鄭卉 王海峰 趙德平 蔣雷 陳乾坤 謝東 姜格寧 朱余明

·專家筆談·

單孔胸腔鏡肺癌根治術臨床應用體會

鄭卉 王海峰 趙德平 蔣雷 陳乾坤 謝東 姜格寧 朱余明

單孔電視胸腔鏡； 非小細胞肺癌； 根治術； 微創(chuàng)胸外科

近年來，多中心報道提示，單孔電視胸腔鏡手術(uniportal video-assisted thoracic surgery，Uni-VATS)行肺葉切除及系統性淋巴結清掃安全、可行，在疼痛、創(chuàng)傷及恢復方面也有明顯的優(yōu)勢。目前，單孔VATS的適用范圍已擴展至肺葉切除、肺段切除、全肺切除及雙袖式肺葉切除[1-4]，開展單孔VATS是未來發(fā)展方向。

一、單孔VATS下肺癌根治術的現狀及問題

Rocco等[5]首次報道單孔VATS用于肺結節(jié)活檢。近年來，隨著可彎曲頭的切割縫合器械、分離器械的出現以及光學鏡頭的精細化，單孔VATS的應用范圍逐漸擴大。Gonzalez等[6]首次報道了單孔VATS下肺葉切除術，隨后大量報道證實，單孔VATS應用于肺葉切除、肺段切除、支氣管及血管成型術是安全、可行的；在術后疼痛控制、術后住院時間及 淋巴結清掃數量等方面，單孔VATS亦有較為滿意的結果[7]。但是，針對“單孔VATS能否達到腫瘤的根治性切除并使患者獲益”這一問題有著不同的意見，尚缺乏臨床遠期生存率結果。

二、單孔VATS手術原理、操作流程及技巧

1.單孔VATS與傳統多孔VATS操作原理的比較與演變：傳統多孔VATS向單孔VATS的轉變是一個技術、器械及操作原理依次演變并相互影響的過程。傳統多孔VATS 早期的操作原理是：頭端筆直的腔鏡器械經不同操作孔匯聚于操作面進行順式操作，操作孔數目、位置及間距決定了手術能否順利完成。隨著技術的進步，頭端可彎曲的腔鏡切割縫合器械、電分離及吸引器械的出現，有效回避了器械在單孔內的相互干擾的問題。器械相互交叉后彎曲的頭端再次匯聚于操作面進行反式操作，這是單孔VATS與傳統VATS操作的本質不同。

在視角方面，傳統多孔VATS鏡頭和器械經不同切口以不同角度進入胸腔，存在視覺誤差[7]。單孔VATS器械與鏡頭經同一切口進入胸腔，視角更接近于直視下開放手術，視覺誤差小。傳統多孔VATS非直視的視角使術者及助手需隨時調整脖頸及背部姿式，單孔VATS在疲勞程度及配合協調度上明顯優(yōu)于傳統多孔VATS。我中心主張的手術醫(yī)生站在患者兩側的獨特術者站位也很大程度上減少了術者(扶鏡手)的疲勞程度。單孔VATS操作技巧和策略見表1。

2.普通開胸手術、傳統多孔VATS及單孔VATS之間的關系：從微創(chuàng)外科的角度，普通開胸手術、傳統多孔VATS及單孔VATS是胸外科手術發(fā)展史上3個重要的手段，無法互相替代。雖然單孔VATS的適應證在逐步擴大，但是，胸外科醫(yī)師熟練開展單孔VATS則需要有良好的傳統多孔VATS以及常規(guī)開胸手術基礎，這一過程不可逾越。雖然單孔VATS是微創(chuàng)化發(fā)展的方向，但應認識常規(guī)開胸手術和傳統VATS基本操作原理和技巧的重要性。

表1 單孔VATS操作技巧及策略

單孔VATS的主要優(yōu)勢在于減輕患者的術后疼痛和感覺異常，其切口位于腋前線至腋中線，此部位多為肋間肌，胸壁肌肉層次少，易止血且彈性高，故不會對機體造成較大損傷，術后疼痛輕，對患者感覺和運動影響也較小。此外，對于心肺功能相對差的患者，單孔VATS和麻醉也降低了手術風險。單孔VATS與傳統三孔VATS的結局比較見表2。

表2 單孔VATS與傳統三孔VATS的結局比較

3.縱隔淋巴結清掃標準及操作路徑：縱隔淋巴結清掃應包括3站或3站以上縱隔淋巴結(包括隆凸下淋巴結)，縱隔淋巴結數不得少于10枚[14]。單孔VATS淋巴結清掃是手術難點之一，關鍵在于淋巴結的有效暴露。Gonzalez等[4]強調手術過程中患者體位應適當變換，應充分松解下肺韌帶及肺門結締組織，鏡頭始終置于切口上端。林宗武等[15]報道了患者半俯臥位下的“無抓持整塊淋巴結清掃法”，即在吸引器推吸配合下無需抓持淋巴結即能整塊切除淋巴結。

在縱隔淋巴結清掃的路徑上，現有文獻多遵循“先肺葉/段切除，后淋巴結清掃”路徑。該路徑下肺葉切除后失去了有效的牽拉，導致淋巴結難以有效暴露；反復摩擦支氣管或血管殘端，手術風險增加。因此，應提倡充分利用對肺組織的牽拉，“先清掃縱隔淋巴結，再完成肺葉/段切除”的路徑。左胸手術按以下順序：先清掃第8、9、7、10、5、6組淋巴結，后處理肺；右胸手術按以下順序：先清掃第8、9、10、7組淋巴結，再處理肺，最后清掃第4、2、3組淋巴結。

4.單孔VATS縱隔淋巴結清掃難點及技巧：依據縱隔淋巴結周圍解剖結構的特點，熟悉和了解單孔VATS下縱隔淋巴結清掃的目標、暴露方法將降低手術風險并增加清掃的徹底性。(1)主要器械[4]：腔鏡內卵圓鉗、彎頭腔鏡內吸引器、彎頭電凝鉤、超聲刀、淋巴結鉗、腔鏡內雙關節(jié)血管鉗。牽拉肺組織的意義：遵循“先肺葉/段切除，后淋巴結清掃”路徑時，肺組織的牽拉對淋巴結的暴露無特殊意義，但遵循“先淋巴結清掃，后肺葉/段切除”路徑時，肺組織的合理牽拉有助于淋巴結的暴露。(2)第7組淋巴結[15]：充分分離淋巴結與食管的間隙，顯露雙側主支氣管及同側下肺靜脈，從同側下肺靜脈與左主支氣管相鄰處開始分離淋巴結，先分離左主支氣管側后分離心包側，用超聲刀切斷隆凸前的支氣管動脈，最后用超聲刀分離其與右主支氣管的間隙。(3)第5、6組淋巴結[15]：使用海綿鉗將肺往后下方推開，于膈神經前方打開上縱隔胸膜，使用吸引器推壓同時使用超聲刀分離胸腺后方的淋巴結，游離后打開膈神經后方的上縱隔胸膜，于迷走神經表面打開縱隔胸膜。將第6組淋巴結往后推至膈神經后方。使用吸引器挑起5、6組淋巴結推往背側，分離其與主動脈弓、動脈韌帶、肺動脈干的間隙，顯露左側迷走神經及左側喉返神經。整塊切除第5、6組淋巴結后取出。(4)第2、4組淋巴結[15]：打開奇靜脈弓下緣縱隔胸膜，經奇靜脈弓下方充分游離氣管周淋巴結，注意此處游離越充分，后續(xù)清掃步驟越簡單；打開奇靜脈弓上緣胸膜，沿奇靜脈弓上緣、上腔靜脈右側緣、右迷走神經前緣之間形成的三角區(qū)域清掃縱隔淋巴結及脂肪組織。期間注意以吸引器推壓淋巴結，以電凝鉤或超聲刀離斷并整塊切除淋巴結；可考慮以彎頭吸引器懸吊推開奇經脈弓輔助暴露該區(qū)域。

5.術中血管損傷的防范措施：解剖性肺葉/段切除的難點在于血管的暴露及離斷，單孔VATS下血管一旦誤損傷，術者將十分被動，因此，采取有效的防范措施至關重要。我們的經驗是通過牽拉改變肺葉方向，彎頭吸引器穿過血管間隙，輔助推開周圍組織，吸引器留在血管間隙中，作為切割縫合器的軌道指引。選擇最佳的角度以適應器械的置入；直線切割縫合器夾閉血管后應放松對肺組織的牽拉，過度的張力易使血管撕裂。充分游離血管周組織結締組織及間隙，彎頭吸引器的合理使用能降低血管誤損傷的風險。對于術中較小的出血，可采用局部壓迫、Hem-o-lock止血。而對于較大的出血，在腔鏡縫補無效的情況下，應及時選擇中轉手術。

三、單孔VATS的切口選擇

1.切口的位置：一般來講，單孔VATS的最佳切口位置選擇在腋前線及腋中線之間的第4-5肋間，若選第四肋間作手術切口利于上肺血管的游離，特別是左上葉切除術。若選擇第5肋間，切割縫合器的角度能相對安全通過肺門組織；肺門結構利于手術操作。同時，若術中需要中轉開胸，則可直接延長手術切口進胸繼續(xù)手術[16-17]。

2.切口的大?。簡慰譜ATS手術切口大小是限制手術難易程度的重要因素之一，同時也是評判手術微創(chuàng)化程度的重要指標。單孔VATS切口的大小多在3～6 cm。在手術安全徹底的前提下盡量選取最小的切口。我中心單孔VATS肺葉/段切除的切口大小常規(guī)為3 cm[18]。

四、術后胸腔引流管的放置

手術結束時置24F胸管1根于切口后方，依層次尤其是深層肌肉組織應嚴密縫合，皮膚預留絲線備拔除胸管時閉合切口，較粗的胸管可能導致切口愈合不良，將嚴重影響微創(chuàng)化效果并給患者帶來不便[19]。我中心選取1根更細的18F多孔管，頭端置于胸頂，逐層關閉手術切口并固定胸腔引流管。單18F多孔胸管能夠安全有效地用于單孔胸腔鏡肺癌根治患者的術后胸腔引流(排氣排液)，減輕疼痛，減少術后引流時間、術后住院時間，降低患者術后皮下氣腫的發(fā)生率。

五、手術中轉率及并發(fā)癥

2012～2014年，我院單中心單孔VATS肺癌切除術患者1 063例，其中男524例，女539例，葉切除529例，段切除162例，楔形切除術264例。兩葉切除，袖式切除以及全肺切除分別是34例、3例和2例。發(fā)生術中出血15例，其中8例中轉開胸手術，其余7例均在單孔VATS下行修復手術?？傮w中轉率為4.6%。27例直接中轉開胸(2.5%)，14例(1.3%)中轉2孔VATS，8例(0.8%)中轉三孔VATS。主要的中轉手術原因為出血、胸膜粘連、腫塊侵犯縱隔器官。本組患者無術中圍術期死亡病例，術后并發(fā)癥主要包括房顫15例，7天以上漏氣16例，肺不張14例，肺部感染8例，肺栓塞2例。

六、發(fā)展和應用

近年來，單孔手術軟件已經被引入達芬奇機器人手術系統，但這一系統尚沒有在胸外科應用。隨著更微小胸腔鏡攝像頭的出現、光源系統的改進，可彎曲的胸腔內鏡，更小的切割吻合器，改進的能量設備等不斷出現，單孔VATS的應用前景將更加廣闊。另一些技術如無線攝像頭、無線磁性固定器的出現，使得胸腔鏡的手術視野可以更加清晰準確，切口位置的選擇不再受病變位置的局限。電視胸腔鏡技術仍然在不斷發(fā)展，單孔胸腔鏡技術已經成為眾多胸外科醫(yī)生的選擇。

七、總結

單孔VATS技術為傳統的胸腔鏡手術提供了有效的替代選擇方案，相比傳統VATS，單孔VATS能減輕患者術后的近期疼痛和遠期感覺異常。單孔VATS下解剖性肺葉切除及縱隔淋巴結清掃術安全、可行，具有等效治療效果，手術切口小的優(yōu)勢。

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(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.003

200433 同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科

朱余明，Email：Ymzhu2005@aliyun.com

2017-06-10)