譚磊秦自科鄭付甫葉云林

·臨床研究與應(yīng)用·

667例腎上腺偶發(fā)瘤的臨床分析

譚磊①秦自科①鄭付甫②葉云林①

目的：分析腎上腺偶發(fā)瘤的臨床特點，探討其診治經(jīng)驗。方法：回顧性分析2001年1月至2013年1月667例中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院和附屬第一醫(yī)院腎上腺腫瘤患者的臨床資料。結(jié)果：667例患者中病理確診的腎上腺偶發(fā)瘤為511例。最常見的病理類型為皮質(zhì)腺瘤240例，占47%（240/511）；嗜鉻細(xì)胞瘤90例，占18%（90/511）；皮質(zhì)腺癌41例，占8%（41/511）。511例患者中腫瘤直徑≤4 cm為266例，良性占98%（260/266），183例行腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)；腫瘤直徑＞6 cm為245例，惡性占37%（91/245），162例行開放性腎上腺腫瘤切除術(shù)。結(jié)論：診斷腎上腺偶發(fā)瘤時腫瘤直徑4 cm為參考臨界值。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)是直徑≤4 cm的腎上腺偶發(fā)瘤患者的首選治療。

腎上腺 偶發(fā)瘤 腎上腺切除術(shù) 皮質(zhì)腺瘤 皮質(zhì)癌

腎上腺偶發(fā)瘤是在非腎上腺疾病的診治過程中意外發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，腎上腺偶發(fā)瘤的診斷率越來越高［1-2］。美國國立衛(wèi)生研究院、美國臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會和內(nèi)分泌外科協(xié)會分別于2002年和2009年發(fā)布腎上腺偶發(fā)瘤的臨床實踐指南，對于小腫瘤（直徑＜4 cm）且無惡性特征或內(nèi)分泌活性，建議患者隨訪［3-4］。現(xiàn)階段對腎上腺偶發(fā)瘤的鑒別診斷無明確標(biāo)準(zhǔn)，患者需要多次復(fù)查，承受較大的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因診斷的不確定性，目前臨床上對采用手術(shù)或保守治療的選擇仍存在一定爭議。本研究旨在通過回顧性分析腎上腺腫瘤患者的臨床資料，探討腎上腺偶發(fā)瘤的診治特點和注意事項。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2001年1月至2013年1月920例中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院和附屬第一醫(yī)院腎上腺腫瘤患者的臨床資料，包括性別、年齡、病理診斷、影像學(xué)、內(nèi)分泌檢查、診治記錄，排除疑似腎上腺異?；蛟谠u估其他惡性腫瘤時發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤。確診腎上腺偶發(fā)瘤患者為667例，其中男性308例、女性359例，年齡為9～85歲，中位年齡51歲，病理確診511例。

1.2 方法

1.2.1 治療對于腫瘤直徑≤4 cm且無內(nèi)分泌功能的患者，建議觀察和隨訪。對可疑惡性（影像學(xué)檢查明顯強(qiáng)化/密度不均）、腫瘤直徑＞4 cm或有內(nèi)分泌功能者，建議手術(shù)治療；對有內(nèi)分泌功能而腫瘤直徑≤4 cm、直徑5～6 cm者，建議腹腔鏡手術(shù)；對其他可疑惡性（影像學(xué)檢查明顯強(qiáng)化/密度不均）、腫瘤直徑＞6 cm者，建議開放性切除術(shù)。6例患者身體情況無法耐受手術(shù)或處于多發(fā)轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤晚期，推薦介入治療。

1.2.2 隨訪患者每半年門診復(fù)查，并定期電話隨訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料和計數(shù)資料各組間差異的單因素分析采用t檢驗和χ2檢驗，腫瘤直徑界限值的選擇采用受試者工作特征（ROC）曲線。約登指數(shù)（Youden's index）=靈敏度+特異度-1。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理與內(nèi)分泌檢查

511例病理確診的腎上腺偶發(fā)瘤患者中，75例惡性病變中腎上腺皮質(zhì)癌占55%（41/75）、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤占13%（10/75）、轉(zhuǎn)移瘤占23%（17/75）及其他惡性腫瘤占9%（7/75）；436例良性病變中皮質(zhì)腺瘤占55%（240/436）、嗜鉻細(xì)胞瘤占19%（81/436）、腎上腺囊腫占7%（32/436）、髓脂肪瘤占6%（24/436）、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤占5%（22/436）及其他腎上腺神經(jīng)鞘瘤等。轉(zhuǎn)移瘤主要為肺癌和肝癌，分別占35%（6/17）和24%（4/17），其他包括惡性橫紋肌樣瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。

418例腎上腺偶發(fā)瘤患者內(nèi)分泌檢查結(jié)果顯示，321例（77.0%）患者的腫瘤表現(xiàn)為無內(nèi)分泌功能、66例（16.0%）為嗜鉻細(xì)胞瘤、14例（3.0%）為皮質(zhì)醇增多癥、11例（2.6%）為醛固酮增多癥、5例（1.2%）為亞臨床Cushing綜合征和1例（0.2%）表現(xiàn)為皮質(zhì)激素分泌減少的腎癌轉(zhuǎn)移瘤。腎上腺偶發(fā)瘤中腎上腺皮質(zhì)癌、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、其他惡性腫瘤和腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者的內(nèi)分泌檢查結(jié)果見表1。

表1 腎上腺偶發(fā)瘤患者的惡性和良性病變的內(nèi)分泌評估Table 1Hormonal evaluation of four malignant and one benign adrenal incidentalomas

2.2 腫瘤大小與腫瘤良惡性的關(guān)系

腫瘤直徑＞4 cm與直徑≤4 cm患者中的良性腫瘤比例分別為72%和98%，惡性腫瘤比例分別為28%和2%（χ2=68，P＜0.001）；腫瘤直徑＞6 cm與直徑≤6 cm患者中的良性腫瘤比例分別為63%和95%，惡性腫瘤比例分別為37%和5%（χ2=89，P＜0.001）。ROC曲線分析顯示曲線下面積（AUC）為0.838，最大約登指數(shù)時對應(yīng)的直徑臨界值為5.45 cm，靈敏度為85%，特異度為72%（圖1）。腫瘤直徑＞5.45 cm和直徑≤5.45 cm患者中的良性腫瘤比例分別為66%和96.6%，惡性腫瘤比例分別為34%和3.4%（χ2=89，P＜0.001）。

2.3 治療情況

667例腎上腺偶發(fā)瘤患者中病理確診為511例，266例腫瘤直徑≤4 cm，良性占98%（260/266），183例行腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)；245例腫瘤直徑＞6 cm，惡性占37%（91/245），162例行開放性腎上腺腫瘤切除術(shù)。263例腫瘤直徑≤4 cm且無內(nèi)分泌功能患者和其余404例患者具體治療情況見表2。

圖1 腎上腺偶發(fā)瘤直徑與腫瘤良惡性的ROC曲線Figure 1ROC curve of adrenal incidentaloma size and tumor types

表2 667例腎上腺偶發(fā)瘤患者的治療情況Table 2Treatment of 667 adrenal incidentalomas

3 討論

隨著影像學(xué)檢查的普及和技術(shù)的提升，在臨床中腎上腺偶發(fā)瘤越來越常見，雖然大多數(shù)情況下為良性的非內(nèi)分泌功能腺瘤，但仍存在腫瘤惡變或內(nèi)分泌功能紊亂的風(fēng)險。報道顯示［5］，在腎上腺偶發(fā)瘤中惡性腫瘤和內(nèi)分泌功能異常所占比例小于皮質(zhì)腺瘤的比例，在一些醫(yī)療中心，腎上腺皮質(zhì)腺癌和嗜鉻細(xì)胞瘤可分別占至12%和11%。本研究中腎上腺皮質(zhì)腺癌和嗜鉻細(xì)胞瘤分別占7%（49/667）和15%（100/667），與上述研究相接近，并且本研究病理確診的患者中惡性腫瘤和嗜鉻細(xì)胞占至30%（154/511）。

本研究41例皮質(zhì)腺癌患者的腫瘤直徑為2.6～17.5 cm，腫瘤平均直徑為（9.9±3.2）cm，較良性腫瘤平均直徑（4.5±3.1）cm大（t=10.6，P＜0.001）。雖然有報道［3-4］建議針對腫瘤直徑＜4 cm且無內(nèi)分泌功能的皮質(zhì)腺瘤患者可隨訪觀察，但本研究中72%（189/263）患者因腫瘤增大、惡變或出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂，甚至因擔(dān)心腫瘤惡變而日益增加的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最終選擇腎上腺腫瘤切除術(shù)。另外，本研究中6例腎上腺皮質(zhì)腺癌出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，其中1例轉(zhuǎn)移者選擇觀察，2年內(nèi)的隨訪中腫瘤直徑從3 cm增長到9 cm，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。因此，明確手術(shù)適應(yīng)證極為重要，可以有效減少不必要的診斷性切除術(shù)，并從生理和心理上改善患者生存質(zhì)量。目前，可能需要一個更好的術(shù)前評估模式來進(jìn)一步明確手術(shù)適應(yīng)證［6］。

有研究［7］認(rèn)為通常腎上腺良性腫瘤直徑＜5 cm，惡性腫瘤直徑≥5 cm。另有研究報道［8］，鑒別診斷中腫瘤直徑為4.75 cm時，靈敏度為90%、特異度為58%。本研究結(jié)果顯示，鑒別診斷中腫瘤直徑為5.45 cm時，靈敏度為85%、特異度為72%，而腫瘤直徑為4 cm時，靈敏度和特異度分別為92%和60%。因此，為了有效降低漏診惡性腫瘤的概率，應(yīng)優(yōu)先考慮靈敏度。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑＞4 cm的無內(nèi)分泌功能腎上腺偶發(fā)瘤患者后期多會出現(xiàn)內(nèi)分泌功能異常改變，2年和5年的隨訪中腫瘤直徑增長和內(nèi)分泌功能異常改變的概率分別為29%和47%［9］。因此，腫瘤直徑4 cm為一個參考的臨界值，特別是對外科治療具有重要的指導(dǎo)意義。

Muth等［10］認(rèn)為對腫瘤直徑＜4 cm的無內(nèi)分泌功能腎上腺偶發(fā)瘤，可行保守治療，為患者帶來良好的生存質(zhì)量。但這可能使外在表現(xiàn)為無內(nèi)分泌功能的良性腫瘤，而實質(zhì)有內(nèi)分泌功能亢進(jìn)或惡變的腫瘤漏診。目前臨床實踐中，對內(nèi)分泌異?；蛘呖梢蓯盒哉呓ㄗh行手術(shù)切除，對無內(nèi)分泌功能、腫物直徑＜4 cm和影像學(xué)檢查表現(xiàn)為強(qiáng)化不明顯者則建議保守治療，但大多數(shù)患者更加傾向于行腫瘤切除術(shù)以明確診斷，避免時刻承受可能惡變或內(nèi)分泌異常改變的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，有報道顯示，對于腎上腺偶發(fā)瘤和亞臨床Cushing綜合征，腎上腺切除術(shù)可以降低高血壓和代謝紊亂風(fēng)險，減少心腦血管疾病等惡性事件的發(fā)生，獲得比保守治療更佳的結(jié)果，而且對有潛在內(nèi)分泌紊亂或惡變傾向的患者也推薦腎上腺切除術(shù)［11-12］。

選擇手術(shù)以明確病理診斷有助于緩解患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使其獲得更好的生存質(zhì)量。有報道明確提出，腎上腺偶發(fā)瘤患者均存在腫瘤增大和內(nèi)分泌異常改變的風(fēng)險，通過手術(shù)可減少高血壓、冠心病等發(fā)生從而明顯獲益［13-14］。因此，即使腎上腺偶發(fā)瘤患者術(shù)前檢查顯示腫物較?。ㄖ睆健? cm）且無內(nèi)分泌功能，腎上腺切除術(shù)依然是患者獲益的最佳選擇。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)具有損傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、住院時間短、康復(fù)快等優(yōu)點，是腫瘤直徑≤4 cm且無內(nèi)分泌功能的腎上腺腫瘤患者的最佳治療選擇。

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（2017‐03‐20收稿）

（2017‐06‐28修回）

譚磊專業(yè)方向為泌尿腫瘤學(xué)外科。

E-mail：tanlei@sysucc.org.cn

·讀者·作者·編者·

《中國腫瘤臨床》文章薦讀：HOTAIR與腫瘤生物學(xué)行為的研究進(jìn)展

長鏈非編碼RNA（lncRNA）廣泛參與細(xì)胞的生理及病理學(xué)過程，特別是在腫瘤生物學(xué)行為方面。HOX轉(zhuǎn)錄反義RNA（HOTAIR）是功能研究最為深入的lncRNA之一。HOTAIR過表達(dá)可以沉默特定抑癌基因的表達(dá)并促進(jìn)多種上皮系統(tǒng)來源惡性腫瘤，如乳腺癌、結(jié)直腸癌等的發(fā)生及轉(zhuǎn)移，抑制腫瘤中HOTAIR表達(dá)能有效抑制腫瘤細(xì)胞生長與侵襲能力。2016年第43卷第16期“國家基金研究進(jìn)展綜述”欄目刊出1篇來自天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院頜面耳鼻喉腫瘤科的文章，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，就HOTAIR在腫瘤中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期在充分明確HOTAIR不同功能結(jié)構(gòu)域作用機(jī)制后，可以針對HOTAIR或其下游靶基因設(shè)計、篩選、鑒定出特異性小分子藥物或抗體，實現(xiàn)腫瘤細(xì)胞中HOTAIR功能的精細(xì)調(diào)節(jié)并制定出個體化的腫瘤治療策略，實現(xiàn)腫瘤的精準(zhǔn)治療。

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——本刊編輯部

Clinical analysis of 667 adrenal incidentalomas

Lei TAN1,Zike QIN1,Fufu ZHENG2,Yunlin YE1

Yunlin YE;E‐mail:yeyunlin2000@163.com
1Department of Urology,Cancer Center,Sun Yat‐sen University;State Key Laboratory of Oncology in South China;Guangzhou 510060,China;2Department of Urology,The First Affiliated Hospital of Sun Yat‐Sen University,Guangzhou 510080,China

Objective:To investigate the clinical characteristics of adrenal incidentaloma and explore the management strategies for this disease.Methods:The clinical data of adrenal neoplasm patients admitted in The First Affiliated Hospital and Cancer Center of Sun Yat‐sen University from January 2001 to January 2013 were analyzed retrospectively.Results:The data of 667 patients with adre‐nal incidentaloma were analyzed.Adenoma was the most common tumor in 511 cases with pathological results(240/511,47%).Fur‐thermore,the pathologic results indicated that 18%(90/511)of these cases were pheochromocytoma and 8%(41/511)were adreno‐cortical carcinoma.Of the 511 cases,266 had≤4 cm tumors,and 245 had＞6 cm tumors.In cases with≤4 cm tumors,260(98%)had benign tumors,and 183 of these cases underwent laparoscopic adrenalectomy.In cases with＞6 cm tumor,91 cases(37%)had malig‐nant tumors,and 162 of these cases underwent open adrenalectomy.Conclusion:The suggested cut‐off size for adrenal incidentalo‐ma diagnosis is 4 cm.Laparoscopic adrenalectomy is the recommended management strategy for small(≤4 cm)and nonfunctional ad‐renal incidentaloma.

adrenal gland,incidentaloma,adrenalectomy,cortical adenoma,cortical carcinoma

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.14.310

①中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，華南腫瘤學(xué)國家重點實驗室（廣州市510060）；②中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科

葉云林yeyunlin2000@163.com