新疆兵團(tuán)第一師醫(yī)院 (新疆 843000)

彭 杰

30例肛瘺患者不同序列掃描MR診斷分析

新疆兵團(tuán)第一師醫(yī)院 (新疆 843000)

彭 杰

目的 分析不同MR序列掃描在30例肛瘺患者臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)我院2014年3月至2015年9月收治的肛瘺疑似患者30例進(jìn)行MR檢查，行軸面SE T1WI平掃、冠狀面TIRM、軸面SE T1WI增強(qiáng)掃描、3D-FLASH減影掃描。以SE T1WI增強(qiáng)序列結(jié)果為基準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)TIRM、SE T1WI平掃及3D-FLASH減影對(duì)肛瘺患者外瘺口、內(nèi)瘺口及瘺管分支的顯示率。結(jié)果 肛瘺瘺管MRI平掃軸位T1WI、T2WI示環(huán)狀低信號(hào)影，T1WI低信號(hào)環(huán)內(nèi)呈近似肌肉信號(hào)影，T2WI低信號(hào)環(huán)內(nèi)呈高信號(hào)影。冠狀面TIRM示片狀高信號(hào)影下行，與括約肌關(guān)系不清；矢狀位增強(qiáng)掃描可見瘺管呈管狀強(qiáng)化、細(xì)小分支及周圍軟組織小炮絮狀強(qiáng)化影。內(nèi)瘺口的TIRM、SE T1WI平掃、3D-FLASH顯示情況均較差，3DFLASH對(duì)外瘺口及瘺管分支的顯示情況均優(yōu)于TIRM與SE T1WI平掃。結(jié)論 3D-FLASH序列的應(yīng)用診斷肛瘺有較高敏感性，結(jié)合軸面3D-FLASH與冠狀面TIRM序列可提高M(jìn)RI對(duì)肛瘺內(nèi)、外瘺口及肛瘺瘺管的顯示率，還可縮短檢查時(shí)間，尤其適用于因肛瘺而而無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間臥床檢查的患者，具有顯著臨床應(yīng)用價(jià)值。

肛瘺；外瘺口；內(nèi)瘺口；瘺管；掃描序列

肛瘺為常見肛門良性疾病，屬于軟組織慢性炎性病變，起源于肛腺并累及肛管直腸周圍。有調(diào)查研究顯示[1]，我國(guó)肛瘺發(fā)病率在肛門疾病中所占百分率約為1.7%～3.6%，且發(fā)病人群多分布于20～40歲青壯年，男性發(fā)病率高于女性，可能與男性皮脂腺分泌旺盛有關(guān)。肛瘺是因肛門直腸周圍間隙感染、損傷等所形成的肛門直腸與肛周會(huì)陰皮膚相通的病理通道，無(wú)法自愈，首選外科手術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)或病情復(fù)雜的患者，也可選擇帶瘺生存。國(guó)內(nèi)外研究均表明[2-3]，肛瘺患者的病情及個(gè)體化差異大，因而術(shù)前對(duì)肛瘺內(nèi)、外瘺口及瘺管走向進(jìn)行準(zhǔn)確定位、明確有無(wú)肛周膿腫形成并評(píng)估肛瘺肛門括約肌關(guān)系可為手術(shù)治療提供有用信息，對(duì)于實(shí)現(xiàn)手術(shù)療效的強(qiáng)化及復(fù)發(fā)率的降低意義重大。本研究以我院2014年3月至2015年9月收治的30例肛瘺疑似患者為例，均行MR檢查，予以軸面SE T1WI平掃、冠狀面TIRM、軸面SE T1WI增強(qiáng)掃描、3D-FLASH減影掃描，以分析不同MR序列掃描在肛瘺患者臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料對(duì)我院2014年3月至2015年9月收治的肛瘺疑似患者30例進(jìn)行檢查，均表現(xiàn)為肛周疼痛、出現(xiàn)膿性分泌物或可見外瘺口。男18例、女12例，年齡19～46歲，平均(33.2±5.6)歲。其中2例有過(guò)肛瘺手術(shù)史，16例伴Crohn病。

1.2 檢查方法所用儀器為SIEMENS AVANTO 1.5T磁共振掃描儀。掃描序列：軸面SE T1WI平掃(參數(shù)：TR/TE 為517ms/12 ms，層厚4mm)；冠狀面TIRM(參數(shù)：TR/TE為5982ms/60ms，層厚4mm)；軸面SE T1WI增強(qiáng)掃描(參數(shù)：TR/TE為763ms/12ms，層厚4mm，加脂肪抑制)。增強(qiáng)掃描使用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)作為對(duì)比劑，劑量0.2mmol/kg。軸面3D-FLASH(TR/TE為4ms/2ms)，平掃加增強(qiáng)，層厚1mm成像，對(duì)圖像進(jìn)行減影及冠狀面重建(層厚2mm)。以SE T1WI增強(qiáng)序列結(jié)果為基準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)TIRM、SE T1WI平掃及3D-FLASH減影對(duì)肛瘺患者外瘺口、內(nèi)瘺口及瘺管分支的顯示率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像表現(xiàn)分析肛瘺瘺管的MRI平掃軸位T1WI、T2WI示環(huán)狀低信號(hào)影，T1WI低信號(hào)環(huán)內(nèi)呈近似肌肉信號(hào)影(圖1)，T2WI低信號(hào)環(huán)內(nèi)呈高信號(hào)影(圖2)；冠狀面TIRM示片狀高信號(hào)影下行，與括約肌關(guān)系不清(圖3)；矢狀位增強(qiáng)掃描可見瘺管呈管狀強(qiáng)化，可見細(xì)小分支，周圍軟組織可見小炮絮狀強(qiáng)化影(圖4)。

2.2 MR不同序列對(duì)肛瘺的顯示情況30例患者中，2例臨床懷疑肛瘺的患者證實(shí)為肛周膿腫，另外28例證實(shí)為肛瘺患者，共發(fā)現(xiàn)48個(gè)肛瘺，肛瘺類型包括括約肌內(nèi)瘺(18個(gè))、經(jīng)括約肌瘺(14個(gè))、括約肌外瘺(6個(gè))、會(huì)陰瘺(4個(gè))、直腸陰道瘺(4個(gè))、陰囊瘺(2個(gè))。其中內(nèi)瘺口的TIRM、SE T1WI平掃、3D-FLASH顯示情況均較差，3D-FLASH對(duì)外瘺口及瘺管分支的顯示情況均優(yōu)于TIRM與SE T1WI平掃。見表1。

內(nèi)瘺口顯示情況：TIRM的內(nèi)瘺口顯示率顯著低于SE T1WI增強(qiáng)掃描(χ2=74.667，P=0.000＜0.05)；SE T1WI平掃的顯示率低于SE T1WI增強(qiáng)掃描(χ2=65.684，P=0.000＜0.05)；3D-FLASH的顯示率低于SE T1WI增強(qiáng)掃描(χ2=50.286，P=0.000＜0.05)。

瘺管分支顯示情況：TIRM的瘺管分支顯示率顯著低于SE T1WI增強(qiáng)掃描(χ2=13.778，P=0.000＜0.05)；SE T1WI平掃的顯示率低于SE T1WI增強(qiáng)掃描(χ2=15.036，P=0.000＜0.05)；3D-FLASH的顯示率與SE T1WI增強(qiáng)掃描相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.043，P=0.153＞0.05)。

3 討 論

大量研究顯示[4-5]，80%左右的肛瘺均由肛周膿腫發(fā)展而來(lái)，此外，該病誘發(fā)因素還包括Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核、輸卵管炎、遷延性闌尾炎等。手術(shù)為肛瘺的主要治療手段，治療目的在于徹底清除感染源、根治肛瘺。與此同時(shí)，同時(shí)肛門具有重要生理功能，因而手術(shù)的施行需最大限度減輕肛門括約肌損傷，對(duì)肛門進(jìn)行保護(hù)[6]?；谝陨鲜中g(shù)原則，術(shù)前評(píng)估肛瘺內(nèi)口、瘺管數(shù)目及病變與括約肌關(guān)系非常必要。

大部分肛瘺可經(jīng)臨床檢查初步診斷，但肛瘺類型的確定則需借助影像學(xué)檢查，原因在于肛瘺類型對(duì)手術(shù)方案有一定影響[7]。瘺管造影為傳統(tǒng)肛周瘺檢查方法，但診斷正確率較低，不足20%[8]。當(dāng)瘺管分支發(fā)生粘連時(shí)，瘺管造影往往無(wú)法顯示肛括約肌，對(duì)瘺管與肛括約肌關(guān)系的評(píng)估不利。若肛瘺患者無(wú)外瘺口，則肛瘺造影無(wú)法，因而診斷準(zhǔn)確性較低。另外，該檢查存在電離輻射，還可能因加壓注射引起菌血癥或?qū)Ρ葎┎涣挤磻?yīng)[9]。肛瘺病理變化及病變活動(dòng)為MRI信號(hào)基礎(chǔ)，瘺管由反應(yīng)性纖維組織及近管腔處的炎性肉芽組織構(gòu)成，感染的瘺管內(nèi)存在膿液及肉芽組織，因而不同序列的MR會(huì)發(fā)生信號(hào)變化[10]。MRI軟組織分辨率高，且可多序列、多方位(橫軸位、冠狀位、矢狀位)成像，優(yōu)勢(shì)較大。且其對(duì)瘺管及瘺管與盆底會(huì)陰部肌肉關(guān)系的顯示良好，且無(wú)電離輻射及并發(fā)癥，因而逐漸取代瘺管造影。

表1 3種MR序列對(duì)48個(gè)肛瘺的顯示情況比較

圖1 MRI平掃軸位T1可見肛管右側(cè)皮下間隙可見不均勻管狀低信號(hào)影；圖2 MRI平掃軸位T2可見肛管右側(cè)皮下間隙可見不均勻管狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)影(箭頭所指)。圖3 MRI冠狀T1平掃可見瘺管小分支，內(nèi)口位于截石位約8-9點(diǎn)之間，外口模糊；圖4 增強(qiáng)MRI矢狀位可見瘺管呈管狀強(qiáng)化、細(xì)小分支及周圍軟組織小炮絮狀強(qiáng)化影。

MR的肛瘺檢查序列較多，其中SE T1WI平掃、T2WI、SE T1WI增強(qiáng)序列最常用。SE T1WI增強(qiáng)掃描示血管炎性瘺管邊緣增強(qiáng)，對(duì)肛周瘺及膿腫的顯示效果佳，因而本研究以SE T1WI增強(qiáng)序列結(jié)果作為基準(zhǔn)。SE T1WI平掃主要顯示瘺管解剖結(jié)構(gòu)，SE T1WI示低信號(hào)，SE T2WI呈高信號(hào)，由于部分病例會(huì)出現(xiàn)正常解剖結(jié)構(gòu)與瘺管均呈低信號(hào)的情況而難以區(qū)別，對(duì)肛瘺的臨床診斷幫助不大。冠狀面TIRM序列對(duì)瘺管分支的顯示率與SE T1WI平掃接近，但對(duì)內(nèi)、外瘺口的顯示均較差。肛瘺主要由外瘺口、內(nèi)瘺口、瘺管組成，部分患者無(wú)內(nèi)瘺口或閉合，也可能與肛瘺處于非活動(dòng)期、管腔所含膿液較少有關(guān)[11]，因而本研究中內(nèi)瘺口3種不同序列的顯示率均最低。目前臨床有關(guān)3D-FLASH序列診斷肛瘺的報(bào)道較少，但其具有層塊激勵(lì)、超薄取層、信號(hào)無(wú)丟失的優(yōu)點(diǎn)[12]。本研究將該序列應(yīng)用于肛瘺的診斷，結(jié)果顯示其對(duì)外瘺口及瘺管的顯示率均高于SE T1WI平掃及TIRM。3D-FLASH序列可對(duì)TR進(jìn)行改變并選擇激勵(lì)角而成像，序列掃描時(shí)間短，且可避免呼吸、內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生偽影的影響，利于提高精確度。圖像減影技術(shù)一方面因肛瘺患者瘺管系統(tǒng)得到強(qiáng)化，信號(hào)增強(qiáng)，另一方面周圍器官軟組織會(huì)因減影而信號(hào)降低，因此顯示更明顯，可良好顯示肛周括約肌群、膿腫及肛瘺。本研究還對(duì)3D-FLASH減影圖像行冠狀面重建，但發(fā)現(xiàn)冠狀面重建圖像無(wú)法顯示細(xì)小肛瘺瘺管。推測(cè)原因可能在于重建資料來(lái)自減影圖像而非原始掃描數(shù)據(jù)，因而對(duì)圖像質(zhì)量造成一定影響。

值得注意的是，對(duì)于肛瘺患者的MRI檢查，線圈的選擇也非常重要。目前常用線圈包括相控陣表面線圈、體線圈及腔內(nèi)線圈。腔內(nèi)線圈可有效提高感興趣區(qū)信噪比，對(duì)較小膿腫、內(nèi)口及瘺管的顯示良好，但其有一定侵入性，易引起患者不適而對(duì)肛管及周圍結(jié)構(gòu)的顯示造成干擾。此外，患者若合并肛管狹窄或局部炎癥反應(yīng)，則線圈往往難以置入，應(yīng)用受限。體線圈與相控陣表面線圈使用方便、操作簡(jiǎn)單，但其中體線圈信噪比低。相控陣表面線圈與體線圈相比，信噪比及空間分辨率均更高，可獲得更多詳細(xì)、準(zhǔn)確信息，因而在肛瘺患者的MRI檢查中更為適用。

綜上所述，MRI檢查在肛瘺患者中的應(yīng)用具有較大價(jià)值，其中3D-FLASH診斷肛瘺具有較高敏感性，將軸面3D-FLASH與冠狀面TIRM序列相結(jié)合可使MRI對(duì)肛瘺內(nèi)、外瘺口及肛瘺瘺管的顯示率獲得提高，強(qiáng)化肛瘺瘺管圖像的整體觀，另外還可縮短檢查時(shí)間，尤其適用于因肛瘺而而無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間臥床檢查的患者，具有顯著臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

Analysis of Different MR Sequences Scanning in Diagnosis of 30 Cases with Anal Fistula

PENG Jie． Xinjiang Corps First Division Hospital, Xinjiang 843000, China

ObjectiveTo analyze the application value of different MR sequences scanning in the clinical diagnosis of 30 cases with anal fistula． Methods Thirty patients with suspected anal fistula who were admitted to our hospital between March 2014 and September 2015 were given MR examination． Axial SE T1WI scan, coronal TIRM, axial T1WI enhanced scan and 3D-FLASH subtraction scan were performed． With the results of SE T1WI enhanced sequence as standard, the display rates of TIRM, SE T1WI scan and 3D-FLASH subtraction for external fistula, internal fistula and fistula branch in patients with anal fistula were statistically analyzed． Results Axial T1WI and T2WI of MRI scan for anal fistula canal showed ring-like low signal shadow and approximate muscular signal shadow in T1WI low signal ring and high signal in T2WI low signal ring． Coronary TIRM showed patchy high signal shadow down, and the relationship with sphincter is not clear; Sagittal scan showed fistula with tubular enhancement, small branches and surrounding soft tissue with small flocculent enhancement． The display of TIRM, SE T1WI scan and 3D-FLASH for internal fistula was poor． The display of 3D-FLASH for external fistula and fistula branch was superior to TIRM and SE T1WI scan． Conclusion 3D-FLASH sequence is of high sensitivity in diagnosis of anal fistula． Combination of axial 3D-FLASH and coronary TIRM sequence can improve the display rate of MRI for internal and external fistula of anal fistula, and shorten the examination time, especially for patients who can not tolerate anal fistula and stay in bed． It is of significant value in clinical application．

Anal Fistula; External Fistula; Internal Fistula; Fistula Canal; Scanning Sequence

R657.1+6

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.08.038

2017-07-11

彭 杰