文/茅屆齊 編輯/清風(fēng)

微創(chuàng)還是開刀?淺談靜脈曲張的手術(shù)方式選擇

文/茅屆齊 編輯/清風(fēng)

茅屆齊

醫(yī)學(xué)碩士。上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院普外科血管外科專業(yè)組副主任醫(yī)師、亞洲血管外科學(xué)會(huì)會(huì)員。

專家門診時(shí)間：周一上午

周三上午

靜脈曲張是最常見的血管外科疾病，在一般人群中的患病率高達(dá)9%。正因?yàn)橛兄甙l(fā)病率，形形色色的治療措施也就應(yīng)運(yùn)而生，有很多號(hào)稱“微創(chuàng)治療”的方法，更有所謂“外涂藥膏治愈靜脈曲張”的神奇療效的宣傳。在這些林林總總的選擇中，患者難免霧里看花，難辨其詳。

靜脈曲張的致病機(jī)理及分級(jí)

事實(shí)上，靜脈曲張只是一種癥狀或者說(shuō)現(xiàn)象的名稱，指的是靜脈迂曲并且擴(kuò)張，很多疾?。ū热缟铎o脈血栓、動(dòng)靜脈瘺、KT綜合征等）都可以出現(xiàn)靜脈曲張的現(xiàn)象。所以嚴(yán)格意義上靜脈曲張并非特指某一種疾病。我們平時(shí)所見的靜脈曲張多是因?yàn)橄轮o脈返流所導(dǎo)致，目前國(guó)際上統(tǒng)稱其為下肢靜脈功能不全。

眾所周知，靜脈是血液回流心臟的通道，在下肢靜脈中血流方向應(yīng)該是自下而上，在這個(gè)克服血液本身重力的過(guò)程中，靜脈瓣膜和靜脈壁的彈性起著至關(guān)重要的作用。然而瓣膜和靜脈壁的承重能力也是有限度的，而且在每個(gè)個(gè)體上其強(qiáng)度也有差異，瓣膜和靜脈壁的彈性會(huì)隨著負(fù)荷的積累而逐漸退化，久而久之，瓣膜的單向閥門功能會(huì)喪失殆盡，繼而出現(xiàn)下肢靜脈血的返流，導(dǎo)致我們?nèi)庋劭梢姷撵o脈曲張發(fā)生。所以，淺而言之，靜脈曲張就是因?yàn)殪o脈血返流所導(dǎo)致的靜脈擴(kuò)張、迂曲。

多數(shù)出現(xiàn)靜脈曲張的患者應(yīng)該是由靜脈功能不全引起，而根據(jù)癥狀的程度不同靜脈功能不全又可以劃分為6級(jí)（C1～C6）。C1患者出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張現(xiàn)象，即下肢皮下的暗紅色細(xì)條紋，這是疾病的最早期；C2患者則可見明顯的淺靜脈曲張；C3患者可伴有下肢水腫和明顯的沉重感；C4患者開始出現(xiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)改變，最常見的是褐色或黑色的色素沉著、皮膚瘙癢或者濕疹，同時(shí)皮膚的質(zhì)地會(huì)逐漸變硬，這個(gè)階段是開始繼發(fā)并發(fā)癥的重要節(jié)點(diǎn)，高度提示必須立即進(jìn)行積極治療；C5患者開始出現(xiàn)皮膚潰瘍，如處理得當(dāng)還有機(jī)會(huì)愈合；C6則是指潰瘍長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月以上不愈，也就是我們俗稱的“老爛腿”。

治療靜脈曲張有哪些方法

明白了以上分期，我們就該談?wù)勚委熈?。首先要指出的是，由于相?dāng)部分的患者處于疾病的早期，所以并非所有靜脈曲張病例都需要外科干預(yù)。對(duì)于C2以前且無(wú)明顯不適的患者，我們主張采用物理治療，即穿戴醫(yī)用彈力襪，這種方法雖然不能治愈疾病，但可以通過(guò)減緩下肢靜脈承受的壓力而大大緩解癥狀并阻止病程過(guò)快發(fā)展。彈力襪的優(yōu)點(diǎn)更在于其避免了藥物的不良反應(yīng)，可以長(zhǎng)期使用，且無(wú)痛苦。

而對(duì)于出現(xiàn)明顯不適癥狀以及皮膚改變的病患，外科干預(yù)是唯一選項(xiàng)。最經(jīng)典的治療方法是大隱靜脈或者小隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫手術(shù)。這是一個(gè)歷經(jīng)百年，被證實(shí)非常安全、有效、可靠的手術(shù)，可以非常確切地切斷病變靜脈內(nèi)的返流。隨著技術(shù)和器械的改進(jìn)，此手術(shù)創(chuàng)傷已經(jīng)大為減小，尤其是點(diǎn)式剝脫技術(shù)的應(yīng)用，患者可以基本告別大切口的痛苦。然而，自上世紀(jì)九十年代開始，一種新穎的手術(shù)方式被引入靜脈曲張的治療，即腔內(nèi)閉合手術(shù)。與傳統(tǒng)外科手術(shù)不同，腔內(nèi)閉合術(shù)不追求將病變曲張靜脈完全切除，而是通過(guò)能量（可以是激光、微波或者射頻）輸入病變靜脈，將其消融破壞，最終達(dá)到與切除相同的治療效果，而手術(shù)創(chuàng)傷和出血?jiǎng)t被進(jìn)一步大大控制。對(duì)部分使用激光腔內(nèi)閉合術(shù)的患者，甚至可以不做一個(gè)切口！

另一種常用的微創(chuàng)手段是硬化劑注射，其原理是將特殊藥物注入病變靜脈內(nèi)，誘導(dǎo)其中血栓形成，從而達(dá)到閉合病變血管的作用。然而硬化劑誕生已經(jīng)數(shù)十年，但治療效果尤其是長(zhǎng)期療效一直欠佳，甚至有相當(dāng)部分病患在治療后出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞、組織壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以在絕大多數(shù)正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，傳統(tǒng)的液體硬化劑治療早已被拋棄。與液體硬化劑相比，液—?dú)饣旌系呐菽不瘎┮云渌幬飫┝可?，與血管內(nèi)皮接觸表面積大而體現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)，更重要的是泡沫硬化劑比液體硬化劑有著更高的安全性。

個(gè)性化治療與“雜交手術(shù)”

介紹了這么多治療靜脈曲張的方法，大家可能又要一頭霧水，是不是總有一款適合自己呢？別急，這就娓娓道來(lái)。

以上提到的這些治療方法，可以說(shuō)各有優(yōu)劣，或者說(shuō)是適合不同病癥類型。而事實(shí)上，每個(gè)患者的癥狀很可能是復(fù)合型的，比如有的部位曲張靜脈口徑很大而另一些部位則并不很粗大又分散，如果單獨(dú)用激光進(jìn)行閉合，對(duì)于粗大的病變效果不理想，如果都用剝脫則徒增很多切口；再比如對(duì)大隱靜脈或小隱靜脈主干重度擴(kuò)張的患者，單用激光治療很可能導(dǎo)致主干再通和復(fù)發(fā)。所以，在實(shí)際操作中，單一的治療方法往往不能取得最理想的效果，如果僅僅是為了微創(chuàng)而微創(chuàng)，最終淪為形而上學(xué)。從精準(zhǔn)醫(yī)療的觀點(diǎn)出發(fā)，每個(gè)患者往往存在多種不同程度的淺靜脈病變，所以醫(yī)生治療的針對(duì)點(diǎn)應(yīng)該是點(diǎn)（即病變點(diǎn)），而不是人（患者）。落實(shí)到具體患者來(lái)說(shuō)，我們目前倡導(dǎo)的是個(gè)性化治療，即根據(jù)病患的具體情況制定手術(shù)及麻醉方案，以期在最小創(chuàng)傷的情況下實(shí)現(xiàn)療效的最大化，而這個(gè)療效不僅指短期，更側(cè)重長(zhǎng)期療效。這種綜合各種手術(shù)方式于一個(gè)患者的方法臨床上稱之為“雜交手術(shù)”，雖然名字聽著有點(diǎn)怪怪的，但是給患者帶來(lái)的福利可是巨大的。

規(guī)范治療會(huì)大大降低復(fù)發(fā)率

在靜脈曲張的治療中，經(jīng)常存在一種誤區(qū)，包括很多醫(yī)生都會(huì)給患者灌輸所謂“靜脈曲張開了刀也要復(fù)發(fā)”。事實(shí)上，很多復(fù)發(fā)都是手術(shù)方法選擇或者實(shí)際操作偏差造成的，尤其在我院廣泛采用CTV（高速CT靜脈成像）檢查技術(shù)以來(lái)，很多患者的復(fù)發(fā)原因一覽無(wú)余。我們認(rèn)為，絕大部分的術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)操作的不妥有關(guān)，換言之，如果按照治療規(guī)范合理手術(shù)，復(fù)發(fā)率可以降到較低水平。另外，靜脈功能不全的患者的靜脈壁質(zhì)地一般都不太理想，所以手術(shù)以后新發(fā)，尤其是原來(lái)尚且正常的穿通支靜脈出現(xiàn)擴(kuò)張性病變的幾率還是存在的，但是這種新發(fā)絕大多數(shù)是局限區(qū)域內(nèi)的，即使需要再次手術(shù)也只需要在局部麻醉下簡(jiǎn)單處理就可達(dá)到滿意效果。

對(duì)于大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，手術(shù)這個(gè)詞聽上去總是怕怕的，很多靜脈功能不全患者就是因?yàn)楹ε率中g(shù)才延誤了治療，造成“老爛腿”等不可逆的并發(fā)癥。事實(shí)上，有了這些新型“武器”的幫助，在外科醫(yī)生的巧手調(diào)配下，靜脈功能不全的手術(shù)正經(jīng)歷著“創(chuàng)傷—微創(chuàng)—無(wú)創(chuàng)”的進(jìn)步，而這種進(jìn)步最終必將造福于廣大患者。