首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院骨科 (北京 100144)

李 強(qiáng) 劉祖耀 楊華清孫鳳龍

腰椎間盤(pán)突出患者癥狀體征與CT影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)系分析

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院骨科 (北京 100144)

李 強(qiáng) 劉祖耀 楊華清孫鳳龍

目的 分析腰椎間盤(pán)突出患者癥狀體征與CT影像學(xué)表現(xiàn)的關(guān)系。方法 以本院2013年5月-2015年5月收治的104例腰椎間盤(pán)突出患者為研究對(duì)象，均行臨床癥狀、CT影像學(xué)檢查，評(píng)價(jià)腰椎間盤(pán)突出嚴(yán)重程度，并分析其與CT指標(biāo)(髓核密度、許莫氏結(jié)節(jié)、神經(jīng)根壓迫等)的關(guān)系。結(jié)果 腰椎間盤(pán)突出輕度、中度、重度患者在突出物形態(tài)、髓核突出病理類(lèi)型、髓核疝密度、水平面突出大小、神經(jīng)根壓迫方式上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。腰椎間盤(pán)突出癥狀體征不同程度矢狀徑[(27.5±5.7) vs(34.3±6.0)vs(52.1±8.6)]mm、硬膜囊前后徑(16.2±6.4)vs(11.0±3.1) vs(6.4±2.2)]mm比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。癥狀體征嚴(yán)重程度與許莫氏結(jié)節(jié)、經(jīng)骨突出、矢狀面突出大小、黃韌帶間隙無(wú)顯著相關(guān)性(P＞0.05)。結(jié)論 腰椎間盤(pán)突出臨床癥狀體征嚴(yán)重程度與突出物形態(tài)、髓核突出病理類(lèi)型等部分CT指標(biāo)相關(guān)。

腰椎間盤(pán)突出；癥狀體征；嚴(yán)重程度；CT影像學(xué)表現(xiàn)

腰椎間盤(pán)突出以青壯年為主要發(fā)病對(duì)象，且一般男性較多，是導(dǎo)致腰腿痛的常見(jiàn)原因之一[1]。目前臨床診斷腰椎間盤(pán)突出以癥狀體征、影像學(xué)檢查為主，其中常見(jiàn)影像學(xué)手段包括X線、CT、MRI，考慮診斷準(zhǔn)確率、檢查費(fèi)用，多折中選擇CT檢查。CT具有操作簡(jiǎn)單、直觀性強(qiáng)、分辨率高、創(chuàng)傷小特點(diǎn)，對(duì)腰椎間盤(pán)突出位置、大小、形態(tài)、椎管狹窄與否等情況全面顯示，對(duì)腰椎間盤(pán)突出準(zhǔn)確判斷有重要意義[2]。但臨床工作中，部分患者CT影像學(xué)表現(xiàn)與其臨床癥狀體征不符，增加誤診或漏診幾率，不利于其治療[3]。為此筆者對(duì)104例腰椎間盤(pán)突出患者癥狀體征嚴(yán)重程度與CT影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，探討兩者關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集本院2013年5月～2015年5月收治的腰椎間盤(pán)突出患者104例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、X線、CT影像學(xué)綜合檢查證實(shí)；②直腿抬高試驗(yàn)顯示陽(yáng)性；③經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重骨質(zhì)疏松癥、椎管狹窄、腰椎滑脫及心肺疾病；②妊娠期或哺乳期婦女；③精神異常、凝血系統(tǒng)疾病；④腫瘤、肺結(jié)核、骨折患者；⑤資料不完整或丟失患者。男64例，女40例；年齡24～67歲，平均(45.3±10.0)歲；病程5個(gè)月～20年，平均(12.8±3.7)年。單一病灶82例，其中L3-420例，L4-537例，L5-S125例，多個(gè)(2個(gè)及以上)病灶22例，其中L3-4、L4-56例，L3-4、L5-S12例，L4-5、L5-S112例，L3-4、L4-5、L5-S12例。

1.2 癥狀體征嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)以改良下腰痛評(píng)估量表為依據(jù)，包括腰腿痛、直腿抬高試驗(yàn)、行走距離等10項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)分為0、1、2、3四個(gè)等級(jí)計(jì)分，分?jǐn)?shù)越小表明癥狀體征越輕，總分30分，重度：總分20分以上，中度：總分10～20分，低度：總分10分以下。

1.3 CT檢查方法Philips Ingenuity Core 64排螺旋CT機(jī)，相關(guān)參數(shù)：管電流、管電壓分別為自適應(yīng)、120kV，層厚、層距均為3～5mm。對(duì)L3-4、L4-5、L5-S1分別掃描，觀察許莫氏結(jié)節(jié)、髓核突出病理類(lèi)型、經(jīng)骨突出等多個(gè)CT指標(biāo)檢測(cè)觀察。對(duì)多個(gè)病灶患者選擇突出最嚴(yán)重、病變部位最一致單個(gè)病灶測(cè)量。2名臨床放射醫(yī)師審閱CT圖像，意見(jiàn)一致為閱片有效。矢狀徑測(cè)量：選擇突出最大層面，通過(guò)游標(biāo)尺測(cè)量該層面矢狀徑，同時(shí)對(duì)同層面椎管最大矢狀徑測(cè)量，前者：后者=矢狀徑指數(shù)；另外對(duì)黃韌帶前間隙、硬膜囊前后徑測(cè)量，測(cè)量3次取均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀體征嚴(yán)重程度：輕度35例，中度49例，重度20例。

2.2 臨床癥狀體征與CT影像表現(xiàn)關(guān)系腰椎間盤(pán)突出患者臨床癥狀體征嚴(yán)重程度在許莫氏結(jié)節(jié)、經(jīng)骨突出、矢狀面突出大小方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而在突出物形態(tài)、髓核突出病理類(lèi)型、髓核疝密度、水平面突出大小、神經(jīng)根壓迫方式方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。見(jiàn)表1。

2.3 臨床癥狀體征與矢狀徑等測(cè)量指標(biāo)關(guān)系腰椎盤(pán)突出患者癥狀體征嚴(yán)重程度在矢狀徑、硬膜囊前后徑測(cè)量值上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在黃韌帶間隙上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 典型病例影像學(xué)分析X患者，年齡47歲，因長(zhǎng)期腰痛(鈍性疼痛)、不適感及酸脹感來(lái)我院就診，行小腿外側(cè)、足背、直腳抬高等試驗(yàn)均呈陽(yáng)性，Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分[4]18.4分，經(jīng)影像學(xué)確診L4-L5腰椎間盤(pán)突出，輕度病變；如圖1所示為CT影像表現(xiàn)；Y患者，年齡58歲，患者主述癥狀同X患者，臨床足背、直腳抬高等試驗(yàn)陽(yáng)性，Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分35.6分，經(jīng)影像學(xué)確診L5-S1腰椎間盤(pán)突出，中重度病變；如圖2所示為CT影像表現(xiàn)。

3 討 論

腰椎間盤(pán)突出發(fā)病原因復(fù)雜，神經(jīng)炎癥、神經(jīng)機(jī)械受壓等均可致病，表現(xiàn)出腰腿疼痛等癥狀。臨床上腰椎間盤(pán)突出多分布在L4、L5、S1神經(jīng)根，除了疼痛癥狀外，部分患者可能出現(xiàn)排便困難、大小便失禁等癥狀，給患者日常生活造成不便。目前臨床診斷腰椎間盤(pán)突出多以臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)檢查為主，其中X線價(jià)格低廉，但診斷準(zhǔn)確率不是很高；MRI空間及組織分辨率均高，對(duì)椎間盤(pán)髓核情況準(zhǔn)確顯示[5]，但臨床上MRI在脊神經(jīng)壓迫顯示方面不如CT，且MRI價(jià)格相對(duì)高?？梢?jiàn)CT效果-成本效益相對(duì)好。

表1 104例患者臨床癥狀體征與CT影像表現(xiàn)關(guān)系

腰椎間盤(pán)突出常見(jiàn)CT指標(biāo)包括許莫氏結(jié)節(jié)、經(jīng)骨突出、髓核突出病理類(lèi)型、髓核疝密度等。其中許莫氏結(jié)節(jié)屬于髓核脫出病理類(lèi)型，由斷裂軟骨板往上、下角度疝入椎體形成，有中央型、邊緣型之分，前者特點(diǎn)為類(lèi)圓形或不規(guī)則低密度灶，后者典型特點(diǎn)為附近骨質(zhì)硬化，類(lèi)圓形或多環(huán)狀病灶。本研究結(jié)果顯示腰椎間盤(pán)突出癥狀體征嚴(yán)重程度與許莫氏結(jié)節(jié)、經(jīng)骨突出指標(biāo)無(wú)顯著相關(guān)性(P＞0.05)，與劉春云[6]等人研究結(jié)果一致。目前臨床公認(rèn)腰椎間盤(pán)突出癥狀體征發(fā)生與突出髓核組織壓迫有關(guān)，突出物對(duì)硬膜等組織刺激導(dǎo)致患者疼痛，且壓迫程度與突出程度正相關(guān)，患者臨床癥狀癥狀隨之加重而加重[7]。同時(shí)髓核游離椎管內(nèi)時(shí)表示神經(jīng)損傷嚴(yán)重，臨床癥狀顯著加重，不利于其預(yù)后[8]。本研究輕度腰椎間盤(pán)突出病理類(lèi)型以突出為主，中重度以脫出為主，且重度患者游離椎管內(nèi)分布比例明顯比輕中度高(P＜0.05)。本研究表明腰椎間盤(pán)突出癥狀體征程度與突出物形態(tài)密切相關(guān)，對(duì)于髓核未突破纖維環(huán)患者來(lái)說(shuō)，CT圖像上顯示突出物邊緣光滑；對(duì)于髓核突破纖維環(huán)、未突破后縱韌帶患者來(lái)說(shuō)，CT圖像上顯示突出物小山狀；若突出物游離椎管內(nèi)，CT上顯示菜花、棉絮或孤島狀[9]。表明突出物形態(tài)與其病理類(lèi)型相關(guān)，兩者均影響腰椎間盤(pán)突出癥狀體征程度。腰椎間盤(pán)突出組織分布范圍較廣，多從矢狀位、水平位觀察了解突出大小。同時(shí)髓核壓迫神經(jīng)根程度對(duì)突出髓核及附近組織結(jié)構(gòu)相關(guān)性有所反映[10]。本研究顯示腰椎間盤(pán)突出癥狀體征程度與髓核疝密度、水平面突出大小、神經(jīng)根壓迫方式相關(guān)(P＜0.05)，與方兵[11]等人研究結(jié)果一致。

另外，本研究結(jié)果還表明，腰椎間盤(pán)突出癥狀體征程度與矢狀徑硬囊膜前后徑相關(guān)(P＞0.05)，矢狀徑越小，硬膜囊前后徑越大，患者臨床癥狀體征越嚴(yán)重，與張?bào)汶p[12]等人研究結(jié)果一致。研究表明腰椎間盤(pán)突出癥癥狀體征程度與許莫氏結(jié)節(jié)、經(jīng)骨突出、矢狀面突出大小、黃韌帶間隙無(wú)顯著相關(guān)性(P＞0.05)。表明腰椎間盤(pán)突出癥狀體征程度與部分CT影像學(xué)表現(xiàn)相關(guān)。受CT儀器、操作水平等多種因素影響，可能在CT某些指標(biāo)上顯示情況存在一定的差異。加上本研究樣本數(shù)不多，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

表2 104例患者臨床癥狀體征與CT相關(guān)測(cè)量指標(biāo)比較

表2 104例患者臨床癥狀體征與CT相關(guān)測(cè)量指標(biāo)比較

相關(guān)測(cè)量指標(biāo) 輕度（n=35） 中度（n=49） 重度（n=20） P矢狀徑 27.5±5.7 34.3±6.0 52.1±8.6 ＜0.001硬膜囊前后徑 16.2±6.4 11.0±3.1 6.4±2.2 ＜0.001黃韌帶間隙左 3.2±0.7 2.9±0.9 2.4±0.6 ＞0.05右 3.0±0.5 2.6±0.6 2.4±0.5 ＞0.05

圖1 L4-L5腰椎間盤(pán)突出，中央型，圖2 L5-S1腰椎間盤(pán)突出，中央型，CT上顯示椎間盤(pán)病灶延伸到椎體邊緣外，硬膜囊被壓迫。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

Analysis of the Relationship between Symptoms and Signs of Patients with Lumbar Disc Herniation and CT Imaging Findings

LI Qiang, LIU Zu-yao, YANG Hua-qing,et al．, Department of Orthopaedics, Beijing Rehabilitation Hospital, Capital Medical University, Beijing 100144, China

Objective To analyze the relationship between the symptoms and signs of patients with lumbar disc herniation and CT imaging findings． Methods 104 cases of patients with lumbar disc herniation who were treated in our hospital between May 2013 and May 2015 were selected as the study objects． All patients underwent clinical symptoms and CT imaging examination． The severity of lumbar disc herniation was evaluated and its relationship with CT indexes (nucleus pulposus density, Schmorl's node, nerve root compression, etc．) was analyzed． Results The differences in the shape of protrusion, pathological types of nucleus pulposus herniation, density of nucleus pulposus herniation, size of horizontal protrusion and modes of nerve root compression between patients with mild, moderate and severe lumbar disc herniation were significant (P＜0．001)． The differences in symptoms and signs of lumbar disc herniation between different degrees of sagittal diameter [(27．5±5．7) vs (34．3±6．0) vs (52．1±8．6)]mm, dural sac anteroposterior diameter (16．2±6．4) vs (11．0±3．1) vs (6．4±2．2)]mm were significant (P＜0．001)． The severity of symptoms and signs had no significant correlation with Schmorl's node, transbones herniation, size of sagittal herniation and ligamentum flavum space (P＞0．05)．Conclusion The severity of clinical symptoms and signs of lumbar disc herniation is related to part CT indexes such as shape of protrusion and pathological type of nucleus pulposus herniation．

Lumbar Disc Herniation; Symptom and Sign; Severity; CT Imaging Finding; Relationship

R274.34

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.08.042

2017-07-11

李 強(qiáng)