內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院影像診斷科 (內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

楊曉光 劉挨師 郝粉娥趙 磊 王澤鋒

CT定量分析肺動脈栓塞病情嚴重等級的準確性分析*

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院影像診斷科 (內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

楊曉光 劉挨師 郝粉娥趙 磊 王澤鋒

目的 探析CT定量分析肺動脈栓塞病情嚴重等級的準確性。方法 回顧性分析經(jīng)臨床及CTPA證實的APE患者，均行CT檢查，總結(jié)患者CT征象、明確PE患者病情嚴重等級并以臨床及CTPA結(jié)果為基準計算分級準確率。結(jié)果 PE患者平掃征象以局限性密度增高、局限性密度減低、肺動脈異常擴張、兩肺后部胸膜下斑片、索條影等為主，大部分患者栓塞區(qū)碘基值顯著低于對照區(qū)，病情嚴重程度分級準確性為93.0%(40/43)。結(jié)論平掃結(jié)合相關(guān)病史可及時確定PE發(fā)生風險，CT定量分析可明確患者病情嚴重程度，準確性高，CT檢查在PE中應用臨床價值顯著。

肺動脈栓塞；病情嚴重等級；CT定量分析；碘基值

肺動脈栓塞(pulmonary embolism,PE)是一組以各種栓子阻塞肺動脈血流運行為病因的肺循環(huán)障礙綜合征，多為內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動脈或其分支所致，為發(fā)病率最高的肺血管疾病，在心血管疾病中的發(fā)病率則位居第3，僅次于冠心病與高血壓。我國PE發(fā)病率由1997年的0.03%升高至2008年的0.14%，且男性發(fā)病率明顯更高，病死率則由25%降低至8%[1]。PE以肺血栓栓塞最為常見，此外還包括脂肪栓塞、空氣栓塞、羊水栓塞等。PE臨床癥狀缺乏特異性，因而易引起漏診及誤診致使治療延誤，有研究顯示[2]，治療不及時所致PE死亡率高達30%，對患者生命安全造成嚴重威脅。因而早期正確診斷并予以積極治療為避免病情進一步發(fā)展及預后改善的關(guān)鍵，有研究提出[3]，PE患者獲得治療后死亡率可降低10倍。螺旋CT為近年臨床常用無創(chuàng)傷、診斷準確率較高的檢查方法，目前認為其在PE患者中的應用對中心性肺動脈栓塞及周圍性肺動脈栓塞均有較大價值。本文分析了PE患者的平掃征象及CT定量分析肺動脈栓塞病情嚴重等級的準確性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準納入標準:①PE疑似患者；②有明確慢性血栓栓塞性疾病史；③患者均知情并自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并活動性出血者；②既往有過心肌梗死、心包病變、心肌病、心瓣膜疾病、慢性阻塞性肺疾病、胸膜病變、心臟衰竭等基礎(chǔ)心肺疾病者；③入組前3個月內(nèi)接受過抗凝治療者；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 臨床資料筆者回顧性分析經(jīng)臨床及CTPA證實的APE患者43例，其中男30例、女13例，年齡21～67歲，平均(64.1±7.6)歲。發(fā)病時間1～15天。其中外傷性骨折患者14例，胸腹部手術(shù)后臥床患者9例，已知有下肢深靜脈血栓患者6例，無相關(guān)原始疾病患者14例。所有患者均出現(xiàn)突發(fā)的胸痛，部分出現(xiàn)呼吸困難、咯血、氣短等癥狀?；颊呔蠧TPA檢查確證PE，均于CTPA檢查前1～12天做胸部CT平掃。

1.3 C T檢查方法G E Discovery CT750 HD機進行檢查，以胸廓入口至膈肌為掃描范圍，平掃后GSI增強掃描。相關(guān)參數(shù)設(shè)置：管電壓80kV/140kV、管電流630mA，機架旋轉(zhuǎn)時間0.5s/r，螺距1.375：1，SFOV 50.0cm，掃描層厚/層距5mm、重建層厚/層距1.25/0.625mm。對比劑為歐乃派克，300mgI/ml、共30ml，用高壓針筒注射器經(jīng)右側(cè)肘靜脈注射，注射速度4.5ml/s，小劑量團注測試法。以肺動脈主干所在層面為監(jiān)測位置、右肺動脈干為監(jiān)測點。先注射10ml造影劑及20ml生理鹽水，計算肺動脈強化峰值時間，延遲3s掃描，掃描過程注射20ml造影劑，相同速率注射生理鹽水40ml。對掃描所得圖像進行重建及分析，1.25mm層厚傳入工作站，GSI軟件處理獲取單能量及、混合能量圖像及碘基物質(zhì)圖。圖像后處理所應用技術(shù)包括VRT(容積再現(xiàn))、MPR(多平面重組)、MIP（最大密度投影)，由兩名影像學經(jīng)驗豐富醫(yī)師對CT肺動脈血管成像(CTPA圖像)及碘基圖進行定量分析，意見有分歧時討論得到一致結(jié)果。

1.4 觀察指標①總結(jié)患者CT檢查征象；②根據(jù)CT定量分析結(jié)果明確PE患者肺動脈栓塞病情嚴重等級，并以臨床及CTPA結(jié)果為基準計算分級準確率。病情嚴重程度判定：PAOI(CT肺動脈栓塞指數(shù))＜30%為輕度、PAOI在30%～50%為重度、＞50%為重度。

2 結(jié) 果

2.1 患者CT檢查主要征象分析

2.1.1 肺動脈內(nèi)征象：①局限性密度增高：可見于主肺動脈及左、右肺動脈(見圖1-2)。栓子回縮、水分減少、血紅蛋白濃縮，血栓CT值升高至5O～8OHU。②局限性密度減低：此征象較高密度影少見，主要見于主肺動脈及左右肺動脈內(nèi)(見圖3-4)。③肺動脈異常擴張：表現(xiàn)為主肺動脈、左右肺動脈及葉段肺動脈擴張增粗及形態(tài)異常改變，急性肺動脈栓塞發(fā)生在左右肺動脈或葉段肺動脈，肺窗還可見肺內(nèi)肺動脈分支變細或缺失，形成所謂“殘根征”，有時擴張肺動脈呈動脈“瘤球樣”改變(見圖5-6)。

2.1.2 肺內(nèi)征象：①兩肺后部胸膜下斑片、索條影，表現(xiàn)為上葉后段、下葉背段或(和)后基底段局部胸膜下不規(guī)則滲出性病變，多見于遠肺動脈栓塞(見圖7-8)。②肺梗死：梗死灶呈楔形或類圓形，基底貼近胸膜、尖端指向肺門。灶內(nèi)可見絲瓜瓤樣、網(wǎng)格樣等征象。

2.1.3 胸腔內(nèi)征象：多為一側(cè)或兩側(cè)少量胸腔積液，為APE常見表現(xiàn)之一，在本組病例中為居第二位的間接征象。

2.2 PE患者的CT定量分析結(jié)果除鈍角附壁型患者外，其余類型患者均為栓塞區(qū)碘基值顯著低于對照區(qū)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 患者病情分級結(jié)果及分級準確率分析根據(jù)PAOI結(jié)果，43例患者中15例為輕度、20例為中度、8例為重度。應用ROC曲線分析碘濃度對不同嚴重程度PE患者的診斷價值，結(jié)果示ROC曲線下面積為0.965，提示診斷價值較高，且根據(jù)曲線，PE最佳診斷閾值為0.89mg/ml，碘濃度＜0.89mg/ml時，患者分級結(jié)果為13例輕度、19例中度、8例重度，診斷準確性為93.0%(40/43)。

3 討 論

3.1 PE發(fā)病機制分析下肢深靜脈血栓形成為PE最常見病因，而靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷、血液高凝、靜脈血液瘀滯則為靜脈血栓形成3個主要原因[4]，各種危險因素及疾病均因這3個主要原因?qū)е蚂o脈血栓形成從而增加PE發(fā)病風險。相關(guān)危險因素包括凝血酶原基因變異、抗凝血酶缺乏、血栓調(diào)節(jié)因子異常、先天性異常纖維蛋白原血癥等原發(fā)性及下肢手術(shù)、長期臥床、充血性心力衰竭、肥胖、吸煙、惡性腫瘤、高齡等繼發(fā)性影響因素[5]。血栓形成后，栓子大小決定其隨血流經(jīng)右心進入肺血管中后的停留部位，停留在肺外周區(qū)域較小肺動脈中往往不會引起明顯臨床表現(xiàn)，若栓塞反復發(fā)生則最終可能引起肺動脈高壓及右心衰竭，停留于主肺動脈干形成騎跨栓則較為兇險[6]，病死率較高。近年來，大量臨床實踐表明PE的診斷與治療研究已成為全球性衛(wèi)生保健問題，受到廣泛關(guān)注。

表1 不同類型PE患者栓塞區(qū)與對照區(qū)碘基值比較結(jié)果

表1 不同類型PE患者栓塞區(qū)與對照區(qū)碘基值比較結(jié)果

類型 區(qū)域 碘基值 t值 P值銳角附壁型 栓塞區(qū) 3.9±1.7 3.755 0.002（n=9） 對照區(qū) 8.0±2.8鈍角附壁型 栓塞區(qū) 7.5±2.0 0.217 0.836（n=6） 對照區(qū) 7.7±1.9中心型 栓塞區(qū) 4.2±1.6 2.500 0.024（n=15） 對照區(qū) 6.4±2.1閉塞型 栓塞區(qū) -0.4±0.8 9.829 0.000（n=13） 對照區(qū) 8.2±2.5

3.2 PE患者的平掃CT征象分析部分急性肺動脈栓塞患者癥狀不典型，臨床易懷疑為夾層動脈瘤、肺炎、急性心梗等疾病[7]，或無條件在第一時間行胸痛三聯(lián)癥MSCT造影檢查，只能進行普通CT平掃，因而正確認識急性肺動脈栓塞平掃征象意義重大。PE患者以雙側(cè)為主，且單側(cè)患者中右肺多于左肺、下肺多于上肺，可能與下肺血流相對較多有關(guān)[8]。病理上，PE表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)新舊不一血栓形成，可見血栓機化、血栓隧道樣再通、血管內(nèi)膜偏心性纖維化[9]。栓塞位于較大肺動脈內(nèi)或主干內(nèi)時往往肺動脈擴張、右心室擴大、靜脈回流受阻，引發(fā)急性右心衰竭病理表現(xiàn)。局限性密度增高為最常見肺動脈內(nèi)征象，肺動脈血栓栓子可在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)機化，使血栓成為致密影，密度越高，血栓機化程度越高。有作者提出[10]，平掃中心肺動脈內(nèi)高密度影可作為急性肺動脈栓塞典型征象。由于栓子回縮、水分減少，血紅蛋白濃縮，血栓CT值隨之增高至5O～8OHU。另外，患者血紅蛋白壓積水平偏低也為血栓密度增高主要原因[11]。識別肺動脈腔內(nèi)高密度影利于多層螺旋CT平掃或增強效果不理想患者的肺動脈栓塞診斷要點。局限性密度減低較為少見，表現(xiàn)為血栓密度低于周圍肺動脈內(nèi)血液密度，提示血栓形成時間短、含水分多，為新鮮血栓。局限性密度減低征象的出現(xiàn)提示采取臨床溶栓治療將取得良好效果。但筆者認為局部密度減低的觀察需謹慎，原因在于掃描時血管搏動、周圍氣管會對其造成干擾[12]。肺內(nèi)征象以兩肺后部胸膜下斑片、索條影為主，肺梗死較為少見，部分亞段及以遠微小栓塞易漏診，可留意肺內(nèi)病灶觀察供血動脈情況進行避免。

3.3 CT定量分析在肺動脈栓塞病情嚴重等級中的應用價值分析栓塞血管供應肺實質(zhì)灌注減低為PE碘基物質(zhì)圖上直接征象，提示局部血流減低或缺失，同時碘基值測定可對肺實質(zhì)血流狀態(tài)進行定量分析。有動物實驗研究顯示，雙能CT碘灌注圖像中灌注缺損假陽性率僅2.5%，利于診斷。本研究結(jié)果顯示栓塞區(qū)碘基值與對照組取相比明顯偏低，且對PE患者而言，0.89mg/ml為最佳診斷閾值，碘濃度＜0.89mg/ml時患者病情嚴重程度分級結(jié)果具有較高準確率，高達93.0%(40/43)，利于患者病情的判定，臨床價值顯著。一項多中心PE診斷前瞻性調(diào)查研究顯示[13]，MD-CTPA對PE診斷敏感性為83%，這一結(jié)果強調(diào)了客觀臨床危險因素及病史的重要性。患者患病風險較高時，MD-CTPA預測值也高，陽性預測值可達92%～96%；而當患者患病風險低時，陽性預測值約為58%，值得引起注意。

圖1-2 平掃時顯示左肺動脈分叉處血管腔內(nèi)局部密度增高，MSCTPA顯示左肺動脈分叉處肺栓塞。圖3-4 平掃時顯示左肺下葉后基底段動脈內(nèi)密度減低，MSCTPA顯示左肺下葉后基底段中心性肺栓塞。圖5-6 雙側(cè)肺動脈主干內(nèi)栓塞，導致肺動脈干、雙側(cè)肺動脈主干及遠端分支增粗。圖7 雙側(cè)少量胸腔積液，雙側(cè)下葉后基底段胸膜下小斑片影，并早期纖維索條形成；圖8 雙肺下葉后基底段亞段肺栓塞。圖9 左肺下葉大片梗死灶，尖端指向肺門，同側(cè)少量胸腔積液；圖10 左肺下動脈及以遠基底段栓塞。

綜上所述，CT檢查在PE中的應用具有較大臨床價值，平掃結(jié)合相關(guān)病史可及時確定PE發(fā)生風險，并利用CT定量分析明確患者病情嚴重程度。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

Accuracy of CT Quantitative Analysis of the Severity Level of Pulmonary Embolism*

YANG Xiao-guang, LIU Ai-shi, HAO Fen-e,et al．, Department of Medical Imaging, Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010050, Inner Mongolia, China

ObjectiveTo explore the accuracy of CT quantitative analysis of the severity level of pulmonary embolism． Methods Patients with APE confirmed by clinic and CTPA were retrospectively analyzed． All underwent CT examination． The CT findings of patients were summarized and the severity level of PE was defined． The clinical and CTPA results were taken as the standard to calculate the accuracy rate of classification．Results The findings of plain scan of PE patients mainly were increase of local density, decrease of local density, abnormal dilatation of pulmonary arteries, posterior subpleural patches in the two lungs and strip shadows, etc．． The iodo-values of embolization areas were significantly lower than those of the control areas in most patients and the accuracy of classification of severity level was 93．0% (40/43)． Conclusion Plain scan combined with related history can timely determine the risk of PE． CT quantitative analysis can determine the severity of the patient's pathogenetic condition and the accuracy is high． The clinical value of CT examination in PE is significant．

Pulmonary Embolism; Severity Level; CT Quantitative Analysis; Iodo-value; Thrombosis

R542.5+4

A

2014年內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院重大科研項目，項目編號：NYFY ZD 2014017

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.08.020

2017-07-11

楊曉光