夏建娥

摘要：目的 探討社區(qū)中心糖尿病一體化管理的有效模式，為制定社區(qū)糖尿病綜合健康管理實(shí)施方案提供科學(xué)依據(jù)。方法 將2009年7月～2011年7月管理的705例糖尿病患者分為一體化管理組和對(duì)照組，管理組采取全方位一體化綜合管理，對(duì)照組采用年度管理方法。對(duì)兩組管理前后的血糖、血壓、糖化血紅蛋白、血脂、糖尿病并發(fā)癥率、糖尿病的知識(shí)行為知曉率、糖尿病藥物費(fèi)用等進(jìn)行觀察。應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)觀察數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果 研究顯示，在綜合性醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的糖尿病一體化管理模式平臺(tái)建立后，管理組有效管理率為95.9%，明顯高于對(duì)照組的53.0%；管理組與對(duì)照組比較，規(guī)范管理后管理組的血糖異常率、血壓異常率、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，而糖尿病知識(shí)、行為知曉率顯著高于對(duì)照組；管理組入組前后比較，患者的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白異常率均明顯下降；規(guī)范化管理后，管理組月平均控制糖尿病藥費(fèi)2009年、2010年、2011年分別為142.46元、132.83元和125元，有下降趨勢(shì)。結(jié)論 通過(guò)建立社區(qū)中心糖尿病一體化管理的有效模式，充分發(fā)揮了綜合性醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各自的優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化配置資源，規(guī)范了糖尿病診療模式，提高了糖尿病患者的生存質(zhì)量，具有重要的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

關(guān)鍵詞：糖尿?。灰惑w化管理；評(píng)價(jià)

糖尿病等慢性病的危害已成為社區(qū)居民的主要健康問(wèn)題。近年來(lái)，由于生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，日趨緊張的生活節(jié)奏以及少動(dòng)多坐的生活方式等諸多因素，使糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。我鎮(zhèn)在2008年農(nóng)民健康體檢中，檢出糖尿病患者705人，患病率為3.7%，比目前浙江省糖尿病發(fā)病率3.3%略高。對(duì)社區(qū)糖尿病的防治和干預(yù)已成為我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心刻不容緩的任務(wù)。

為有效推動(dòng)我鎮(zhèn)社區(qū)居民健康管理工作，全面開展社區(qū)居民健康管理項(xiàng)目，本中心以加強(qiáng)社區(qū)糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病患者的規(guī)范管理率和控制率，促進(jìn)糖尿病的早診、早治，控制其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者生命質(zhì)量為目的。結(jié)合社區(qū)的實(shí)際情況，我們將糖尿病作為重點(diǎn)慢性疾病進(jìn)行規(guī)范化的管理。由我鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織協(xié)調(diào)和管理，綜合醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校協(xié)助確診并提供技術(shù)支持，共同制定個(gè)體化防治方案，建立一套由多方合作的糖尿病社區(qū)管理、效果評(píng)價(jià)和科學(xué)研究的一體化管理模式。為社區(qū)的慢性病管理提供科學(xué)、規(guī)范、有效的綜合管理方案，為政府的健康促進(jìn)工作提供決策的參考依據(jù)。

1方法和內(nèi)容

1.1 社區(qū)/醫(yī)院/院校糖尿病管理中各機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)

1.1.1 綜合醫(yī)院。建立糖尿病規(guī)范化管理示范門診；建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，以多種形式為社區(qū)中心提供技術(shù)支持；開展院內(nèi)的健康教育活動(dòng)。

1.1.2 醫(yī)學(xué)院校。為社區(qū)責(zé)任醫(yī)生提供技能的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；探索社區(qū)糖尿病防治健康教育的方法，并研究、開發(fā)和制作健康教育的材料；為社區(qū)人群提供糖尿病防治知識(shí)和技能的指導(dǎo)。

1.1.3 社區(qū)中心。負(fù)責(zé)項(xiàng)目在社區(qū)的具體實(shí)施，開展糖尿病的篩查、建檔和隨訪管理工作；開展社區(qū)糖尿病健康教育活動(dòng)；接受縣級(jí)衛(wèi)生部門的督導(dǎo)、評(píng)估。

1.2 社區(qū)/醫(yī)院糖尿病患者隨訪管理流程

1.2.1 綜合醫(yī)院。負(fù)責(zé)?？圃\療，制定或調(diào)整糖尿病治療方案，病情平穩(wěn)后的患者，由社區(qū)中心的責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行隨訪規(guī)范管理。

1.2.2 社區(qū)中心。為患者建立專案，由社區(qū)中心的責(zé)任醫(yī)生按糖尿病患者管理分組原則及隨訪要求進(jìn)行規(guī)范管理。有轉(zhuǎn)診指征時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院就治。

1.3 社區(qū)/醫(yī)院糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

以確?；颊甙踩⒂行У闹委?，盡量減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和最大限度地發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和醫(yī)院?？漆t(yī)生各自優(yōu)勢(shì)為原則，制定了社區(qū)/醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 糖尿病健康教育計(jì)劃和內(nèi)容

健康教育內(nèi)容。包括糖尿病基本知識(shí)、并發(fā)癥、藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)以及自我管理等糖尿病相關(guān)知識(shí)。

健康教育計(jì)劃。在患者接受管理之日起制定健康教育計(jì)劃，每月發(fā)放健康教育資料，開設(shè)短信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，定期發(fā)送健康教育內(nèi)容并開展每季度健康教育講座，由綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生擔(dān)任主講，講座內(nèi)容為糖尿病基本知識(shí)、并發(fā)癥的危害、藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)以及自我管理的知識(shí)和技能、家人如何配合治療和掌握急救的簡(jiǎn)單措施等。

1.5 社區(qū)/醫(yī)院一體化管理模式的運(yùn)行

1.5.1 綜合醫(yī)院。承擔(dān)糖尿病的確診工作，并為確診的糖尿病患者制定個(gè)體化的治療方案；接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)來(lái)的急癥或疑難重癥糖尿病患者的診斷和救治，并將已確診和病情平穩(wěn)的患者轉(zhuǎn)回到社區(qū)，進(jìn)行規(guī)范化的社區(qū)管理；向社區(qū)責(zé)任醫(yī)生提供技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，定期到社區(qū)為糖尿病人開展糖尿病防治知識(shí)講座。

1.5.2 醫(yī)學(xué)院校。為開展社區(qū)糖尿病防治的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生提供技能的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；探索社區(qū)糖尿病防治健康教育的方法，并研究、開發(fā)和制作健康教育的材料；組織開展糖尿病防治的健康教育、健康促進(jìn)活動(dòng)；為社區(qū)人群提供糖尿病防治知識(shí)和技能的指導(dǎo)。

1.5.3 社區(qū)中心。負(fù)責(zé)社區(qū)糖尿病患者的規(guī)范化管理工作及行為干預(yù)，糖尿病患者自我管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)、社區(qū)糖尿病高危人群的管理和糖尿病的定期篩查，進(jìn)行社區(qū)人群的糖尿病健康教育、負(fù)責(zé)糖尿病患者社區(qū)基本信息的收集和管理等工作，形成相關(guān)信息庫(kù)，并與醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校共享。

1.6 患者管理數(shù)據(jù)庫(kù)資料

來(lái)源于患者隨訪管理過(guò)程中對(duì)每次隨訪時(shí)患者血糖、血壓、血脂癥狀、體征、藥物治療和非藥物治療等的詳細(xì)記錄。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)觀察數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1 患者管理情況

2.1.1 患者建檔情況。項(xiàng)目管理糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)主要以健康體檢、機(jī)會(huì)性篩查、收集社區(qū)內(nèi)已確診患者的信息等方法進(jìn)行檔案建立。項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中本社區(qū)中心糖尿病患者檔案建立705份。對(duì)社區(qū)已注冊(cè)的705名糖尿病患者進(jìn)行分組管理，根據(jù)其個(gè)人意向和依從性分為一體化管理組（管理組）和對(duì)照組，將觀察組的318名糖尿病患者納入一體化管理組，對(duì)其進(jìn)行規(guī)范的目標(biāo)管理。對(duì)387名無(wú)意向管理的糖尿病患者作為年度體檢隨訪并建立農(nóng)民健康檔案。

2.1.2 患者隨訪管理情況。患者的隨訪管理主要由社區(qū)責(zé)任醫(yī)生按我們的糖尿病患者管理分組原則及隨訪要求進(jìn)行分級(jí)管理。管理組入組時(shí)318例，其中13例患者因其他病因死亡或遷出外，余305例管理組患者均按計(jì)劃完成2年期一體化規(guī)范管理，有效管理率為：95.9%；對(duì)照組入組時(shí)387例，其中182例患者因各種原因未能完成年度管理，余205例按計(jì)劃完成2年期年度管理，有效管理率為：53.0%。

入組時(shí)兩組的血糖異常率、血壓異常率、糖尿病并發(fā)癥率、糖尿病的知識(shí)行為知曉率等無(wú)差異。

2.2 健康教育實(shí)施情況

依托醫(yī)學(xué)院校、綜合性醫(yī)院的資源優(yōu)勢(shì)，對(duì)管理對(duì)象進(jìn)行有計(jì)劃的健康教育，并通過(guò)糖尿病知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查、健康教育行為調(diào)查，每年統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行綜合分析。管理組與對(duì)照組入組前后比較：糖尿病知識(shí)、行為知曉率顯著高于對(duì)照組。見表1、表2。

2.3 患者臨床指標(biāo)控制情況

2.3.1管理組與對(duì)照組入組前后比較：規(guī)范管理后，管理組的血糖異常率、血壓異常率、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組。見表3至表5。

2.3.2管理組入組前后比較：管理組規(guī)范管理后，患者的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白異常率均明顯下降；糖化血紅蛋白異常率有顯著差異。見表6、表7 。

2.4 患者經(jīng)濟(jì)指標(biāo)情況

項(xiàng)目管理過(guò)程中，患者通過(guò)接受糖尿病知識(shí)健康教育講座和資料發(fā)放，通過(guò)專家的個(gè)體化指導(dǎo)和社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的規(guī)范管理和隨訪，管理組患者的糖尿病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用和治療糖尿病并發(fā)癥的有關(guān)費(fèi)用得到明顯控制。管理組月平均控制糖尿病藥費(fèi)2009年、2010年、2011年分別為142.46元、132.83元和125元，有下降趨勢(shì)，但統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異。

3 討論

在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，由于現(xiàn)代生活水平提高，農(nóng)村社區(qū)慢性病糖尿病患者的保健意識(shí)在增強(qiáng)，但由于對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)不夠，不能實(shí)現(xiàn)糖尿病的早診、早治，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生仍得不到有效控制，患者的生活質(zhì)量無(wú)明顯提高。周堅(jiān)等研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者預(yù)后與不同管理模式有關(guān)，糖尿病規(guī)范化管理模式對(duì)糖尿病的防治水平提高有重要意義[1]。陳忠偉等研究對(duì)糖尿病社區(qū)/醫(yī)院一體化管理模式進(jìn)行評(píng)估，納入項(xiàng)目糖尿病患者隨訪率可達(dá)100%、血糖控制率良好率20.3%，認(rèn)為采用上述模式可以有效提高志愿納入管理患者的依從性[2-3]。國(guó)內(nèi)余新圖等研究還發(fā)現(xiàn)通過(guò)設(shè)立試點(diǎn)社區(qū)和對(duì)照社區(qū)，采用糖尿病社區(qū)綜合防治管理模式有一定效果，社區(qū)糖尿病的發(fā)現(xiàn)病人數(shù)、糖尿病建檔人數(shù)和病人管理率、病人和家屬的糖尿病防治知識(shí)的知曉率、家庭成員對(duì)病人督導(dǎo)率均提高，病人生活方式有所變化，病人的規(guī)范服藥率明顯提高，試點(diǎn)社區(qū)和對(duì)照社區(qū)之間的差異顯著[4-6]。

本研究通過(guò)建立社區(qū)中心糖尿病一體化管理的有效模式，充分發(fā)揮了綜合性醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校和社區(qū)衛(wèi)生中心各自的優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化配置資源，規(guī)范了糖尿病診療模式，提高了糖尿病管理的社會(huì)效益[7-9]。對(duì)糖尿病的綜合治療，我們社區(qū)中心采取多種干預(yù)措施，設(shè)立社區(qū)中心糖尿病俱樂部，為入組管理的糖尿病患者作健康管理基本信息調(diào)查、專項(xiàng)體檢并建立糖尿病患者的專項(xiàng)健康檔案，納入電子動(dòng)態(tài)分級(jí)管理系統(tǒng)進(jìn)行長(zhǎng)期的目標(biāo)規(guī)范管理和隨防，并及時(shí)更新糖尿病患者的信息；同時(shí)通過(guò)綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌專家和社區(qū)責(zé)任醫(yī)生開展義診、社區(qū)人群健康教育知識(shí)講座、宣傳糖尿病的防治知識(shí)等，發(fā)揮患者及其親屬的防控能力；有醫(yī)學(xué)院校資深教授為社區(qū)責(zé)任醫(yī)生提供技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，提高診斷和救治的技術(shù)水平等，證明能提高糖尿病患者的規(guī)范管理率和控制率，能控制其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，社區(qū)糖尿病患者的各項(xiàng)管理指標(biāo)有積極變化，自我管理技能和對(duì)社區(qū)管理的隨訪依從性得到明顯改善和提高[10]。研究顯示，項(xiàng)目管理過(guò)程中，管理組有效管理率為95.9%，明顯高于對(duì)照組的53.0%；管理組與對(duì)照組比較，規(guī)范管理后管理組的血糖異常率、血壓異常率、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，而糖尿病知識(shí)、行為知曉率顯著高于對(duì)照組；管理組入組前后比較，患者的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白異常率、糖化血紅蛋白異常率均明顯下降；患者通過(guò)接受糖尿病知識(shí)健康教育講座和資料發(fā)放，通過(guò)專家的個(gè)體化指導(dǎo)和社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的規(guī)范管理和隨訪，管理組患者的糖尿病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用和治療糖尿病并發(fā)癥的有關(guān)費(fèi)用得到明顯控制。規(guī)范化管理后，管理組月平均控制糖尿病藥費(fèi)2009年、2010年、2011年分別為142.46元、132.83元和125元，有下降趨勢(shì)。

本研究建立的綜合性醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校和社區(qū)衛(wèi)生中心多方合作的糖尿病一體化管理的有效模式可行、有效，為社區(qū)的慢性病管理提供了科學(xué)、規(guī)范、有效的綜合管理方案，為政府的健康促進(jìn)工作提供了決策的參考依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]周堅(jiān) 兩社區(qū)250例糖尿病人管理對(duì)比觀察 《醫(yī)學(xué)信息》[J].2007，20（06）.

[2]陳忠偉，趙錦，尹璐等 糖尿病社區(qū)/醫(yī)院一體化管理模式評(píng)價(jià)[J].《現(xiàn)代醫(yī)院》2007，21：176-177.

[3]孫慶毅，賈偉平 構(gòu)建醫(yī)院社區(qū)糖尿病一體化管理的有效模式[J].《中華醫(yī)院管理雜志》2009，（1）.

[4]余新圖，陳連根，陳培發(fā) 金華市社區(qū)糖尿病綜合防治管理模式探討[J].《中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》 2008，28（7）.

[5]李劍森，馬文軍 糖尿病社區(qū)綜合防治和管理[J].《華南預(yù)防醫(yī)學(xué)》.

[6]韓峭青，劉大鵬 II型糖尿病患者的社區(qū)健康管理[J].《西南國(guó)防醫(yī)藥》2009（2） .

[7]湯正義，李向利，張煒 2型糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病情況與有關(guān)因素相關(guān)性分析[J]. 《中華內(nèi)科雜志》 2003，42（12）.

[8]王露，毛曉韻，劉國(guó)良 肥胖與非肥胖2型糖尿病患者外周血C反應(yīng)蛋白水平觀察[N].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2007，36（5）：616-617.

[9]劉杰 血尿酸與2型糖尿病及冠心病的相關(guān)性研究[N].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)年卷2008，37（5）.

[10]王嬌，王秋月，馬小羽 2型糖尿病患者不同尿白蛋白排泄率血清淀粉樣蛋白A與胰島素抵抗的關(guān)系[J].《中華內(nèi)科雜志 》2011，50（2）.