牛磊

·論著·

不同胸腔鏡手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的近期療效比較

牛磊

目的 比較早期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者應(yīng)用胸腔鏡輔助小切口手術(shù)(VAMT)、三操作孔電視胸腔鏡手術(shù)(MP-VATS)和單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)(SP-VATS)治療的近期療效。方法 早期NSCLC患者157例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為三組：VAMT組66例，實(shí)施VAMT手術(shù)治療;MP-VATS組45例，實(shí)施MP-VATS治療;SP-VATS組46例，實(shí)施SP-VATS治療。比較三組患者術(shù)中及術(shù)后情況、手術(shù)前后第1秒用力呼氣量(FEV1)、肺活量(FVC)和最大通氣量(MVV)。結(jié)果 VAMT組、MP-VATS組和SP-VATS組的手術(shù)時(shí)間分別為(161.21±40.02)分鐘、(158.43±36.78)分鐘和(154.89±32.34)分鐘;淋巴結(jié)清掃數(shù)分別為(12.34±4.55)枚、(12.47±3.81)枚和(11.78±3.32)枚，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);SP-VATS組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均顯著低于MP-VATS組和VAMT組[分別為(4.11±0.65)cm、(6.42±0.65)cm和(12.14±2.23)cm;(170.31±45.68)ml、(166.23±43.21)ml和(228.96±63.21)ml;(623.42±231.56)ml、(681.23±278.54)ml和(924.54±324.51)ml;(5.27±1.32)天、(7.43±2.27)天和(7.66±2.89)天;(3.36±0.78)天、(4.62±1.26)天和 (4.78±1.43)天，P均<0.05]。SP-VATS組的術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間顯著短于MP-VATS組(P<0.05)；SP-VATS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.17%，顯著低于VAMT組的15.15%(P<0.05);SP-VATS組、MP-VATS組和VAMT組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為6.67%、4.44%和3.03%，P>0.05);三組術(shù)后FEV1、FVC、MVV均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，但SP-VATS組組顯著高于VAMT組(P<0.05)，SP-VATS組與MP-VATS組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 SP-VATS、MP-VATS與VAMT治療早期NSCLC的近期療效相當(dāng)，但SP-VATS術(shù)后恢復(fù)更快且肺功能損傷更小。

非小細(xì)胞肺癌; 單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)； 胸腔鏡輔助小切口手術(shù)； 三操作孔電視胸腔鏡手術(shù)

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)是最為常見(jiàn)的肺癌類(lèi)型之一，早期多采用以手術(shù)為主的綜合療法治療[1]。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展及腔鏡技術(shù)器械的革新，電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)以其微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少及康復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)而逐漸成為NSCLC早期治療的常用術(shù)式。VATS的切口選擇角度，既往多采用胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)(VAMT)，隨著VATS手術(shù)技術(shù)的完善，臨床不斷致力于更加微創(chuàng)、安全、有效的術(shù)式，手術(shù)切口由VAMT的8～15 cm縮小至2～4個(gè)3～4 cm切口進(jìn)行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃，即多操作孔電視胸腔鏡切除術(shù)(MP-VATS)。近年來(lái)，更加微創(chuàng)的單操作孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)(SP-VATS)逐漸應(yīng)用于肺癌的治療，但手術(shù)技術(shù)較復(fù)雜，其安全性及有效性仍存在爭(zhēng)議[2]。我們采用回顧性隊(duì)列研究法比較分析157例早期NSCLC患者分別采用SP-VATS、MP-VATS與VAMT治療的近期療效，并比較分析3種術(shù)式對(duì)患者肺功能的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2012年12月～2016年12月我院收治的早期NSCLC患者157例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胸腹部CT、支氣管鏡檢查或CT引導(dǎo)下穿刺活檢診斷為NSCLC；(2)術(shù)前分期為Ⅰ～Ⅱ期；(2)腫瘤最大直徑<5 cm；(3)術(shù)前經(jīng)全身骨掃描、頭顱MRI檢查等確認(rèn)無(wú)轉(zhuǎn)移病灶；(4)術(shù)前未接受任何放療、化療；(5)術(shù)前肺功能檢查或肺動(dòng)脈血?dú)夥治龃_定能耐受手術(shù)；(6)術(shù)前凝血功能、免疫功能、血生化及血尿便常規(guī)檢查等均無(wú)異常；

表1 三組患者一般資料比較

(7)近期無(wú)心臟疾病史、感染史、服用影響免疫功能藥物或激素類(lèi)藥物史；(8)自愿接受手術(shù)治療且簽署知情同意書(shū)，能夠配合臨床評(píng)估及隨訪，且研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、腦、腎等其他重要臟器功能障礙；(2)合并胸膜廣泛粘連、腫瘤侵犯≥2個(gè)肺葉或侵及肺門(mén)根部者、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移者、僅行局部肺切除術(shù)者以及需行全肺切除術(shù)者。

根據(jù)手術(shù)方式的不同分為VAMT組(66例)、MP-VATS組(45例)和SP-VATS組(46例)。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

二、方法

1.手術(shù)方法：三組患者均在雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)，由具有肺葉切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師按照相關(guān)規(guī)范操作。(1)VAMT組：經(jīng)腋中-后線第7～8肋間切開(kāi)1.5 cm作為鏡孔，并經(jīng)第4或5肋間切開(kāi)10～14 cm胸壁小切口，將胸壁肌肉鈍性分離，必要時(shí)可應(yīng)用肋骨牽開(kāi)器進(jìn)行開(kāi)胸，操作在直視或監(jiān)視器監(jiān)視下完成，操作程序及方法與常規(guī)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)基本一致。(2)MP-VATS組：經(jīng)腋中線第7～8肋間行1.5 cm長(zhǎng)鏡孔，置入胸腔鏡探查病灶及周?chē)馄?；?jīng)腋中線第4或5肋間行3～5 cm切口作為操作孔，經(jīng)腋后線7、8肋間行1.5 cm切口作為副操作孔。常規(guī)分離粘連并依次處理血管、肺裂及支氣管，確定淋巴結(jié)與周?chē)窠?jīng)及肺血管的解剖關(guān)系，按照美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)組Z0030試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，左側(cè)肺癌清掃范圍為迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、主動(dòng)脈弓頂部范圍內(nèi)5、6、7～11組淋巴結(jié)，右側(cè)肺癌清掃范圍為右鎖骨下動(dòng)脈、右上葉支氣管、上腔靜脈以及氣管2R、3A、3P、4R、7～11組淋巴結(jié)。(3)SP-VATS組：經(jīng)腋中-后線第7～8肋間切開(kāi)1.5 cm作為鏡孔，置入胸腔鏡探查病灶及周?chē)馄?；?jīng)腋中線第4或5肋間行3～5 cm切口作為操作孔進(jìn)行肺葉切除，具體操作及淋巴結(jié)清掃范圍同MP-VATS組。三組關(guān)閉胸腔切口前，將胸腔鏡轉(zhuǎn)移至操作孔，在胸腔鏡監(jiān)視下留置1根引流管，皮內(nèi)縫合或無(wú)針縫合器縫合操作孔。

表2 三組術(shù)中情況比較

注：與VAMT組比較，aP<0.05

表3 三組術(shù)后情況比較

注：與VAMT組比較，aP<0.05；與MP-VATS組比較，bP<0.05

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

注：與VAMT組比較，aP<0.05

2.觀察指標(biāo)： 觀察和記錄兩組術(shù)中指標(biāo)(切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù))、術(shù)后指標(biāo)(術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后病理類(lèi)型)，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前1天及術(shù)后1個(gè)月，在安靜休息15分鐘后坐位測(cè)定肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)及最大通氣量(MVV)。連續(xù)測(cè)定3次取平均值。

3.術(shù)后隨訪：術(shù)后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)3組術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.三組術(shù)中情況比較：三組均獲得手術(shù)成功。MP-VATS 組和SP-VATS組的術(shù)中出血量及切口長(zhǎng)度顯著低于VAMT組(P<0.05)，SP-VATS組的切口長(zhǎng)度顯著低于MP-VATS組(P<0.05)；三組手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.三組術(shù)后情況比較：三組術(shù)后病理類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MP-VATS組和SP-VATS組的術(shù)后引流量顯著低于VAMT組(P<0.05)，MP-VATS組和SP-VATS組的術(shù)后引流量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SP-VATS組的術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間較MP-VATS組及VAMT組明顯縮短(P<0.05)，而MP-VATS組與VAMT組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

3.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：SP-VATS組術(shù)后并發(fā)癥顯著低于VAMT組(P<0.05)，但VAMT組與MP-VATS組比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

4.三組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較：三組術(shù)前FEV1、VC及MVV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月三組均有不同程度的降低，但SP-VATS組顯著高于VAMT組(P<0.05)，而SP-VATS組和MP-VATS組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

5.三組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況：術(shù)后6個(gè)月兩組均無(wú)死亡病例，VAMT組復(fù)發(fā)2例(3.03%)，MP-VATS組2例(4.44%)，SP-VATS組3例(6.67%)。三組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 三組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較

注：與本組術(shù)前，aP<0.05；術(shù)后與VATS組比較，bP<0.05

討 論

肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃是臨床治療可切除NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，隨著微創(chuàng)理念在外科臨床中的不斷深入，肺葉切除技術(shù)獲得了跨越式發(fā)展，其中以VATS為代表的微創(chuàng)術(shù)式已廣泛應(yīng)用于胸外科。有研究顯示，VATS治療早期NSCLC的近遠(yuǎn)期療效并不亞于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，甚至表現(xiàn)出了逐步替代傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)的趨勢(shì)[3]。VATS的手術(shù)入路方式較多，通?？煞譃閂AMT、MP-VATS、SP-VATS 3種，雖然已有研究證實(shí)3種術(shù)式是微創(chuàng)解剖性肺葉切除術(shù)，但三者的安全性及有效性目前尚缺乏系統(tǒng)對(duì)照研究。

國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者嘗試放棄背側(cè)輔助操作孔而僅采取VAMT實(shí)際上是VATS與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的結(jié)合，并非完全意義上的腔鏡手術(shù)，切口長(zhǎng)度約為8～15 cm，術(shù)野暴露較好、操作簡(jiǎn)便，但其副操作孔進(jìn)胸將損傷背闊肌、大圓肌以及前鋸肌等重要肌群，且術(shù)中需要撐開(kāi)肋骨，創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血較多且術(shù)后疼痛明顯[4]。此后有學(xué)者提出了在不撐開(kāi)肋骨以及完全VATS下結(jié)合淋巴結(jié)清掃治療肺癌，通過(guò)2～4個(gè)3～4 cm切口完成肺葉切除及淋巴結(jié)清掃，即MP-VATS。但MP-VATS的副操作孔所處的后肋間隙相較于前肋間隙更為狹窄，術(shù)中操作在空間及角度方面一定限制，術(shù)中往往為獲得滿(mǎn)意的操作空間和角度而過(guò)度轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺鞘，造成肋間神經(jīng)及血管受損[5]。基于上述原因，國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者嘗試放棄背側(cè)輔助操作孔而僅單一主操作孔的SP-VATS治療，有研究顯示，SP-VATS肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃治療早期NSCLC安全可行。相比于VAMT及MP-VATS而言，SP-VATS具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)不行輔助操作孔，不撐開(kāi)肋骨，減少對(duì)胸壁背側(cè)肌及神經(jīng)的損傷，減輕術(shù)后感覺(jué)異常、疼痛感及上肢功能障礙，促進(jìn)術(shù)后康復(fù);(2)經(jīng)腋前-中線第4或5肋間行操作孔，其肌群較少、肌質(zhì)較薄且肋間隙較寬，便于手術(shù)操作，能夠減少手術(shù)損傷及術(shù)中出血，且血管解剖及淋巴結(jié)清掃范圍與MP-VATS，可確保手術(shù)效果[6];(3)操作方向單一更有利于協(xié)調(diào)器械，避免器械交叉而影響手術(shù)操作;(4)一旦操作困難可通過(guò)延長(zhǎng)切口或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸術(shù)治療，不延誤治療時(shí)機(jī);(5)胸腔內(nèi)操作與MP-VATS無(wú)特殊變化，故手術(shù)費(fèi)用與MP-VATS接近[7]。本研究中，SP-VATS的切口長(zhǎng)度明顯縮小，而3組的手術(shù)時(shí)間比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)SP-VATS的創(chuàng)傷相對(duì)更小，而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與VAMT及MP-VATS并無(wú)明顯差異，雖然SP-VATS更為精細(xì)、復(fù)雜，但可完全在胸腔鏡監(jiān)視下操作，手術(shù)操作精準(zhǔn)，且避免了腋后線操作，故總體手術(shù)時(shí)間并無(wú)明顯變化。本研究中SP-VATS組的術(shù)后引流量、引流時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均顯著低于VAMT組和MP-VATS組，且術(shù)中出血量顯著低于VAMT組(P<0.05)，與李賁等[8]報(bào)道相似?？赡苁荢P-VATS的手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)中無(wú)需牽拉肋骨且胸廓損傷較小，全胸腔鏡下操作更為精細(xì)，止血更為徹底，故可降低術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，縮短引流時(shí)間[9]。淋巴結(jié)清掃是否徹底直接決定著患者的臨床預(yù)后，既往對(duì)于SP-VATS的淋巴結(jié)清掃徹底性存在較大的爭(zhēng)議。本研究中，SP-VATS組的淋巴結(jié)清掃數(shù)與VAMT組和MP-VATS組比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且SP-VATS組與MP-VATS組和VAMT組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率基本相當(dāng)。周偉鶴等[10]研究亦顯示，SP-VATS手術(shù)對(duì)Ⅰ期NSCLC的近期療效與VAMT相當(dāng)，但術(shù)后疼痛更輕、康復(fù)更快、生活質(zhì)量更高。

NSCLC患者多存在機(jī)體免疫功能降低或年齡較大，VATS術(shù)后具有較高的心肺并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，繼而導(dǎo)致其恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。本研究中，SP-VATS術(shù)后1個(gè)月時(shí)肺功能指標(biāo)高于另外兩組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于VAMT組，主要體現(xiàn)在心肺并發(fā)癥方面。提示SP-VATS較VAMT能夠更好地保護(hù)肺功能，究其原因可能是SP-VATS手術(shù)切口更小，術(shù)中只需牽開(kāi)操作孔局部皮膚及肌層，可避免破壞胸廓完整性，最大限度地降低胸腔壁及肋骨間神經(jīng)損傷，從而保護(hù)肺功能，這對(duì)于體弱者及老年患者意義重大[11]。楊欣等[12]認(rèn)為，由于VATS手術(shù)需要進(jìn)行氣管插管麻醉，自身具有一定的呼吸道損傷風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施SP-VATS能夠更好地保護(hù)肺功能，從而降低肺不張、肺部血氧不足等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中SP-VATS組與MP-VATS組術(shù)后肺功能指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于兩種術(shù)式腔內(nèi)操作基本一致，故肺損傷程度差異不大。

綜上所述，SP-VATS治療早期NSCLC的早期療效與VAMT、MP-VATS相當(dāng)，但SP-VATS的創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血更少、術(shù)后康復(fù)更快且肺功能受影響更輕，術(shù)后生活質(zhì)量更高。

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(本文編輯：楊澤平)

Comparison of short-term perioperative outcomes of different thoracoscopic surgery in treatment of early stage non-small cell lung cancer

NIULei.

(DepartmentofNo.1Surgery,CivilAviationGeneralHospital,Beijing100022，China)

Objective To compare the short-term perioperative outcomes of video-assisted mini-thoracotomy(VAMT)，multiple port- video-assisted thoracoscopic surgery(MP-VATS)and single utility port-VATS(SP-VATS)in treatment of early stage non-small cell lung cancer(NSCLC).Methods A total of 157 cases of early stage NSCLC patients were collected and divided into three groups：66 cases

VAMT treatment as group VAMT;45 cases received MP-VATS treatment as group MP-VATS;46 cases received SP-VATS treatment as group SP-VATS.The intraoperative and postoperative conditions，lung function indexes including forced expiratory volume in one second(FEV1)，forced vital capacity(FVC)and maximal voluntary ventilation(MVV)among the groups were compared.Results There were no significant differences in the operation time and the number of lymph node dissection among the SP-VATS group，MP-VATS group and group VAMT[(154.89±32.34)min vs(158.43±36.78)min vs(161.21±40.02)min，(12.34±4.55)pieces vs(12.47±3.81)pieces vs(11.78±3.32)pieces，P>0.05];the incision length，blood loss，amount and time of postoperative drainage and the postoperative ambulation in groupSP-VATS were significantly lower than group MP-VATS and VAMT[(4.11±0.65)cm vs(6.42±0.65)cm vs(12.14±2.23)cm；(170.31±45.68)ml vs(166.23±43.21)ml vs(228.96±63.21)ml ；(623.42±231.56)ml vs(681.23±278.54)ml vs(924.54±324.51)ml；(5.27±1.32)d vs(7.43±2.27)d vs(7.66±2.89)d；(3.36±0.78)d vs(4.62±1.26)d vs(4.78±1.43)d，allP<0.05].The time of postoperative drainage and postoperative ambulation in group SP-VATS was significantly lower than group MP-VATS(P<0.05);The rate of postoperative complications in group SP-VATS was 2.17%，significantlylower

than 15.15% in group VAMT(P<0.05);The postoperative recurrence rate within 6 months among the group SP-VATS， group MP-VATS and group VAMT were no significant difference(6.67% vs 4.44% vs 3.03%，P>0.05);After surgery，the lung function(FEV1，F(xiàn)VC，MVV)among the three groups were significantly decreased，and the group SP-VATS was significantly higher than VAMT group(P<0.05)，but there was no significant difference with group MP-VATS(P>0.05).Conclusion The SP-VATS for early stage NSCLC has similar short-term efficacy with VAMT and MP-VATS，but SP-VATS has faster recovery and maller postoperative pulmonary dysfunction.

non-small cell lung cancer; single utility port video-assisted thoracoscopic surgery; multiple port- video-assisted thoracoscopic surgery; video-assisted mini-thoracotomy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.007

100022 北京，民航總醫(yī)院外一科

2017-03-17)