灌注量指標(biāo)比較（±s，n＝26）Tab 3 Comparison of tissue perfusion indexes of patients before and after medication（±s，n＝26）

注：與用藥前比較，＊P＜0.05；與用藥后6 h比較，#P＜0.05Note：vs.before medication，＊P＜0.05；vs.6 h after medication，#P＜0.05

用藥后48 h 0.20±0.08＊#90.10±43.21＊78.72±7.60 2.70±0.42項(xiàng)目去甲腎上腺素，μg/（kg·min）尿量，mL血氧飽和度，%血乳酸，mmol/l用藥前0.26±0.12 65.70±38.21 73.41±8.90 2.91±0.50用藥后6 h 0.27±0.06 70.20±25.31＊74.70±4.70 2.90±0.71用藥后24 h 0.23±0.10＊#82.21±38.60＊76.30±7.20 2.90±0.62

2.3 患者用藥前后呼吸機(jī)參數(shù)比較

患者用藥前后呼吸頻率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者用藥后6、24、48 h的呼氣末正壓、吸氣峰壓、平臺(tái)壓均顯著低于用藥前，且隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)逐漸降低；所有患者每分鐘通氣量均顯著高于用藥前，且隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表4（1 cmH2O＝0.098 kPa）。

表4 患者用藥前后呼吸機(jī)參數(shù)比較（±s，n＝26）Tab 4 Comparison of ventilation parameters of patients before and after medication（±s，n＝26）

表4 患者用藥前后呼吸機(jī)參數(shù)比較（±s，n＝26）Tab 4 Comparison of ventilation parameters of patients before and after medication（±s，n＝26）

注：與用藥前比較，＊P＜0.05Note：vs.before medication，＊P＜0.05

項(xiàng)目呼氣末正壓，cmH2O每分鐘通氣量，L/min呼吸頻率，次/min吸氣峰壓，cmH2O平臺(tái)壓，cmH2O用藥后48 h 11.31±2.32＊12.60±0.32＊24.91±0.90 35.42±2.32＊28.81±3.90＊用藥前12.50±1.62 12.31±0.50 25.11±1.70 37.01±2.62 31.81±3.40用藥后6 h 12.01±2.02＊12.51±0.20＊25.01±0.80 36.81±1.82＊30.21±4.10＊用藥后24 h 11.61±1.92＊12.56±0.62＊24.92±1.20 35.92±2.52＊29.12±3.50＊

3 討論

研究顯示，多巴酚丁胺可降低ELWI[10]；早期ELWI水平降低可快速改善ARDS患者癥狀，減少機(jī)械通氣時(shí)間，提高患者生存率[11]。因此，對(duì)感染性休克引起的ARDS患者早期使用多巴酚丁胺可預(yù)防肺水腫的發(fā)生，從而改善ARDS患者的換氣功能，糾正頑固性低氧血癥。ELWI可反映ARDS患者早期滲透性肺水腫程度，有助于早期使用多巴酚丁胺進(jìn)行干預(yù)；而高ELWI水平可表示肺水腫為進(jìn)展期，已喪失多巴酚丁胺進(jìn)行早期干預(yù)的機(jī)會(huì)[12]。

本研究納入的患者SVRI均較高，可能與機(jī)體對(duì)于持續(xù)性休克狀態(tài)的病理反應(yīng)和去甲腎上腺素會(huì)增加系統(tǒng)外周血管阻力有關(guān)。由于去甲腎上腺素引起的高SVRI可加重缺氧，降低肺泡的液體清除率，故在疾病治療早期，高SVRI患者需考慮使用多巴酚丁胺干預(yù)。多巴酚丁胺可降低SVRI，阻斷肺水腫發(fā)生[13]；此外，多巴酚丁胺還可緩解低氧血癥引起的血管收縮，提高由肺水腫引起的低氧飽和度。雖然多巴酚丁胺的正性肌力作用可增加CO，理論上會(huì)增加肺灌注，從而增加ITBI或GEDV，但在本研究中，所有患者用藥前后ITBI、GEDV比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而避免了肺水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[14]。

本研究結(jié)果顯示，患者用藥前后HR、MAP、GEDV、ITBI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊哂盟幒?、24、48 h的CO、SV均顯著高于用藥前，且隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)逐漸升高；ELWI、SVRI均顯著低于用藥前，且隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)逐漸降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示，多巴酚丁胺不會(huì)對(duì)血壓和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)產(chǎn)生影響?；颊哂盟幒?4、48 h的去甲腎上腺素均顯著低于用藥前及用藥后6 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但用藥前與用藥后6 h比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；用藥后6、24、48 h的尿量均顯著高于用藥前，且隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示，多巴酚丁胺可改善患者外周灌注。本研究結(jié)果還顯示，所有患者用藥后6、24、48 h的呼氣末正壓、吸氣峰壓、平臺(tái)壓均顯著低于用藥前，且隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)逐漸降低；所有患者每分鐘通氣量均顯著高于用藥前，且隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示，多巴酚丁胺可改善患者的呼吸功能。

在多巴酚丁胺使用劑量的問(wèn)題上，目前相關(guān)指南尚未作出明確規(guī)定，本研究初次以小劑量[5 μg/（kg·min）]逐漸增加至較大劑量[15 μg/（kg·min）]，PiCCO監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，患者CO、SV均有所增加。

綜上所述，早期應(yīng)用多巴酚丁胺可改善感染性休克引起的ARDS患者的ELWI、組織灌注及呼吸功能，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。由于本研究納入的樣本量較小，且未對(duì)后期進(jìn)行隨訪，故此結(jié)論有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Effects of Dobutamine on Related Indexes of Patients with ARDS Caused by Septic Shock

XU Fengling，ZHU Rui，NI Xiumei，ZHOU Min（ICU，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，China）

R459.7

A

1001-0408（2017）21-2901-04

2016-10-28

2017-05-19）

（編輯：陳 宏）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（No.81201488）

＊副主任護(hù)師。研究方向：重癥護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育。電話：0551-62922373。E-mail：ayxufl@126.com

#通信作者：副主任醫(yī)師，博士研究生。研究方向：重癥醫(yī)學(xué)、重癥管理。電話：0551-62922814。E-mail：zhoumin0504@sohu.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.21.06