文/茅屆齊 編輯/清風

微創(chuàng)還是開刀?淺談靜脈曲張的手術(shù)方式選擇

文/茅屆齊 編輯/清風

茅屆齊

醫(yī)學碩士。上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院普外科血管外科專業(yè)組副主任醫(yī)師、亞洲血管外科學會會員。

專家門診時間：周一上午

周三上午

靜脈曲張是最常見的血管外科疾病，在一般人群中的患病率高達9%。正因為有著高發(fā)病率，形形色色的治療措施也就應(yīng)運而生，有很多號稱“微創(chuàng)治療”的方法，更有所謂“外涂藥膏治愈靜脈曲張”的神奇療效的宣傳。在這些林林總總的選擇中，患者難免霧里看花，難辨其詳。

靜脈曲張的致病機理及分級

事實上，靜脈曲張只是一種癥狀或者說現(xiàn)象的名稱，指的是靜脈迂曲并且擴張，很多疾病（比如深靜脈血栓、動靜脈瘺、KT綜合征等）都可以出現(xiàn)靜脈曲張的現(xiàn)象。所以嚴格意義上靜脈曲張并非特指某一種疾病。我們平時所見的靜脈曲張多是因為下肢靜脈返流所導(dǎo)致，目前國際上統(tǒng)稱其為下肢靜脈功能不全。

眾所周知，靜脈是血液回流心臟的通道，在下肢靜脈中血流方向應(yīng)該是自下而上，在這個克服血液本身重力的過程中，靜脈瓣膜和靜脈壁的彈性起著至關(guān)重要的作用。然而瓣膜和靜脈壁的承重能力也是有限度的，而且在每個個體上其強度也有差異，瓣膜和靜脈壁的彈性會隨著負荷的積累而逐漸退化，久而久之，瓣膜的單向閥門功能會喪失殆盡，繼而出現(xiàn)下肢靜脈血的返流，導(dǎo)致我們?nèi)庋劭梢姷撵o脈曲張發(fā)生。所以，淺而言之，靜脈曲張就是因為靜脈血返流所導(dǎo)致的靜脈擴張、迂曲。

多數(shù)出現(xiàn)靜脈曲張的患者應(yīng)該是由靜脈功能不全引起，而根據(jù)癥狀的程度不同靜脈功能不全又可以劃分為6級（C1～C6）。C1患者出現(xiàn)毛細血管擴張現(xiàn)象，即下肢皮下的暗紅色細條紋，這是疾病的最早期；C2患者則可見明顯的淺靜脈曲張；C3患者可伴有下肢水腫和明顯的沉重感；C4患者開始出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)改變，最常見的是褐色或黑色的色素沉著、皮膚瘙癢或者濕疹，同時皮膚的質(zhì)地會逐漸變硬，這個階段是開始繼發(fā)并發(fā)癥的重要節(jié)點，高度提示必須立即進行積極治療；C5患者開始出現(xiàn)皮膚潰瘍，如處理得當還有機會愈合；C6則是指潰瘍長達2個月以上不愈，也就是我們俗稱的“老爛腿”。

治療靜脈曲張有哪些方法

明白了以上分期，我們就該談?wù)勚委熈?。首先要指出的是，由于相當部分的患者處于疾病的早期，所以并非所有靜脈曲張病例都需要外科干預(yù)。對于C2以前且無明顯不適的患者，我們主張采用物理治療，即穿戴醫(yī)用彈力襪，這種方法雖然不能治愈疾病，但可以通過減緩下肢靜脈承受的壓力而大大緩解癥狀并阻止病程過快發(fā)展。彈力襪的優(yōu)點更在于其避免了藥物的不良反應(yīng)，可以長期使用，且無痛苦。

而對于出現(xiàn)明顯不適癥狀以及皮膚改變的病患，外科干預(yù)是唯一選項。最經(jīng)典的治療方法是大隱靜脈或者小隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫手術(shù)。這是一個歷經(jīng)百年，被證實非常安全、有效、可靠的手術(shù)，可以非常確切地切斷病變靜脈內(nèi)的返流。隨著技術(shù)和器械的改進，此手術(shù)創(chuàng)傷已經(jīng)大為減小，尤其是點式剝脫技術(shù)的應(yīng)用，患者可以基本告別大切口的痛苦。然而，自上世紀九十年代開始，一種新穎的手術(shù)方式被引入靜脈曲張的治療，即腔內(nèi)閉合手術(shù)。與傳統(tǒng)外科手術(shù)不同，腔內(nèi)閉合術(shù)不追求將病變曲張靜脈完全切除，而是通過能量（可以是激光、微波或者射頻）輸入病變靜脈，將其消融破壞，最終達到與切除相同的治療效果，而手術(shù)創(chuàng)傷和出血則被進一步大大控制。對部分使用激光腔內(nèi)閉合術(shù)的患者，甚至可以不做一個切口！

另一種常用的微創(chuàng)手段是硬化劑注射，其原理是將特殊藥物注入病變靜脈內(nèi)，誘導(dǎo)其中血栓形成，從而達到閉合病變血管的作用。然而硬化劑誕生已經(jīng)數(shù)十年，但治療效果尤其是長期療效一直欠佳，甚至有相當部分病患在治療后出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞、組織壞死等嚴重并發(fā)癥，所以在絕大多數(shù)正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)，傳統(tǒng)的液體硬化劑治療早已被拋棄。與液體硬化劑相比，液—氣混合的泡沫硬化劑以其藥物劑量少，與血管內(nèi)皮接觸表面積大而體現(xiàn)出一定優(yōu)勢，更重要的是泡沫硬化劑比液體硬化劑有著更高的安全性。

個性化治療與“雜交手術(shù)”

介紹了這么多治療靜脈曲張的方法，大家可能又要一頭霧水，是不是總有一款適合自己呢？別急，這就娓娓道來。

以上提到的這些治療方法，可以說各有優(yōu)劣，或者說是適合不同病癥類型。而事實上，每個患者的癥狀很可能是復(fù)合型的，比如有的部位曲張靜脈口徑很大而另一些部位則并不很粗大又分散，如果單獨用激光進行閉合，對于粗大的病變效果不理想，如果都用剝脫則徒增很多切口；再比如對大隱靜脈或小隱靜脈主干重度擴張的患者，單用激光治療很可能導(dǎo)致主干再通和復(fù)發(fā)。所以，在實際操作中，單一的治療方法往往不能取得最理想的效果，如果僅僅是為了微創(chuàng)而微創(chuàng)，最終淪為形而上學。從精準醫(yī)療的觀點出發(fā)，每個患者往往存在多種不同程度的淺靜脈病變，所以醫(yī)生治療的針對點應(yīng)該是點（即病變點），而不是人（患者）。落實到具體患者來說，我們目前倡導(dǎo)的是個性化治療，即根據(jù)病患的具體情況制定手術(shù)及麻醉方案，以期在最小創(chuàng)傷的情況下實現(xiàn)療效的最大化，而這個療效不僅指短期，更側(cè)重長期療效。這種綜合各種手術(shù)方式于一個患者的方法臨床上稱之為“雜交手術(shù)”，雖然名字聽著有點怪怪的，但是給患者帶來的福利可是巨大的。

規(guī)范治療會大大降低復(fù)發(fā)率

在靜脈曲張的治療中，經(jīng)常存在一種誤區(qū)，包括很多醫(yī)生都會給患者灌輸所謂“靜脈曲張開了刀也要復(fù)發(fā)”。事實上，很多復(fù)發(fā)都是手術(shù)方法選擇或者實際操作偏差造成的，尤其在我院廣泛采用CTV（高速CT靜脈成像）檢查技術(shù)以來，很多患者的復(fù)發(fā)原因一覽無余。我們認為，絕大部分的術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)操作的不妥有關(guān)，換言之，如果按照治療規(guī)范合理手術(shù)，復(fù)發(fā)率可以降到較低水平。另外，靜脈功能不全的患者的靜脈壁質(zhì)地一般都不太理想，所以手術(shù)以后新發(fā)，尤其是原來尚且正常的穿通支靜脈出現(xiàn)擴張性病變的幾率還是存在的，但是這種新發(fā)絕大多數(shù)是局限區(qū)域內(nèi)的，即使需要再次手術(shù)也只需要在局部麻醉下簡單處理就可達到滿意效果。

對于大多數(shù)人來說，手術(shù)這個詞聽上去總是怕怕的，很多靜脈功能不全患者就是因為害怕手術(shù)才延誤了治療，造成“老爛腿”等不可逆的并發(fā)癥。事實上，有了這些新型“武器”的幫助，在外科醫(yī)生的巧手調(diào)配下，靜脈功能不全的手術(shù)正經(jīng)歷著“創(chuàng)傷—微創(chuàng)—無創(chuàng)”的進步，而這種進步最終必將造福于廣大患者。