蔣朋欽，陳晨，侯迪，魏建科，謝南昌

·個(gè)案報(bào)道·

先天性單側(cè)椎動(dòng)脈缺如致小腦梗死1例

蔣朋欽，陳晨，侯迪，魏建科，謝南昌

椎基底動(dòng)脈發(fā)育不全；椎動(dòng)脈缺如；小腦梗死

先天性單側(cè)椎動(dòng)脈缺如臨床少見(jiàn)，而單側(cè)椎動(dòng)脈缺如導(dǎo)致小腦梗死的病例更為少見(jiàn)，筆者近期收治1例，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者張某某，男，27歲，以“頭暈9 h，口眼歪斜7 h”入院?；颊? h前如廁后突然出現(xiàn)頭暈，表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)、站立不穩(wěn)，無(wú)頭痛、視物模糊，無(wú)肢體麻木無(wú)力，約10余分鐘后自行緩解，但遺留頭懵頭沉，遂至洛陽(yáng)市石化醫(yī)院就診。查頭顱CT及頭顱MRI+DWI未見(jiàn)異常。2 h后上述癥狀再發(fā)，伴口眼左歪，言語(yǔ)不清，約半小時(shí)后自行緩解，為進(jìn)一步診治來(lái)我院。門(mén)診以“頭暈待查：短暫性腦缺血發(fā)作?”收入院。既往史：無(wú)高血壓病、糖尿病、心腦血管病史，無(wú)肝炎、結(jié)核傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷、輸血獻(xiàn)血史，無(wú)吸煙、飲酒、有毒有害物質(zhì)接觸史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史。查體：內(nèi)科系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。專(zhuān)科檢查：神志清，精神差，高級(jí)智能活動(dòng)正常，言語(yǔ)清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，粗測(cè)雙側(cè)視力、聽(tīng)力正常，雙眼運(yùn)動(dòng)充分，調(diào)節(jié)及輻輳反射正常，咽反射正常，懸雍垂居中，伸舌居中，示齒無(wú)偏斜。四肢肌力、肌張力正常，深、淺感覺(jué)正常，昂白試驗(yàn)陰性，雙側(cè)巴氏征陰性。

入院后完善相關(guān)化驗(yàn)檢查：血尿常規(guī)、傳染病、病毒全套、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、風(fēng)濕免疫全套等未見(jiàn)明顯異常。動(dòng)態(tài)血壓、動(dòng)態(tài)心電圖無(wú)異常，心臟、頸部血管彩超及心臟發(fā)泡試驗(yàn)均示未見(jiàn)異常。頭顱MRA+DWI示：①左側(cè)椎動(dòng)脈未見(jiàn)明確顯示，考慮變異；②各層面腦組織未見(jiàn)明顯異常信號(hào)影，見(jiàn)圖1A-B。結(jié)合患者病史、查體及目前檢查結(jié)果考慮左側(cè)椎動(dòng)脈變異致短暫性腦缺血發(fā)作可能性大，治療上給予抗血小板聚集、擴(kuò)容及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。入院第3天患者訴頭暈再發(fā)，性質(zhì)同前，伴枕部疼痛。專(zhuān)科查體：昂白試驗(yàn)睜眼站立穩(wěn)，閉眼站立向左側(cè)傾斜，走一字不穩(wěn)?？紤]急性腦梗死可能，急查頭顱MRI+DWI示：左側(cè)小腦扁桃體、左側(cè)小腦半球急性或亞急性腦梗死，見(jiàn)圖1C。遂加用清除自由基等藥物治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

椎動(dòng)脈發(fā)育不全（vertebral artery hypoplasia，VAH）是臨床常見(jiàn)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)解剖變異，其發(fā)生率高達(dá)26.5%[4]。目前尚無(wú)統(tǒng)一的VAH診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較公認(rèn)的定義為：椎動(dòng)脈直徑≤2 mm且全程纖細(xì)或不顯影。近年研究顯示,椎動(dòng)脈發(fā)育不全導(dǎo)致的局部低灌注可能是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的重要因素之一[4]。椎動(dòng)脈發(fā)育不全更常發(fā)生在右側(cè)，這可能與左椎動(dòng)脈的起源血管-鎖骨下動(dòng)脈直接發(fā)自主動(dòng)脈弓，發(fā)育過(guò)程中接受更高的血流剪切力有關(guān)[2]。單側(cè)椎動(dòng)脈缺如是VAH的一種類(lèi)型，臨床少見(jiàn)，單側(cè)椎動(dòng)脈缺如導(dǎo)致腦梗死的病例更為少見(jiàn)，究其原因，腦血管有著強(qiáng)大的代償機(jī)制，通過(guò)Willis環(huán)、頸部側(cè)支、對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈高灌注、前循環(huán)補(bǔ)償?shù)确绞?，使得其通常沒(méi)有嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，但代償能力一旦耗竭就會(huì)導(dǎo)致卒中的發(fā)生。

圖1 患者腦MRA及DWI

本患者為青年男性，無(wú)明顯誘因突發(fā)眩暈伴口眼歪斜，10余分鐘可自行緩解，考慮為后循環(huán)缺血發(fā)作。患者不存在高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸、高血壓等動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，且病毒全套、風(fēng)濕免疫全套及心臟發(fā)泡實(shí)驗(yàn)均未見(jiàn)明顯異常，故可除外動(dòng)脈炎或卵圓孔未閉引起“反常性栓子”通道導(dǎo)致腦梗死可能。查頭顱MRA+DWI示左側(cè)椎動(dòng)脈缺如，各層面腦組織未見(jiàn)明顯異常信號(hào)影?？紤]先天性椎動(dòng)脈缺如致短暫腦缺血發(fā)作可能。雖按缺血性腦血管病積極藥物治療，病情仍進(jìn)展加重出現(xiàn)新鮮梗死。提示該患者先天性單側(cè)椎動(dòng)脈缺如，其血液供應(yīng)較差，容易進(jìn)展加重發(fā)展成腦梗死。

Chaturvedi等[7]報(bào)道了8例VAH患者，其中2例單側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不全，5例雙側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良。2例患者發(fā)生了腦干部位的缺血性卒中，另有6例患者表現(xiàn)為短暫腦缺血發(fā)作，平均年齡為49.8歲。國(guó)內(nèi)彭勃[5]曾報(bào)道1例21歲男性，無(wú)明顯誘因突發(fā)腦橋梗死，行DSA檢查顯示右側(cè)椎動(dòng)脈缺如，給予改善腦循環(huán)及對(duì)癥支持治療，患者病情稍好轉(zhuǎn)，其后又再次發(fā)生腦梗死。Giannopoulos等[8]報(bào)道了3例延髓背外側(cè)缺血合并同側(cè)VAH的患者，平均年齡為38歲。3例患者均有2個(gè)血管危險(xiǎn)因素，給予二級(jí)預(yù)防干預(yù)并隨訪，3年均未再發(fā)腦血管事件，MRI檢查也未發(fā)現(xiàn)其他血管區(qū)域的缺血病灶。

綜上所述，椎動(dòng)脈發(fā)育不全可能是青年腦缺血性卒中的病因之一，當(dāng)伴隨其他血管危險(xiǎn)因素時(shí)，易誘發(fā)粥樣硬化改變，促進(jìn)后循環(huán)缺血性卒中的發(fā)生。目前尚無(wú)理想的VAH治療方法，因此，對(duì)于這部分患者應(yīng)及早篩查并采取積極有效的措施控制血管危險(xiǎn)因素。

[1]閆明,王超,王圣林.正常椎動(dòng)脈解剖特點(diǎn)及其變異概況[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2012,22,171-174.

[2]Augenijus V EB.Vertebral artery hyperplasia importance for stroke development[J].Acta med Litu,2003,10:110-114.

[3]Chaturvedi SM.Ischemia in the territory of a hypoplastic vertebrobasilar system[J].Neurology,1999,52:980-983.

[4]楊雙雙,季燕,宋波,等.椎動(dòng)脈發(fā)育不全及其臨床意義[J].國(guó)際腦血管病雜志,2015,23:209-213.

[5]彭勃.先天性右椎動(dòng)脈缺如致腦梗塞一例報(bào)告[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育[J].2010,8:88-88.

[6]Chaturvedi S,Lukovits TG,Chen W,et al.Ischemia in the territory of a hypoplastic vertebrobasilarsystem[J].Neurology,1999,52:980-983.

[7]Chaturvedi SM.Ischemia in the territory of a hypoplastic vertebrobasilar system[J].Neurology,1999,52:980-983.

[8]Giannopoulos S,Markoula S,Kosmidou M,et al.Later al medullary ischaemic events in young adults with hypoplastic vertebral artery[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2007,78:987-989.

（本文編輯：唐穎馨）

R741；R741.02；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.04.032

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)五科鄭州450052

國(guó)家自然科學(xué)基金（No.81571260）

2016-08-06

謝南昌nanchang4077@ 163.com