蔣婧妍 高翔 俞盛輝

呼氣末正壓通氣對全麻機(jī)械通氣患者股靜脈橫截面積的影響

蔣婧妍 高翔 俞盛輝

目的 使用超聲技術(shù)觀察呼氣末正壓通氣（PEEP）對全麻患者股靜脈橫截面積（CSA）的影響。方法 對40例擇期全麻患者在麻醉誘導(dǎo)后行機(jī)械通氣，同時用超聲儀采集患者股靜脈圖像，記錄PEEP應(yīng)用前后股靜脈CSA、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和血管活性藥使用次數(shù)。結(jié)果 與PEEP 0cmH2O相比，PEEP 10cmH2O時股靜脈CSA增加37%（P＜0.01）；使用PEEP10cmH2O后，患者HR無明顯改變（P＞0.05），MAP降低9.5%（P＜0.05）。所有患者均未使用麻黃堿或阿托品。結(jié)論 全麻機(jī)械通氣患者應(yīng)用10cmH2O的PEEP能夠增加股靜脈CSA。

股靜脈 橫截面積 呼氣末正壓通氣 超聲檢查

股靜脈是臨床常用的深靜脈穿刺置管入路之一。研究表明，對于全麻機(jī)械通氣患者，呼氣末正壓通氣（PEEP）能夠增加頸內(nèi)靜脈橫截面積（CSA）從而有利于提高頸內(nèi)靜脈穿刺置管的成功率和減少并發(fā)癥發(fā)生[1-2]。但是，PEEP是否增加股靜脈CSA尚不清楚。因此，筆者擬通過超聲技術(shù)觀察PEEP10cmH2O對全麻機(jī)械通氣患者股靜脈CSA的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年6至10月我院擇期全麻患者40例，男 22例，女 18例，年齡（43.1±6.6）歲，身高（1.65±0.06）m，體重（63.8±12.9）kg，ASAⅠ或Ⅱ級，BMI＜30。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心血管疾病史、氣胸和肺大泡等肺部疾病史、穿刺部位感染、骨盆外傷史、髖關(guān)節(jié)活動障礙、腹部和盆腔疾病史、腹股溝手術(shù)或外傷史、下肢靜脈畸形、血栓形成、近期股靜脈穿刺置管史的患者。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者禁食12h，禁飲8h。入手術(shù)室后行心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)測，開放外周靜脈后予乳酸鈉林格液8ml/kg。靜脈推注咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚2.5mg/kg、順式阿曲庫銨2mg/kg麻醉誘導(dǎo)并行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，PEEP 0cmH2O?；颊咂脚P，下肢自然伸直，將高頻線陣超聲探頭（美國索諾聲公司）于短軸方向垂直腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2cm處獲取右側(cè)股靜脈圖像，探頭以最小壓力接觸皮膚防止血管受壓，深度設(shè)定4cm。1min后設(shè)定PEEP為10cmH2O，并在同一位置再次獲取股靜脈超聲圖像。

1.3 觀察指標(biāo) 在呼吸周期中股靜脈最大面積時凍結(jié)并保存超聲圖像，使用超聲內(nèi)置軟件測量股靜脈CSA，所有超聲圖像采集由同1位醫(yī)師操作進(jìn)行；同時記錄患者的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）；當(dāng)MAP較誘導(dǎo)前降低30%時，給予麻黃堿5mg；當(dāng)HR低于45次/min時，予阿托品0.5mg，并記錄藥物使用次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者的右側(cè)股靜脈超聲圖像均清晰可見。與PEEP 0cmH2O相比，PEEP 10cmH2O股靜脈CSA顯著增加（t=5.79，P＜0.01）；PEEP 10cmH2O股靜脈CSA較前增加37%。使用PEEP前后，患者HR無明顯改變（t= 0.459，P＞0.05），所有患者均未給予阿托品；雖然所有患者均未給予麻黃堿，但是PEEP 10cmH2O時MAP降低9.5%（t=2.62，P＜0.05），詳見表1。

3 討論

較大的靜脈CSA有利于提高深靜脈穿刺置管成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生，先前研究表明Valsalve動作、反向15°Trendelenburg體位和腹股溝壓迫等方法分別使股靜脈CSA增加40%、55.2%和35%[3-5]。最近針對右側(cè)頸內(nèi)靜脈的研究顯示，10cmH2O PEEP能使頸內(nèi)靜脈CSA增加41%[1]，結(jié)合Trendelenburg體位時可進(jìn)一步增加至49.7%[2]。究其具體機(jī)制，氣道加壓后兩肺擴(kuò)張，肺泡內(nèi)壓力增加，胸腔內(nèi)壓力也隨之增加，回心血量減少，靜脈回流受阻而擴(kuò)張[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，平臥位時PEEP 10cmH2O使得右側(cè)股靜脈CSA增加37%；與Valsalve動作和腹股溝壓迫等方法相比，全麻機(jī)械通氣狀態(tài)下應(yīng)用PEEP使操作者具有更好的主動性、可控性和可量化性，更加有利于穿刺置管操作。但本研究未進(jìn)一步觀察PEEP結(jié)合反向Trendelenburg體位是否能夠進(jìn)一步增加股靜脈CSA。

表1 PEEP對股靜脈CSA和血流動力學(xué)的影響

PEEP使得胸腔內(nèi)壓力增高進(jìn)而導(dǎo)致回心血量的減少和肺的牽張反射，表現(xiàn)為心率減慢和血壓下降。本研究中，雖然所有患者均無需使用阿托品或麻黃堿，但是PEEP 10cmH2O時仍使得MAP下降9.5%。雖然這種現(xiàn)象在PEEP撤除后數(shù)分鐘內(nèi)恢復(fù)，但是對于本身存在嚴(yán)重心肺疾患或病態(tài)肥胖患者，應(yīng)用PEEP時需謹(jǐn)慎[7]。

近年來，隨著超聲技術(shù)在血管穿刺中的應(yīng)用逐漸普及，穿刺成功率得到顯著的提升[8]，這也使得增加股靜脈CSA相關(guān)技術(shù)似乎失去其原先的重要意義。但是，筆者認(rèn)為這兩項(xiàng)技術(shù)本身并不矛盾，兩者聯(lián)合應(yīng)用能夠進(jìn)一步提高股靜脈穿刺的成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，國內(nèi)仍有大量醫(yī)師通過傳統(tǒng)的解剖定位法進(jìn)行股靜脈穿刺，故PEEP技術(shù)具有廣泛的臨床應(yīng)用價值。

危重癥患者的股靜脈穿刺可能更加需要PEEP技術(shù)，但是本研究觀察對象均為無重要臟器疾患的患者；此外，本研究未評估股靜脈穿刺置管的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率；以上是本研究的主要不足之處。

綜上所述，全麻機(jī)械通氣患者應(yīng)用PEEP能夠有效增加股靜脈CSA。

[1] Hollenbeck K J,Vander Schuur B M,Tulis M R,et al.Brief report: effects of positive end-expiratory pressure on internal jugular vein crosssectional area in anesthetized adults[J].Anesth Analg, 2010,110(6):1669-1673.

[2] Marcus H E,Bonkat E,Dagtekin O,et al.The impact of Trendelenburg position and positive end-expiratory pressure on the internal jugular crosssectional area[J].Anesth Analg,2010,111(2): 432-436.

[3] Beddy P,Geoghegan T,Ramesh N,et al.Valsalva and gravitational variability of the internal jugular vein and common femoral vein:ultrasound assessment[J].Eur J Radiol,2006,58(2):307-309.

[4] Stone M B,Price D D,Anderson B S.Ultrasonographic investigation of the effect of reverse Trendelenburg on the crosssectional area of the femoralvein[J].J Emerg Med,2006,30(2):211-213.

[5] Kim J T,Lee N J,Na H S,et al.Ultrasonographic investigation of the effect of inguinal compression on the cross-sectional area of the femoralvein[J].Acad Emerg Med,2008,15(1):101-103.

[6] Lewin M R,Stein J,Wang R,et al.Humming is as effective as Valsalva's maneuver and Trendelenburg's position for ultrasonographic visualization of the jugular venous system and common femoralveins[J].Ann Emerg Med,2007,50(1):73-77.

[7] Downey L A,Blaine K P,Sliwa J,et al.Positive end-expiratory pressure to increase internaljugular vein size is poorly tolerated in obese anesthetized adults[J].Anesth Analg,2014,119(3):619-21.

[8] Hatfield A,Bodenham A.Portable ultrasound for difficult central venous access[J].Br J Anaesth,1999,82(6):822-826.

2016-12-05）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2016-2044

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俞盛輝，E-mail：ysh@nbyzyy.com