霍裕婧 劉曉婷 王海燕

摘要：消化性潰瘍主要是指胃和十二指腸的潰瘍，隨著幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)和潰瘍病因?qū)W研究的深入，本病的治療方案發(fā)生了革命性變化，胃大部切除術(shù)在消化性潰瘍中的應(yīng)用逐漸減少，以根除幽門螺桿菌為重點(diǎn)的內(nèi)科治療在潰瘍愈合和防止復(fù)發(fā)中獲得顯效。

關(guān)鍵詞：潰瘍??；藥物；胃大部切除

消化性潰瘍（peptic ulcer，PU）指胃腸道粘膜在胃酸和胃蛋白酶作用下自身消化而形成的潰瘍，以胃潰瘍（gastric ulcer，GU）和十二指腸潰瘍（duodenal，DU）最為常見。臨床表現(xiàn)為慢性病程、周期性發(fā)作和節(jié)律性上腹痛。胃潰瘍的發(fā)病以高胃酸為基礎(chǔ)，表現(xiàn)為餐后痛，常見于胃角和胃竇小彎，好發(fā)于中老年人；十二指腸潰瘍的發(fā)病不同于胃潰瘍，以粘膜屏障防御功能下降占主導(dǎo)，表現(xiàn)為饑餓痛，常見于十二指腸球部，好發(fā)于青壯年人。

消化性潰瘍的治療以去除病因，控制癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥為目的，藥物治療和手術(shù)治療在本病治療的變遷中均占重要地位，此外患者仍需注意休息，清淡飲食，戒煙戒酒，停服非甾體類抗炎藥等。

1.藥物治療 消化性潰瘍的治療經(jīng)歷了從抑制胃酸分泌到聯(lián)合幽門螺桿菌（Hp）根除的過程，使?jié)冇下蔬_(dá)到95%左右。潰瘍病用藥需滿足一定的療程以免復(fù)發(fā)，抑酸藥物一般使用4-8周，根除Hp治療1-2周，對(duì)于潰瘍復(fù)發(fā)和Hp陰性患者，需用抑酸藥物維持劑量治療3個(gè)月以上。

1.1抑制胃酸分泌：抑酸藥物分為H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。H2受體拮抗劑常用的有法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替?。籔PI常用的有埃索美拉唑、蘭索拉唑、奧美拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑，其作用靶點(diǎn)為H+-K+-ATP酶，抑酸作用顯著強(qiáng)于H2受體拮抗劑，可使胃腸道接近無酸狀態(tài)，且作用時(shí)間持久，此外PPI可增強(qiáng)Hp抗生素的殺菌作用。胃蛋白酶對(duì)粘膜亦有損害作用，但胃蛋白酶需要在酸性條件下才具有酶活性，因此抑制胃酸可以同時(shí)抑制胃蛋白酶。

1.2根除Hp：有調(diào)查[1]顯示，半數(shù)以上消化性潰瘍患者Hp陽性，目前認(rèn)為Hp是潰瘍復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，根除Hp不僅促進(jìn)潰瘍的愈合，更能降低潰瘍的復(fù)發(fā)率和胃潰瘍的癌變風(fēng)險(xiǎn)。根除Hp方案以一種PPI或鉍劑為基礎(chǔ)加上兩種抗生素聯(lián)合用藥，前者是中國治療潰瘍病的主要方法，當(dāng)三聯(lián)用藥無效時(shí)可考慮四聯(lián)用藥，即一種PPI和一種鉍劑加上兩種抗生素?？股爻Ｓ玫挠邪⒛髁?、克拉霉素、甲硝唑和呋喃唑酮等，鉍劑常用的有三鉀二枸櫞酸鉍、果膠鉍、次碳酸鉍，鉍劑可包裹Hp菌體，干擾Hp代謝，發(fā)揮殺菌作用。在眾多聯(lián)合用藥方案中，PPI聯(lián)合阿莫西林和克拉霉素最為常用。

1.3保護(hù)胃黏膜：為了提高潰瘍愈合質(zhì)量，在抑酸和根除Hp的基礎(chǔ)上，還可使用胃黏膜保護(hù)劑，如鉍劑和弱堿性抗酸劑。鉍劑與潰瘍表面的蛋白形成復(fù)合物，覆蓋潰瘍表面，阻斷胃酸和胃蛋白酶對(duì)粘膜的自身消化。弱堿性抗酸劑常用鋁碳酸鎂、磷酸鋁、硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠等，可通過促進(jìn)前列腺素合成、增加黏膜血流量來保護(hù)黏膜屏障。

2.手術(shù)治療 近年來藥物治療的成熟使手術(shù)治療的需求大幅度減少，但出血、穿孔、幽門梗阻、胃潰瘍癌變等藥物治療無效的情況發(fā)生時(shí)，仍需手術(shù)處理。

2.1穿孔縫合術(shù)：單純性潰瘍急性穿孔時(shí)，可對(duì)癥縫合穿孔部位，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)是消化性潰瘍穿孔手術(shù)治療的方向[2]。

2.2高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

2.3胃大部切除術(shù)：手術(shù)一方面切除潰瘍病灶和好發(fā)部位，另一方面切除含大量壁細(xì)胞和主細(xì)胞的遠(yuǎn)端胃體和含G細(xì)胞的胃竇，降低胃泌素、胃酸和胃蛋白酶分泌的能力，但術(shù)后并發(fā)癥較多，如傾倒綜合征、堿性返流性胃炎等，因此需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。胃大部切除范圍為小彎側(cè)胃左動(dòng)脈第一降支至大彎側(cè)胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈的最下第一個(gè)垂直分支的連線以遠(yuǎn)2/3的胃組織，包括幽門和近胃側(cè)部分十二指腸球部。重建胃腸道連續(xù)性的方案多種多樣：①Billroth-Ⅰ式吻合，即殘胃直接與十二指腸吻合，僅適用于胃潰瘍。②Billroth-Ⅱ式吻合，即殘胃與近端空腸吻合、十二指腸殘端縫合，分為結(jié)腸前和結(jié)腸后方式，結(jié)腸前方式要求從Treitz韌帶到吻合口剩余更長的空腸袢長度，該術(shù)式曠置了十二指腸，故適用于胃十二指腸潰瘍，缺點(diǎn)是食物消化過程避開了鐵吸收的部位，易造成貧血。③胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，即胃大部切除、縫合十二指腸殘端后，再橫斷空腸，遠(yuǎn)斷端與胃殘端吻合，近斷端與遠(yuǎn)斷端行端側(cè)吻合十二指腸殘端縫合，該術(shù)式可避免堿性反流性胃炎。

參考文獻(xiàn)：

[1]調(diào)查協(xié)作組.中國消化性潰瘍治療現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告[J].中華消化雜志，2007，27（2）：114-117

[2]沈葉，顧建萍，周聯(lián)明，等.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的療效研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（14）：1890-1891