黃亞芳，王慧麗，趙亞利，路孝琴

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

全科醫(yī)生對社區(qū)應用移動健康服務觀點的系統(tǒng)評價

黃亞芳，王慧麗*，趙亞利，路孝琴

目的 系統(tǒng)評價全科醫(yī)生對社區(qū)應用移動健康服務的觀點。方法 于2016年3月，計算機系統(tǒng)檢索PubMed(1978—2016年)、EMbase(Ovid)(1980—2016年)、Medline(Ovid)(1996—2016年)、PsyclNFO(Ovid)(1980—2016年)、Cochrane Library、中國知網(wǎng)(CNKI，1980—2016年)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺(1980—2016年)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM，1980—2016年)中與全科醫(yī)生對社區(qū)應用移動健康服務觀點有關的文獻。采用關鍵詞組合查詢的方式進行檢索，同時手工檢索納入文獻的參考文獻。采用EPPI-Reviewer 3.0軟件，通過主題合成(thematic synthesis)的方法進行定性資料的統(tǒng)計分析。結果 最終納入合格文獻7篇，均為定性研究，受訪的社區(qū)全科醫(yī)生共計335例。生成分析性主題3項，均包含機會和挑戰(zhàn)兩方面：(1)社區(qū)移動健康服務技術，機會包括易復制、易應用于更廣泛的醫(yī)學領域、可實現(xiàn)部分遠程醫(yī)療，挑戰(zhàn)包括系統(tǒng)登錄費時、涵蓋項目不全面、安全性不足；(2)專業(yè)醫(yī)療供應，機會包括可促進醫(yī)患及醫(yī)務人員之間的溝通、改善病歷質(zhì)量，挑戰(zhàn)包括對患者治療依從性的監(jiān)測不足、患者隱私保護不足等；(3)管理政策，機會包括可提高工作效率、降低成本，挑戰(zhàn)包括醫(yī)療負擔加重、培訓不到位、醫(yī)護人員失業(yè)等。結論 全科醫(yī)生認為社區(qū)應用移動健康服務可促進醫(yī)患和醫(yī)護人員間的有效溝通、提供工作效率、節(jié)約成本，但隨之帶來的隱私保護不足、人員失業(yè)等工作安全性問題有待進一步解決。

移動健康；社區(qū)衛(wèi)生服務；全科醫(yī)生；態(tài)度；系統(tǒng)評價

黃亞芳，王慧麗，趙亞利，等. 全科醫(yī)生對社區(qū)應用移動健康服務觀點的系統(tǒng)評價[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(22)：2710-2714.[www.chinagp.net]

HUANG Y F, WANG H L, ZHAO Y L,et al. Attitudes of general practitioners towards mobile health service in primary health care[J].Chinese General Practice，2017，20(22)：2710-2714.

移動健康(mobile health，m-health)技術近幾年在世界范圍內(nèi)應用廣泛。研究顯示，移動健康服務在社區(qū)衛(wèi)生服務中的應用可有效提升社區(qū)衛(wèi)生服務機構的運行效率，加強社區(qū)“以人為中心”的管理理念，完善對患者的連續(xù)性管理過程，促進協(xié)調(diào)性、聯(lián)動式的醫(yī)療服務模式[1-4]。同時，移動互聯(lián)網(wǎng)技術與衛(wèi)生服務深度融合中存在的優(yōu)勢和問題，也成為近幾年的研究熱點[1-2]。為探究影響其發(fā)展的因素，國外部分研究曾對全科醫(yī)生開展專題小組或深度訪談，探討全科醫(yī)生對移動健康服務的觀點和態(tài)度，發(fā)現(xiàn)其發(fā)展中存在的機會(例如，醫(yī)療管理效率的提升、醫(yī)療成本的降低)與挑戰(zhàn)(例如，對患者隱私和系統(tǒng)安全性問題的擔憂)[1,3-4]。然而，這些訪談研究結果論述較分散，結論觀點存在差異，尚不能為臨床醫(yī)生和決策者提供清晰、明確、概括性的結論[1]。本研究通過對定性研究進行系統(tǒng)評價，探討并歸納全科醫(yī)生對社區(qū)應用移動健康服務的觀點，明確社區(qū)移動健康服務發(fā)展中的機會和挑戰(zhàn)，旨在為移動互聯(lián)網(wǎng)與社區(qū)醫(yī)療的深度融合以及相關政策的制定提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 在本系統(tǒng)評價中，本課題組將社區(qū)移動健康服務定義為：在社區(qū)衛(wèi)生服務范圍內(nèi)，把移動互聯(lián)網(wǎng)的創(chuàng)新成果與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務進行深度融合的健康服務形式。于2016年3月，計算機系統(tǒng)檢索PubMed(1978—2016年)、EMbase(Ovid)(1980—2016年)、Medline(Ovid)(1996—2016年)、PsyclNFO(Ovid)(1980—2016年)、Cochrane Library、中國知網(wǎng)(CNKI，1980—2016年)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺(1980—2016年)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM，1980—2016年)中與全科醫(yī)生對社區(qū)應用移動健康服務觀點有關的文獻。采用關鍵詞組合查詢的方式進行檢索，英文檢索詞包括“mHealth”“mobile health” “smartphone”“mobile phone”“wireless communication”“cellular phone”“cellular telephone”“cell phone”“mobile telephone”“wireless phone”“wireless telephone”“multi-media message”“text message”“telemedicine”“general practice”“family medicine”“attitude”“qualitative study”；中文檢索詞包括“移動健康”“智能手機”“社區(qū)衛(wèi)生服務”“全科”。同時手工檢索納入文獻的參考文獻。

1.2 文獻的納入和排除標準 納入標準：(1)納入對象：以社區(qū)或基層醫(yī)療為研究對象；以全科醫(yī)生表達對社區(qū)衛(wèi)生服務機構引入或使用移動健康服務觀點為主要研究目的；(2)文獻語言：英文和中文文獻；(3)文獻類型：定性研究，或定性與定量相結合的研究。排除標準：(1)排除對象：以急診、三級醫(yī)院為研究對象；?？漆t(yī)生表達對引入或使用移動健康服務的觀點看法；(2)文獻語言：非英文或中文文獻；(3)文獻類型：僅為定量研究，沒有定性研究部分。

1.3 文獻的篩選、資料提取及質(zhì)量評價 文獻篩選時，如遇重復發(fā)表的兩篇或以上文獻，則選取發(fā)表時間最新的文獻。如遇研究同一人群的兩篇或以上文獻，分別提取研究結果、結果重復的部分，以發(fā)表時間最新的文獻結果為準。由兩名研究者按納入和排除標準嚴格執(zhí)行文獻篩選。如遇分歧，討論并參考第3名研究人員的意見。統(tǒng)一設計文獻資料提取表，資料信息由兩名研究者獨立提取，提取信息包括納入文獻的研究特征、研究設計、研究結果，以及作者對結果的解釋和概括的信息。由兩名研究者根據(jù)《定性研究質(zhì)量評價表》評價研究質(zhì)量。主要評價內(nèi)容包括：(1)研究納入對象是否符合研究問題；(2)數(shù)據(jù)收集是否恰當；(3)數(shù)據(jù)分析是否恰當；(4)是否可將其研究結果在其他社區(qū)推廣；(5)研究是否充分解決了潛在的倫理問題；(6)總體評價：研究是否清晰[5]。如遇分歧，討論并參考第3名研究人員的意見。

1.4 統(tǒng)計學方法 通過EPPI-Reviewer 3.0軟件，采用主題合成(thematic synthesis)方法[6]進行定性資料的分析。結果提取步驟如下：(1)研究者統(tǒng)一閱讀并熟悉研究結果；(2)針對原始研究結果進行逐行編制編碼；(3)將不同的編碼進行分組；(4)根據(jù)編碼的分組情況，進一步構建描述性主題；(5)根據(jù)描述性主題，生成最終分析性主題。對生成的分析性主題內(nèi)容，所有研究者需共同討論并達成一致意見。

2 結果

2.1 文獻檢索結果和基本特征 通過數(shù)據(jù)庫初檢出相關文獻3 862篇，通過其他資源補充獲得相關文獻1篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入7篇定性研究[3-4,7-11]，文獻篩選流程和結果見圖1。7篇均為移動健康服務在社區(qū)干預的定性研究，文獻語言均為英文，受訪的社區(qū)全科醫(yī)生共計335例。其中5篇文獻[4,8-11]采用了開放式問卷調(diào)查，2篇[3-4]采用了專題小組訪談，1篇[7]采用了半結構式訪談(見表1)。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價 6篇文獻均未充分解決潛在倫理問題[3,7-11]，1篇文獻不清楚是否可將其研究結果在其他社區(qū)推廣[7](見表2)。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程

2.3 文獻研究結果 研究共生成3項分析性主題，分別為社區(qū)移動健康服務技術、專業(yè)醫(yī)療供應及管理政策。每個主題下包括機會和挑戰(zhàn)兩方面(見表3)。

2.3.1 社區(qū)移動健康服務技術 機會：社區(qū)移動健康服務技術中相對成熟的項目易復制，也易應用于其他尚未開發(fā)的衛(wèi)生領域，使得今后涉及更廣泛的疾病范圍[3]。對于部分疾病的診治可實現(xiàn)遠程醫(yī)療，如對哮喘患者病情和自我管理進行監(jiān)測[3,10]。挑戰(zhàn)：部分系統(tǒng)的設計，例如系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)上傳、提取或下載等技術均有待完善，同時存在系統(tǒng)登錄或操作費時的問題[3,8]。如有全科醫(yī)生表示：“手機的移動應用服務使用起來有些浪費時間，因為通常要花費3～5 min的時間等待登錄或者重復登錄”[3]。另外，涵蓋的服務項目(如：預約提醒、醫(yī)囑、藥物不良反應的標注等)設計也不全面[8-9]。系統(tǒng)的安全性問題應引起重視且有待加強，如采取有效措施防止黑客對系統(tǒng)的攻擊、竊取醫(yī)療信息等[4,7]。

2.3.2 專業(yè)醫(yī)療供應 機會：移動健康服務在社區(qū)的應用可促進醫(yī)患有效溝通，全科團隊內(nèi)部衛(wèi)生專業(yè)技術人員的溝通以及全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間的有效溝通[3-4,7-11]。如有全科醫(yī)生表示：“智能手機的使用促進了醫(yī)生團隊之間以及與患者之間的有效溝通，使交流更加順利。個體不能代表整個團隊來和其他團隊溝通，而智能手機可以起到促進團隊間有效溝通的作用”[3]。移動健康服務技術同時可提升病歷記錄質(zhì)量[4]，有效追蹤患者的信息(如對患者癥狀、體征、不良反應的有效追蹤和隨訪)[3-4]。挑戰(zhàn)：目前尚缺乏對患者治療依從性的監(jiān)測[4,8]。醫(yī)療操作和電子記錄行為分離可能導致信息遺漏，即醫(yī)生在完成醫(yī)療操作后，再尋找特定時間統(tǒng)一進行電子信息記錄，可能遺漏部分操作細節(jié)，這些問題均有待完善[4,7,9]。值得注意的是，目前移動健康服務技術存在對患者的隱私保護不足的情況[4,9]。另外，有研究顯示患者對系統(tǒng)的期待和依賴過高[9]，系統(tǒng)使醫(yī)生24 h“可及”，這在一定程度上變相延長和轉移了醫(yī)療服務時間，同時可能增加醫(yī)生和患者的負擔[7-9]。

2.3.3 管理政策 機會：社區(qū)應用移動健康服務可有效改善工作流程，提高工作效率[3-4,8]。系統(tǒng)的完善運作可有效節(jié)約人力、物力、財力等資源，降低醫(yī)療服務整體成本[4,7,10]。如有全科醫(yī)生表示：“社區(qū)醫(yī)務人員對患者進行家庭隨訪的時候，以前總是攜帶很多文件和材料。現(xiàn)在只要帶一個智能手機就夠了，這顯著減輕了醫(yī)生的工作負擔”[4]。挑戰(zhàn)：移動健康服務技術和應用方面的相關培訓不到位可導致醫(yī)生使用不熟練，反而可能會降低工作效率并影響其推廣[4,7]。電子記錄信息反映真實情況的核實方法還有待研究，目前缺乏統(tǒng)一標準化的電子信息記錄效度評價方法[9,11]。另外，對人力資源成本的節(jié)省帶來的醫(yī)務人員失業(yè)、額外醫(yī)療服務津貼減少的擔憂，也應引起重視并妥善解決[4]。

表3 全科醫(yī)生對社區(qū)應用移動健康服務的觀點

3 討論

3.1 本研究最主要的發(fā)現(xiàn) 總體來講，全科醫(yī)生認為社區(qū)應用移動健康服務可拓展醫(yī)療領域，實現(xiàn)遠程醫(yī)療，促進醫(yī)患間和醫(yī)務人員間的有效溝通，改善患者信息管理，提升工作效率和降低成本等。但同時也面臨一些擔憂和挑戰(zhàn)，包括系統(tǒng)不完善和培訓不足帶來的一系列問題，如安全性、全面性等問題，以及未來可能面臨的醫(yī)務人員失業(yè)風險等。本系統(tǒng)評價納入的7項研究均為定性研究，且由于包含的移動健康服務具體項目不同，存在研究間異質(zhì)性。但是，本研究運用科學方法提取信息，系統(tǒng)評價全科醫(yī)生的觀點和態(tài)度，明確指出現(xiàn)存的機會和挑戰(zhàn)，具有重要科學的參考價值。

3.2 與其他同類型研究的比較及今后的發(fā)展方向 GAGNON等[1]對移動健康服務的應用進行了綜述，對移動健康服務技術的未來發(fā)展提出相關建議，特別指出其節(jié)約成本的優(yōu)勢和對患者隱私保護方面存在的劣勢，這與本研究全科醫(yī)生對移動健康技術觀點的結論一致。PERROY[12]同樣針對移動健康技術在衛(wèi)生服務應用中的效率和安全性問題進行了探討，認為這兩點問題均有待進一步證實和完善。JAMES等[13]對針對非洲裔美國人移動健康服務應用觀點和參與情況的研究進行了系統(tǒng)綜述，研究指出，在移動健康相關技術的應用過程中，盡量避免“一刀切”式的激勵模式，針對不同的健康問題，面對不同的人群和社區(qū)，應采取個性化的措施來促進移動健康服務在實際中的應用。因此，今后移動健康相關技術的開發(fā)者應著重完善患者隱私保護方面的相關程序設計。與此同時，根據(jù)不同移動健康項目，針對不同的人群制定個性化的特色干預策略。同時也應進一步完善移動健康技術的系統(tǒng)服務和相關培訓，并關注由于成本節(jié)約可能導致的部分醫(yī)務人員薪酬降低或失業(yè)的問題。

本研究納入的均為以全科醫(yī)生表達對社區(qū)應用移動健康服務觀點的定性研究。然而，對于移動健康相關的定量研究，尤其是對于評價移動健康服務干預效果，且以隨機對照試驗(RCT)為研究方法的研究，2016年世界衛(wèi)生組織移動健康技術證據(jù)評價組(the WHO mHealth Technical Evidence Review Group)在英國醫(yī)學雜志(BMJ)上發(fā)表了最新的、針對該方面移動健康干預研究的評價指南，對移動健康相關干預研究進行了規(guī)范[14]。雖然該文章明確指出，目前的指南尚不旨在評價當前移動健康相關干預研究的方法學質(zhì)量[14]，但該指南對今后針對移動健康的相關定量研究，具有重要的參考價值。

3.3 本研究的創(chuàng)新性和局限性 目前關于全科醫(yī)生對社區(qū)應用移動健康服務觀點的系統(tǒng)評價罕見，本研究通過系統(tǒng)檢索，定性評價全科醫(yī)生對移動健康服務的觀點，指出機會和現(xiàn)存問題，明確未來需要提升和改進的方面。研究方法上突破傳統(tǒng)系統(tǒng)評價中定量數(shù)據(jù)薈萃模式，對定性研究結果提取信息，進行結構化匯總。但是，本研究的局限性在于研究未檢索到相關中文文獻，存在語言偏倚的風險。多數(shù)納入研究未充分解決潛在的倫理問題，原始文獻可能存在信息偏倚的風險。

作者貢獻：黃亞芳、王慧麗負責試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；黃亞芳、王慧麗、趙亞利負責試驗實施、評估、資料收集；路孝琴負責質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

本文鏈接：

為改善移動健康干預相關研究的完整性和提高研究質(zhì)量，2016年世界衛(wèi)生組織移動健康技術證據(jù)評價組(the WHO mHealth Technical Evidence Review Group)發(fā)布了關于移動健康干預研究的評價指南和評估清單。(1)基礎設施：應詳細描述確保健康干預項目順利開展的必要基礎設施，如電力、網(wǎng)絡覆蓋等。(2)技術平臺：應詳細描述項目實施過程中用到的軟件、硬件組合，確保技術構架的合理性和工作的可重復性。(3)互通性：應描述本研究健康干預策略是否體現(xiàn)了當前國家或地區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)政策，是否可使現(xiàn)有政策制度更加完整。(4)提供干預：應描述移動健康干預的模式、頻率及強度。(5)干預具體內(nèi)容：應描述具體干預內(nèi)容是如何制定和定義的。(6)可用性測試：應描述移動健康設備的最終使用者(即研究對象)是如何參與到整個干預措施過程中的。(7)用戶反饋：應描述移動健康設備的使用者對干預措施的反饋，包括滿意度等。(8)影響個人參與的因素：應提及研究對象參與、適應某項干預措施過程中遇到的阻礙或促進因素。(9)成本評估：應說明研究中移動健康干預相關的基本花費。(10)輸入和輸出：應描述參與者是通過哪種渠道了解，又是如何逐漸接受和支持移動健康干預項目的。(11)大規(guī)模推廣的限制性：應說明將某些移動健康干預措施大規(guī)模推廣可能遇到的挑戰(zhàn)。(12)適用性：應描述某些移動健康干預項目在不同地區(qū)背景人群中的適用性，如有任何修改、調(diào)整，或進行了預測試、可用性評估，均應予以說明。(13)可復制性：應提供足夠的技術支持，并對干預項目的細節(jié)進行詳細描述，以確保和支持移動健康干預項目的可復制性。(14)數(shù)據(jù)安全：應對調(diào)查數(shù)據(jù)的安全性和是否簽署保密協(xié)議進行描述。數(shù)據(jù)安全涉及收集、處理、存儲和訪問等過程，如加密、防止病毒入侵等。(15)遵守國家準則或監(jiān)管法規(guī)：應確保研究中的健康干預措施和內(nèi)容與現(xiàn)有的國家準則或監(jiān)管法規(guī)一致。(16)干預的保真度：應描述干預是否按計劃進行，以及用于評估干預措施保真度的策略，包括對參與者的評估、對數(shù)據(jù)的追蹤和可能面臨的技術方面的挑戰(zhàn)。

原文見：AGARWAL S,LEFEVRE A E,LEE J,et al.Guidelines for reporting of health interventions using mobile phones: mobile health (mHealth) evidence reporting and assessment (mERA) checklist[J].BMJ,2016,352:i1174.DOI:10.1136/bmj.i1174.

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[14]AGARWAL S,LEFEVRE A E,LEE J,et al.Guidelines for reporting of health interventions using mobile phones:mobile health (mHealth) evidence reporting and assessment (mERA) checklist[J].BMJ,2016,352:i1174.DOI:10.1136/bmj.i1174.

(本文編輯：石敏杰)

Attitudes of General Practitioners Towards Mobile Health Service in Primary Health Care

HUANGYa-fang,WANGHui-li*,ZHAOYa-li,LUXiao-qin

SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

*Correspondingauthor:WANGHui-li,Associateprofessor;E-mail:wanghuiliccmu@163.com

Objective To systematically review qualitative studies of general practitioners′ attitudes towards mobile health (m-Health) in primary health care.Methods Using EPPI-Reviewer 3.0 software,the statistical analysis of qualitative data was carried out by thematic synthesis.We systematically conducted electronic search from PubMed(1978—2016),EMbase(Ovid)(1980—2016),Medline(Ovid) (1996—2016),PsyclNFO(Ovid)(1980—2016),Cochrane Library,CNKI(1980—2016),WanFang Data (1980—2016) and CBM(1980—2016) with the search method of keywords combination.We also manually searched articles included in the references of relevant data.Results Seven studies involving 335 general practitioners were finally identified and all of them are qualitative studies.Three analytical themes were generated with opportunities and challenges,including community mobile health service,professional medical supplies and management policies.Community mobile health service was easy to copy and apply to a wider range of medical fields achieving the telemedicine to some extent,but it took a long time to login the system that contains part of medical field without security.Professional medical supplies improved the quality of medical records and the relationship between patients and the medical team,but it was hard to monitor treatment compliance of patients and protect their privacy.Management policies improved work efficiency and reduced costs but it also increased medical burden with the lack of medical training for medical staff and the unemployment.Conclusion For the part of general practitioners,using m-health can save costs and improve efficiency with problems like privacy protection and unemployment.

Mobile health;Community health services;General practitioners;Attitude;Systematic review

北京市社會科學基金項目(16GLC072)；首都醫(yī)科大學科研基金(社科類)(2016SK06)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.22.006

發(fā)表時間(年)研究納入對象是否符合研究問題數(shù)據(jù)收集是否恰當數(shù)據(jù)分析是否恰當是否可將其研究結果在其他社區(qū)推廣研究是否充分解決了潛在的倫理問題總體評價:研究是否清晰CHAIYACHATI[3]2013是是是是否是CHANG[4]2013是是是是是是HARKKE[7]2006是是是不清楚否是HART[8]2011是是是是否是HOFSTETTER[9]2013是是是是否是PINNOCK[10]2006是是是是否是PUTZER[11]2012是是是是否是

2017-01-26；

2017-06-27)

100069 北京市，首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學與繼續(xù)教育學院

*通信作者：王慧麗，副教授；E-mail：wanghuiliccmu@163.com