湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院病理科(湖北 襄陽(yáng) 441021)

劉 巖

子宮內(nèi)膜樣腺癌病理表現(xiàn)與MRI影像對(duì)照分析

湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院病理科(湖北 襄陽(yáng) 441021)

劉 巖

目的 探析子宮內(nèi)膜樣腺癌病理表現(xiàn)并與MRI影像表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)照。方法 選擇我院2011年4月-2015年12月期間收治16例子宮內(nèi)膜樣腺癌患者為例，均行MRI檢查。總結(jié)患者手術(shù)與病理表現(xiàn)及MRI影像表現(xiàn)特點(diǎn)。結(jié)果 病理表現(xiàn)：外觀均呈不規(guī)則團(tuán)塊狀腫物，12例為囊實(shí)性、4例為實(shí)性。8例單純型、6例復(fù)合型、2例混合型。鏡下腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)柱狀，腺樣或乳頭狀排列，核大深染，分裂象較為常見(jiàn)。MRI表現(xiàn)：病灶均存在占位效應(yīng)，膀胱、子宮、周?chē)c管等臟器受壓移位，均伴腹水。12例邊界清晰、4例模糊。部分可見(jiàn)多發(fā)紆曲血管、壁結(jié)節(jié)、囊液呈T1WI均勻等或高信號(hào)、子宮內(nèi)膜增厚。腫塊直徑在3.7-16.3cm。MRI平掃結(jié)果示囊實(shí)性腫塊13例、實(shí)性腫塊3例；增強(qiáng)掃描結(jié)果示13例實(shí)性部分呈斑片狀明顯強(qiáng)化，3例輕、中度強(qiáng)化。結(jié)論 子宮內(nèi)膜樣腺癌的 MRI表現(xiàn)有一定特征性，平掃以囊實(shí)性腫塊多見(jiàn)，邊界多清晰、可見(jiàn)腹水、占位效應(yīng)明顯，部分可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)、子宮內(nèi)膜增厚，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分多呈斑片狀明顯強(qiáng)化，對(duì)子宮內(nèi)膜樣腺癌的定位、定性及鑒別診斷具有較大價(jià)值，確診有賴病理檢查。

子宮內(nèi)膜樣腺癌；MRI；病理表現(xiàn)；子宮內(nèi)膜增厚

子宮內(nèi)膜癌為婦科常見(jiàn)惡性腫瘤，在女性生殖道惡性腫瘤中所占比例約為20%～30%[1]。子宮內(nèi)膜樣腺癌組織學(xué)特征雖與子宮內(nèi)膜癌相似，但其為少見(jiàn)卵巢惡性腫瘤，在上皮性腫瘤的中所占比例約為10%，部分患者可見(jiàn)鱗狀上皮分化[2]。子宮內(nèi)膜樣腺癌主要表現(xiàn)為腹部疼痛與腫脹、盆腔包塊等，癥狀特異性較差，易被忽視。既往有關(guān)子宮內(nèi)膜樣腺癌的臨床及病理研究多以子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤、惡性苗勒管混合瘤等為主，較少針對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌進(jìn)行單獨(dú)研究。為明確卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌的病例特點(diǎn)并對(duì)其MRI影像特征進(jìn)行總結(jié)，本研究以我院收治經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的子宮內(nèi)膜樣腺癌患者為例展開(kāi)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料我院2011年4月～2015年12月期間共收治16例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，臨床表現(xiàn)：下腹痛8例、包塊4例、陰道出血4例。實(shí)驗(yàn)室檢查所有患者均CA125升高明顯，最高者達(dá)4457 U/ml?；颊吣挲g43～68歲，平均(56.3±6.4)歲。

1.2 MRI檢查方法使用Siemens Verio 3.0T MRI對(duì)所有患者進(jìn)行檢查，帶金屬節(jié)育器者先將其取出。掃描范圍為雙側(cè)髂骨脊上緣連線至恥骨聯(lián)合下平面?；颊呷⊙雠P位，F(xiàn)S T2WI采取橫斷位與矢狀位，條件：TR 4000～5400ms，TE 82～99ms，層厚5mm、層間距6mm。T1WI采取橫斷位或矢狀位，條件：TR 700ms、TE 8.2ms，層厚5mm、層間距6mm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描為GRE T1WI序列，采取橫斷位或矢狀位，以釓噴替酸葡甲胺作為增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采，劑量0.1mmol/kg，用高壓注射器以2ml/s速率經(jīng)肘靜脈注射。由2名高資歷影像學(xué)醫(yī)師觀察圖像后討論給出結(jié)果，記錄腫瘤部位、大小、形態(tài)、信號(hào)與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征及病灶與周?chē)K器關(guān)系。MRI平掃以子宮外肌層信號(hào)為等信號(hào)，子宮外肌層延遲強(qiáng)化為增強(qiáng)掃描的明顯強(qiáng)化。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)與病理表現(xiàn)16例患者中，行腫瘤切除7例、子宮次全切除5例、全切除加雙附件切除術(shù)2例、子宮切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)腫瘤2例。單側(cè)12例、4例為雙側(cè)。腫瘤外觀均呈不規(guī)則團(tuán)塊狀腫物，表面被覆輸卵管、包膜完整或不完整。12例為囊實(shí)性、4例為實(shí)性。8例單純型、6例復(fù)合型(伴磷化)、2例混合型(伴漿液性或透明細(xì)胞型)。病理類(lèi)型：原發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌12例、卵巢轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜樣腺癌4例。鏡下表現(xiàn)：腫瘤細(xì)胞多呈柱狀，腺樣或乳頭狀結(jié)構(gòu)排列，核大深染，分裂象較為常見(jiàn)。術(shù)后病理均提示子宮內(nèi)膜樣腺癌，均可見(jiàn)少至中等量腹水，其中4例合并子宮內(nèi)膜異位4例腹水中可見(jiàn)成簇異型細(xì)胞。

2.2 MRI影像特點(diǎn)病灶均占位效應(yīng)明顯，膀胱、子宮、周?chē)c管等均受壓而出現(xiàn)移位，伴少至中量腹水。12例邊界清晰、4例模糊。2例腫瘤內(nèi)見(jiàn)多發(fā)紆曲的血管，4例病灶呈卵圓形、成分多為囊性，6例囊液呈T1WI等或高均勻信號(hào)、7例子宮內(nèi)膜增厚。腫塊直徑3.7～16.3cm，平均(10.3±3.6)cm，16例子宮內(nèi)膜樣腺癌患者中，MRI平掃囊實(shí)性腫塊13例、實(shí)性腫塊3例；增強(qiáng)掃描實(shí)性部分呈斑片狀明顯強(qiáng)化13例、呈輕或中度強(qiáng)化3例。

2.3 典型病例影像資料分析女，42歲，右附件來(lái)源的卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌，子宮切除術(shù)后。圖1、2為MRI平掃圖像、圖3為增強(qiáng)掃描、圖4為病理鏡下圖像。

3 討 論

子宮內(nèi)膜樣腺癌為一種組織學(xué)特征與子宮內(nèi)膜癌類(lèi)似的卵巢原發(fā)性腫瘤，其中10%左右患者合并子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜樣腺癌組織學(xué)包括5種[3]：卵巢單純型子宮內(nèi)膜樣腺癌、復(fù)合型、混合型、卵巢嗜酸性、卵巢性索間質(zhì)腫瘤，鏡下特點(diǎn)同子宮內(nèi)膜癌高度相似?；颊吒共刻弁磁c腫脹及陰道出血等癥狀的出現(xiàn)可能為腫瘤上皮下的黃素化顆粒細(xì)胞所具有的甾體激素合成功能發(fā)生異常致內(nèi)分泌紊亂引起[4]。本研究中納入患者為單純型8例、復(fù)合型6例及混合型2例，未包含全部組織學(xué)類(lèi)型，推測(cè)為樣本量偏少所致。

子宮內(nèi)膜樣腺癌屬卵巢上皮-間質(zhì)來(lái)源腫瘤，有研究表明[5]，該類(lèi)腫瘤影像特征與子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤、惡性苗勒管混合瘤等概括性相似。本研究顯示，子宮內(nèi)膜樣腺癌的MRI表現(xiàn)為圓形或卵圓形腫塊，與病理結(jié)果的不規(guī)則團(tuán)塊狀腫物相對(duì)應(yīng)，直徑較大，單側(cè)發(fā)病多于雙側(cè)。既往有關(guān)研究針對(duì)子宮內(nèi)膜樣腺癌的囊實(shí)性并無(wú)統(tǒng)一定論[6]，本研究MRI示腫瘤成分多為囊實(shí)性，少見(jiàn)實(shí)性。腫塊囊實(shí)性與其大小有關(guān)，一般體積越大、腫瘤生長(zhǎng)越旺盛，更易發(fā)生出血壞死及囊變[7]。另外，子宮內(nèi)膜異位易導(dǎo)致出血，或腫瘤本身受到激素刺激而出現(xiàn)病變部位出血、囊變[8]。與病理結(jié)果中部分切面有血性液體流出相對(duì)應(yīng)的，為MRI所示的部分病灶內(nèi)短T1、稍長(zhǎng)T2。MRI囊實(shí)性腫塊多為不規(guī)則、較厚囊壁，厚度超過(guò)3mm，可伴壁結(jié)節(jié)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可清晰顯示腫塊包膜完整性及與鄰近臟器毗鄰關(guān)系[9]，本研究中邊界清晰12例、模糊4例，實(shí)性成分及囊壁強(qiáng)化明顯，囊腔不明顯，部分病例可見(jiàn)花環(huán)狀強(qiáng)化，被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜樣腺癌特征性表現(xiàn)[10]。之后隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)囊腺癌等囊實(shí)性腫瘤也可出現(xiàn)花環(huán)狀強(qiáng)化。此外，MRI還顯示，部分患者子宮內(nèi)膜增厚，本研究中子宮內(nèi)膜增厚者多為轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌。腹水為子宮內(nèi)膜樣腺癌常見(jiàn)并發(fā)癥，腹水的出現(xiàn)為腫瘤表面液體滲出量超過(guò)腹膜重吸收能力所致，還可能包括以下兩種原因，其一是腫瘤釋放血管活性物質(zhì)，其二為腫塊壓迫臨近淋巴管、靜脈等導(dǎo)致液體回流障礙[11]。雖然腹水征象并無(wú)明顯特異性，但若機(jī)體同時(shí)合并子宮內(nèi)膜異位癥、巧克力囊腫時(shí)，需高度警惕。

圖1 盆腔內(nèi)巨大囊實(shí)性腫塊，部分邊界不清；圖2 腫瘤內(nèi)部可見(jiàn)迂曲、流空血管信號(hào)（箭頭所示）。圖3 腫塊實(shí)性成分強(qiáng)化明顯，囊性不明顯，膀胱及周?chē)c管出現(xiàn)受壓；圖4 細(xì)胞異型性大，核質(zhì)比有較大差異，細(xì)胞散亂排列（HE，×400，D）。

由于子宮內(nèi)膜樣腺癌的MRI缺少典型性征象，因而在臨床診斷過(guò)程中須將其與平滑肌肉瘤、成人型顆粒細(xì)胞瘤、卵巢高級(jí)別漿液性囊腺癌等予以鑒別，尤其當(dāng)子宮內(nèi)膜樣腺癌MRI表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊時(shí)。①平滑肌肉瘤：為平滑肌組織所出現(xiàn)惡性腫瘤，在卵巢惡性腫瘤中所占比例僅為0.1%，MRI主要表現(xiàn)為典型無(wú)血管壞死中心區(qū)且血管豐富[12]。②成人型顆粒細(xì)胞瘤：為低度惡性功能性腫瘤，來(lái)源于卵巢性索間質(zhì)組織，以45～55歲為高發(fā)人群。臨床癥狀多表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、子宮增大、絕經(jīng)后陰道流血，瘤體較大，包膜及表面均光整，有研究提出，附件區(qū)實(shí)性腫塊內(nèi)多發(fā)囊性病變呈蜂窩狀為該病典型影像特征，對(duì)其與子宮內(nèi)膜樣腺癌的鑒別具有重要作用。③卵巢高級(jí)別漿液性囊腺癌：多來(lái)源于上皮，多房囊實(shí)性腫塊為主，腫瘤壁厚度以超過(guò)3mm較為常見(jiàn)，部分病例可見(jiàn)鈣化砂粒體，而子宮內(nèi)膜樣腺癌罕見(jiàn)鈣化[13]。此外，卵巢囊腺癌囊壁多可見(jiàn)乳頭狀突起，突破包膜發(fā)生種植轉(zhuǎn)移或引起腹水。子宮內(nèi)膜樣腺癌囊壁也可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)或乳頭狀結(jié)節(jié)，但囊腔內(nèi)會(huì)出現(xiàn)T1WI高信號(hào)、增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)中等程度強(qiáng)化，利于鑒別診斷。

綜上所述，子宮內(nèi)膜樣腺癌的 MRI 表現(xiàn)有一定特征性，平掃以囊實(shí)性腫塊多見(jiàn)，占位效應(yīng)明顯、可見(jiàn)腹水、邊界多清晰，部分可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)、子宮內(nèi)膜增厚，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分呈斑片狀明顯強(qiáng)化，診斷需對(duì)患者進(jìn)行綜合分析，確診依然有賴病理檢查。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

Comparative Analysis of Pathological Manifestations and MRI Findings of Endometrial Adenocarcinoma

LIU Yan． Department of Pathology, Central Hospital of Xiangyang, Xiangyang 441021, Hubei Province, China

ObjectiveTo explore the pathological manifestations of endometrial adenocarcinoma and to compare them with MRI findings． Methods 16 cases of patients with endometrial adenocarcinoma who were admitted in our hospital between April 2011 and December 2015 were included in the study all of whom were examined by MRI．Surgical and pathological manifestations and MRI findings were summarized． Results The pathological manifestations showed that there were irregular lumpy masses, 12 cases cystic and 4 cases solid． 8 cases were simple type, 6 cases of compound type and 2 cases of mixed type． Under the microscope, the tumor cells showed columnar, adenoid or papillary arrangement, with large nuclear deeply stained and mitotic figure was common．MRI findings: there was space occupying effect in all lesions． Bladder, uterus, peripheral intestine and other organs were pressed and shifted, with ascites． 12 cases were with clear boundaries and 4 cases with fuzzy ones． There were multiple tortuous blood vessels and wall nodules． Cystic fluid showed homogeneous equal or high signal on T1WI and endometrium thickened． The diameter of masses was 3．7-16．3 cm． MRI plain scan showed 13 cases of cystic solid mass and 3 cases of solid mass． Enhanced scan showed that 13 cases of solid parts were with patchy significant enhancement, 3 cases with mild and moderate enhancement． Conclusion MRI findings of endometrial adenocarcinoma have certain characteristics, and cystic and solid masses are common． Boundaries are clear and ascites and mass effect are obvious． There are wall nodules and endometrial thickening． After enhanced scan, the solid parts shows patchy significant enhancement, which is of great value in localization qualitation and differential diagnosis of endometrioid adenocarcinoma． Its diagnosis depends on pathological examination．

Endometrial Adenocarcinoma; MRI; Pathological Manifestations; Endometrial Thickening

R711.32

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.08.034

2017-07-11

劉 巖