徐小微 李燕芬 肖萍 黎小霞 黃天雯

摘要：目的 總結(jié)我院脊柱側(cè)凸矯正手術(shù)后腸系膜上動(dòng)脈綜合征并發(fā)癥的護(hù)理心得及分析。方法 回顧性分析我院2008年1月至2014年10月手術(shù)的942例脊柱側(cè)凸患者，針對(duì)術(shù)后腸系膜上動(dòng)脈綜合征并發(fā)癥，從早期護(hù)理、保守治療期護(hù)理、手術(shù)治療后護(hù)理三方面進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 本組8例患者出現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈綜合征，其中6例經(jīng)心理指導(dǎo)、禁食、體位護(hù)理、胃腸減壓、靜脈或腸內(nèi)營養(yǎng)，12-21天消化道癥狀完全緩解；2 例消化道癥狀經(jīng)保守治療1月未能緩解后，行十二指腸空腸吻合手術(shù)后好轉(zhuǎn)。5例患者隨訪2～4年，臨床癥狀均完全消失；3例電話隨訪，患者反映無消化道癥狀，生活滿意。結(jié)論 營養(yǎng)不良、重度脊柱畸形矯正是腸系膜上動(dòng)脈綜合征的危險(xiǎn)因素，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估，有助預(yù)防并發(fā)癥。注意SMAS發(fā)病特點(diǎn)，早期明確診斷，盡早護(hù)理介入干預(yù)，有助于減少患者痛苦、加快術(shù)后康復(fù)。盡早的保守治療及護(hù)理干預(yù)是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵，必要時(shí)需外科手術(shù)干預(yù)。

關(guān)鍵詞：脊柱側(cè)凸；腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征；護(hù)理

腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征（Superior mesenteric artery syndrome，SMAS），又稱良性十二直腸瘀帶癥，是十二指腸橫部受到腸系膜上動(dòng)脈壓迫引起的梗阻，臨床常表現(xiàn)為慢性或間歇性的腹部疼痛、不適、惡心、嘔吐、厭食和體重不增等癥狀【1】。嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸矯正術(shù)后，易使松弛的Tdeitz韌帶緊張，致腸系膜上動(dòng)脈角度減少，引起十二指腸水平部的機(jī)械性卡壓，從而出現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征【2】。文獻(xiàn)報(bào)道，脊柱側(cè)凸術(shù)后SMAS的發(fā)生率為0.5%-2.4%，但目前相關(guān)護(hù)理的報(bào)道仍較少。

我院自2008年1月至2014年10月行脊柱側(cè)凸矯正手術(shù)共942例患者，8例術(shù)后出現(xiàn)腸上動(dòng)脈綜合征并發(fā)癥，經(jīng)有效治療及精心護(hù)理，恢復(fù)良好，現(xiàn)對(duì)此類患者的護(hù)理進(jìn)行心得總結(jié)及分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1. 臨床資料

回顧性分析我院脊柱側(cè)彎中心2008年1月至2014年10月行脊柱側(cè)凸矯正術(shù)患者942例，術(shù)后8例確診為SMAS，納入本研究。本研究，SMAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、癥狀：術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)的左上腹、劍突下或臍周的脹痛，以及反復(fù)的嘔吐，嘔吐物常為宿食；2、影像學(xué)：上消化道鋇餐提示十二指腸水平部右側(cè)受壓擴(kuò)張，未見鋇劑下行，且遠(yuǎn)端呈切跡樣；或B超檢查提示腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角減小。

2. 結(jié)果

本組8例SMAS，男2例，女 6例，平均年齡13.6歲。入組所有患者均為重度脊柱側(cè)凸畸形（脊柱側(cè)凸或后凸Cobb角≥80°）（見表1）。根據(jù)脊柱側(cè)凸的主彎部位劃分：主彎為胸彎3例，主彎為胸腰彎5例。根據(jù)營養(yǎng)不良程度劃分：重度營養(yǎng)不良3例，中度營養(yǎng)不良5例。

對(duì)術(shù)后出現(xiàn)SMAS患者分別進(jìn)行保守治療，或保守+手術(shù)治療干預(yù)處理，經(jīng)精心護(hù)理，效果恢復(fù)好，其中保守治療6例，保守+手術(shù)治療組2例。保守治療組，進(jìn)行心理指導(dǎo)、禁食、體位護(hù)理、胃腸減壓、靜脈或腸內(nèi)營養(yǎng)，12-21天患者消化道癥狀基本完全緩解；保守+手術(shù)治療組，在消化道癥狀經(jīng)保守治療1月未能緩解，后行十二指腸空腸吻合手術(shù)，術(shù)后1-3月癥狀好轉(zhuǎn)。5例患者返院隨訪，癥狀已完全消失，恢復(fù)好；3例電話隨訪，患者反映無消化道癥狀，生活滿意。

3. 護(hù)理

3.1 早期護(hù)理

胃腸道護(hù)理是脊柱側(cè)凸矯正術(shù)后的護(hù)理的要點(diǎn)之一。一般全麻下脊柱側(cè)凸矯正術(shù)后，因手術(shù)矯正牽拉、麻醉藥物代謝等原因，腸蠕動(dòng)減慢，患者術(shù)后易出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀【3】。術(shù)后應(yīng)關(guān)注患者的胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)格執(zhí)行禁食、流食、普食等飲食護(hù)理，對(duì)腹脹者給予腹部按摩或熱敷，必要時(shí)行肛管排氣，此為脊柱側(cè)凸矯正術(shù)后的常規(guī)護(hù)理。

3.1.1心理護(hù)理 術(shù)后患者，因手術(shù)創(chuàng)傷大、傷口疼痛及常出現(xiàn)的腹脹、嘔吐等不適，極易導(dǎo)致焦慮、煩躁、精神緊張。我們要多與患者溝通，耐心解釋病情，幫助患者緩解不良情緒；適當(dāng)囑咐患者配合觀察治療，充分休息；盡量較少探視人員，保持病房舒適環(huán)境。

3.1.2護(hù)理觀察

腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征，常發(fā)生與脊柱矯正術(shù)后3～7天【4 5】，臨床早期常表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)作的飯后上腹部痛、飽脹、暖氣；2～3 h發(fā)生嘔吐.嘔吐物舍膽汁和宿食，嘔吐后腹部癥狀稍緩解，但間歇性發(fā)作。俯臥位或左側(cè)臥位可緩解，發(fā)作時(shí)可見胃部出現(xiàn)胃腸型和蠕動(dòng)波型。如患者出現(xiàn)反復(fù)嘔吐的癥狀，護(hù)理上應(yīng)予更嚴(yán)格密切觀察，一遵醫(yī)囑配合醫(yī)生治療指示及相應(yīng)護(hù)理，二積極安撫患者，調(diào)整患者及家屬面對(duì)頻繁嘔吐的不安心理。

3.2保守治療期護(hù)理

本組8例脊柱側(cè)凸矯正術(shù)后患者確診腸系膜上動(dòng)脈綜合征，均先采取保守治療方式，包括禁食、體位護(hù)理、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持（必要時(shí)全胃腸道外營養(yǎng)）。調(diào)節(jié)植物神經(jīng)紊亂與止吐對(duì)癥治療以及通過體位減壓緩解癥狀【6】。

3.2.1生命體征觀察 密切觀察患者的精神神智、脈搏、呼吸、血壓、尿量及嘔吐物的性質(zhì)。嚴(yán)格記錄患者的出入量情況，并根據(jù)情況給于補(bǔ)液及電解質(zhì)糾正，避免因禁食、反復(fù)嘔吐引起的失水及電解質(zhì)紊亂。

3.2.2腹部護(hù)理 每4-6小時(shí)進(jìn)行腹部查體，評(píng)估腹脹情況，并行腹部按摩熱敷【7】。指導(dǎo)患者或家屬按胃腸道解剖走向順時(shí)針按摩腹部（每天3-5次，每次5—10分鐘）或腹部熱敷（每天4—6次，可使用萊菔子或熱毛巾，溫度約50-60°，每次15-20分鐘），可促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，促進(jìn)排氣。對(duì)于術(shù)后未排便，腹脹明顯的患者，可進(jìn)行開塞露塞肛或肛管排氣緩解腹脹促進(jìn)排便。通常我們首選左側(cè)臥位開塞露塞肛，以便使乙狀結(jié)腸位置下降，延長藥液在腸內(nèi)的時(shí)間，使糞便充分軟化，有利于糞便的排出。

3.2.3體位護(hù)理 患者均采用頭低腳高俯臥位、左側(cè)臥位交替的方法，約半小時(shí)更換一次，使患者可以更好耐受，目的是使腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間夾角增大，緩解十二指腸外在壓迫，利于排空和減輕梗阻【8】。但側(cè)臥、俯臥位時(shí)，護(hù)理方面需注意預(yù)防皮膚的壓瘡，特別是兩肩、鎖骨、肋弓、兩髂、兩膝、兩足背等隆起部位。本組8例患者在改用俯臥位或左側(cè)臥位時(shí)，腹部癥狀獲得不同程度的好轉(zhuǎn)，所有的患者皆無皮膚壓瘡出現(xiàn)。

3.2.4留置胃管/空腸管護(hù)理：禁食和胃腸減壓是緩解腸系膜上動(dòng)脈綜合征癥狀的有效手段【9】，但胃腸減壓是一種有創(chuàng)手段，操作前應(yīng)與病員進(jìn)行心理上溝通取得配合。選擇方式有兩種：胃管減壓或胃空腸管減壓，前者主要用于緩解患者消化道癥狀，后者可在此基礎(chǔ)上，提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持。置管后，每天護(hù)理需注意：胃腸減壓管長度，預(yù)防體位改變時(shí)脫出；保持管道通暢；準(zhǔn)確登記引流顏色、性質(zhì)、量；電解質(zhì)生化復(fù)查情況。

3.2.5營養(yǎng)支持護(hù)理 禁食期，患者營養(yǎng)支持通常采用靜脈營養(yǎng)及空腸管營養(yǎng)。靜脈營養(yǎng)時(shí)應(yīng)盡量選取頸靜脈穿刺管，避免外周輸注高濃度液體時(shí)出現(xiàn)滴注失敗及反復(fù)穿刺引起不適，增加痛苦，并注意控制滴速，不宜過快。置管期間需加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，嚴(yán)密觀察靜脈導(dǎo)管有否滲漏、凝結(jié)、脫管等常見并發(fā)癥給于及時(shí)處理，并根據(jù)治療周期定期定時(shí)更換輸液管道。另外，靜脈導(dǎo)管膿毒癥是營養(yǎng)支持治療中斷最主要原因，故護(hù)理過程中應(yīng)定期換藥，嚴(yán)格無菌操作。

3.3 手術(shù)治療后護(hù)理

3.3.1常規(guī)護(hù)理 注意一般術(shù)后常規(guī)的護(hù)理，如：生命體征觀察，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，記錄出入量；傷口護(hù)理；引流管、胃管等護(hù)理，注意流量、顏色和性質(zhì)；體位護(hù)理，勤翻身、按摩、擦洗，防止褥瘡。

3.3.2 胃腸道康復(fù)護(hù)理 術(shù)后觀察病情及胃腸道恢復(fù)情況，根據(jù)胃腸道蠕動(dòng)情況調(diào)整飲食護(hù)理。術(shù)后早期嚴(yán)格試行禁食，密切觀察患者腹部體征及惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，避免過早進(jìn)食；蠕動(dòng)恢復(fù)后，進(jìn)流食；流食一周無異常后改普食，少食多餐，建議清淡易消化、富營養(yǎng)飲食，禁辛辣刺激食物。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，防止術(shù)后腸粘連。本組2例行十二指腸空腸吻合手術(shù)患者，術(shù)后1～3月癥狀基本恢復(fù)。

4. 小結(jié)

營養(yǎng)不良、重度脊柱畸形矯正是腸系膜上動(dòng)脈綜合征的危險(xiǎn)因素，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估，有助預(yù)防并發(fā)癥。注意SMAS發(fā)病特點(diǎn)，早期明確診斷，盡早護(hù)理介入干預(yù)，有助于減少患者痛苦、加快術(shù)后康復(fù)。盡早的保守治療及護(hù)理干預(yù)是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵，必要時(shí)需外科手術(shù)干預(yù)。

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