楊 波，汪 濤，文雅琳

QRSd預(yù)測(cè)心臟再同步化治療遠(yuǎn)期療效的價(jià)值

楊 波，汪 濤，文雅琳

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州 730000）

目的 分析QRSd預(yù)測(cè)慢性心衰患者心臟再同步化治療（CRT）遠(yuǎn)期療效的價(jià)值。方法 對(duì)接受CRT治療的41例慢性心力衰竭患者，分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪行常規(guī)心電圖、超聲心動(dòng)圖、臨床心功能評(píng)價(jià)等檢查。結(jié)果 經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6月和術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪，有反應(yīng)組QRSd相比無反應(yīng)組更寬（P＜0.05）。結(jié)論 QRSd是CRT術(shù)后長(zhǎng)期有無反應(yīng)的獨(dú)立相關(guān)因素。

心臟再同步化治療；慢性心力衰竭；預(yù)測(cè)

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

2007年10月—2016年3月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院住院，在規(guī)范藥物治療基礎(chǔ)上，成功行CRT植入的CHF患者。入選標(biāo)準(zhǔn)[2]：①竇性心律；②左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤0.35；③完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS時(shí)限≥120 ms；④NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪時(shí)間少于6 個(gè)月；②其他類型起搏器升級(jí)為CRT；③隨訪資料不完整。據(jù)CRT術(shù)后是否有反應(yīng)分為有反應(yīng)組（n=28）和無反應(yīng)組（n=13），分組標(biāo)準(zhǔn)如下：有反應(yīng)組：CRT術(shù)后6個(gè)月NYHA心功能分級(jí)改善至少1 級(jí)，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）縮小≥15% 或LVEF絕對(duì)值增加≥5%。無反應(yīng)組：CRT后6 個(gè)月未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者，或在此期間發(fā)生下列任何一項(xiàng)事件則定義為CRT無反應(yīng)：①心源性死亡；②因心衰再住院；③心臟移植。

1.2 觀察指標(biāo)及測(cè)量方法

1.2.1 心電圖

觀察術(shù)前、術(shù)后常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖（走速25 mm/s或50 mm/s，振幅10 mm/mV），選擇各導(dǎo)聯(lián)最寬QRS波，由一人進(jìn)行測(cè)量3個(gè)QRS波群時(shí)限（QRSd）后取其平均值為最終測(cè)值，術(shù)后QRSd 定義為起搏信號(hào)至 QRS 波群終點(diǎn)的寬度。

1.2.2 心臟彩超

記錄術(shù)前和術(shù)后第6個(gè)月、末次隨訪的彩超隨訪指標(biāo)，包括LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室舒張末容積（LVEDV）及二尖瓣反流（MR）。

1.2.3 胸部正位片

觀察術(shù)前、術(shù)后第6個(gè)月、末次隨訪的心胸比例及起搏電極位置；心胸比率為心影最大橫徑與胸廓最大橫徑之比，由一人通過測(cè)量胸部正位片相關(guān)數(shù)值并計(jì)算得出，同時(shí)記錄左室電極位置。

1.2.4 其他指標(biāo)

記錄術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月 NYHA心功能分級(jí)、6 min步行距離（6 minutes walking distance，6 MWD）、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量問卷（Minnesota Living with HF Questionnaire，MLHFQ）評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；應(yīng)用多因素logistic回歸（后退法）分析CRT治療反應(yīng)性的相關(guān)因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRT術(shù)后6月反應(yīng)性的相關(guān)因素單因素分析

比較可能影響CRT術(shù)后反應(yīng)性的基線資料，結(jié)果示年齡，性別，是否合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，以及是否擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病兩組間均無差異。無反應(yīng)組QRSd顯著短于有反應(yīng)組（P＜0.05）。而兩組LVEF、MR、LVEDD、LVEDV、心胸比、6MWD、MLHFQ和NYHA分級(jí)均無顯著差異，詳見表1。

2.2 CRT術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪反應(yīng)性的相關(guān)因素單因素分析

CRT術(shù)后長(zhǎng)期隨訪（33.0±17.4）月結(jié)果示，術(shù)后6月有反應(yīng)組和無反應(yīng)組中各死亡1 例，有反應(yīng)組中1人因心功能惡化轉(zhuǎn)為無反應(yīng)組。術(shù)后長(zhǎng)期維持有效性66.7%，無反應(yīng)組QRSd顯著短于有反應(yīng)組（P＜0.05）。

3 討論

CRT是CHF患者非藥物治療的重要手段，目前仍有30% 左右的患者CRT無反應(yīng)，已有大量的研究在探索能夠預(yù)測(cè)CRT無反應(yīng)的因子。本文CRT術(shù)后6月應(yīng)答率68.3%，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪應(yīng)答率在66.7%。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前QRSd是CRT反應(yīng)性的獨(dú)立相關(guān)因素。2013年ESC公布心臟起搏和心臟再同步化治療指南，QRSd＜120 ms對(duì)預(yù)測(cè)CRT有反應(yīng)無益；I類適應(yīng)癥A級(jí)證據(jù)由QRSd120 ms更新為150 ms，提示較寬的QRSd能更好的預(yù)測(cè)CRT的反應(yīng)性，本研究結(jié)果與之相符。

表1 無反應(yīng)相關(guān)因素的單因素分析[例（%）]

CRT可改善心室內(nèi)或室間收縮不同步，糾正矛盾運(yùn)動(dòng)；減少二尖瓣返流，增加舒張期心室的充盈，改善LVEF，提高心輸出量及改善心肌重塑。

本文得出結(jié)論，CRT術(shù)后6月的反應(yīng)性可預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期療效，且術(shù)前心電圖QRSd是CRT有反應(yīng)和長(zhǎng)期有反應(yīng)的獨(dú)立相關(guān)因素。但因納入病例數(shù)較少，且為單中心回顧性研究，此結(jié)論仍需進(jìn)一步研究和探索。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

[2] 張 澍，黃德嘉，華 偉，等.心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議（2013年修訂版）[J].中華心律失常學(xué)雜志，2013，17（4）：247-261.

The Value of QRSd to Predict the Long-term Efficacy After Cardiac Resynchronization Therapy

Yang Bo，Wang Tao，Wen YaLin
（Department of Cardiology，The First Hospital of Lanzhou University，Lanzhou Gansu 730000，China）

Objective AIM to analyze the value of QRSd to predict the long-term efficacy in chronic heart failure after cardiac resynchronization therapy. Methods with CRT therapy of chronic heart failure patients，41 cases respectively in the preoperative and postoperative 6 months，the last follow-up for routine electrocardiogram，echocardiography and clinical cardiac function evaluation tests. Results after single factor analysis，six months and Long-term follow-up after postoperation，QRSd of responder group was wider than non-responder group（P＜0.05）. Conclusion QRSd is an important correlative factor for long term response to cardiac resynchronization therapy.

cardiac resynchronization therapy；chronic heart failure；predict心臟再同步化治療（cardiac resynchronization treatment，CRT）是在傳統(tǒng)右心房、右心室雙心腔起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏，以恢復(fù)房室、室間和室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的同步性，它能夠有效改善慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者的癥狀，降低死亡率，對(duì)部分CHF患者的治療有重要意義[1]。但是，中短期內(nèi)60% ～70%患者CRT術(shù)后有反應(yīng)。本文通過對(duì)本院CHF患者CRT治療前后臨床資料的回顧性分析，觀察CRT術(shù)后患者遠(yuǎn)期的療效。

楊波，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：心血管內(nèi)科學(xué)方向的研究。