吳培林

黨中央、國務院高度重視社區(qū)衛(wèi)生工作，將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務作為深化衛(wèi)生改革問題的重要舉措，作為實現“人人享有衛(wèi)生保健”目標的基礎環(huán)節(jié)，把居民健康檔案列為九類公共衛(wèi)生服務項目之首，加快推進城市居民健康檔案建設，啟動農村居民健康檔案建設工作。要求到2011年，老年人、孕婦、兒童、殘疾人、慢性病人等重點人群的健康檔案建檔率力爭農村達到50%以上，城市達到90%以上，其他人群達到30%以上。隨著社區(qū)民居民健康檔案建設工作全面鋪開，檔案內容的更新深化，為檔案專業(yè)部門和檔案行政機關帶來了新的研究課題，值得檔案部門及時跟進，指導建立和完善社區(qū)居民健康檔案建設工作的順利發(fā)展。

1 社區(qū)居民健康檔案的社會地位與作用

1.1 社區(qū)居民健康檔案的社會意義

建立完整系統(tǒng)的社區(qū)居民健康檔案，除了滿足衛(wèi)生服務需求、保障全科醫(yī)療實踐、實施預防醫(yī)學措施、建立全科醫(yī)療制度、規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務、合理利用衛(wèi)生資源、評價醫(yī)療衛(wèi)生質量、提供管理決策依據和科研教學九大功能之外，社區(qū)居民健康檔案還有更深層次、更重要的社會學的意義，其真實性、科學性、完整性、連續(xù)性和可用性還將發(fā)揮不可估量的健康檔案本身以外的社會作用。如果不及時采取有效的管理措施，甚至引起社區(qū)居民健康檔案作用的異化。例如我國五千年的文明造就了家族聚居性，一支支具有血緣性、姻親關系的人群居住在同一個村寨，我國五十六個民族也有各自的部落聚居地。這種特殊的人群分布世代相傳，繁衍生息形成了自然純種基因進化譜。從這樣的人群采集的來自人體的血液、毛發(fā)等生物材料以及與人群相關的環(huán)境構成材料，具有獨特的科研價值，對不同民族、不同種族的人類基因圖譜對比分析、食源結構差異對人群疾病發(fā)生和健康素質的影響、藥物的研制與應用，都是難得的科研信息載體材料。隨著社區(qū)居民健康檔案內容的發(fā)展，體檢內容的進一步增加，基因檢測、疾病預測將普遍應用，這將產生深遠的社會影響。社區(qū)居民健康檔案甚至事關中華民族身體素質發(fā)展方向的研究。如歐、美等國家采用優(yōu)化食物結構，增強民族的身體素質的研究取得了突破性進展；日本為改善本民族的素質，已使戰(zhàn)后第三代、第四代明顯增高；還有研究報告稱俄羅斯近10年來人均身高下降了2.5厘米，出生缺陷較上世紀90年代中期增加1倍。一些西方雜居民族國家對我國獨有的聚居種族的生物資源早已垂涎欲滴，尤其是一些居心叵測的敵對勢力，不惜假借“扶貧”、“項目”、“傳教”等各種手段，竊取血液、毛發(fā)、食物等生活樣本。一旦這些研究被敵人利用，就有可能埋下禍害民族身體素質的隱患。外來鴉片使“東亞病夫”的歷史稱謂讓中國人痛心疾首，至今記憶猶新。二戰(zhàn)期間法西斯大肆屠殺猶太民族，建立猶太人死亡集中營的慘狀觸目驚心，成為歷史的借鏡。借助社區(qū)居民健康檔案材料進行正、反兩方面的研究作用顯而易見，為了搶占生物科研制高點，國際競爭異常激烈，不可小覷。此外，居民健康檔案包括了個人的全部健康信息，必然涉及到個人隱私。個人隱私的內容是復雜的，如殘疾、基因缺陷，精神分裂癥等。這些隱私的泄密，可能對個人的生活和工作帶來不良影響，產生心里自卑、心情抑郁等生理、心理問題。如何保護好個人隱私成為居民十分關注的問題，弄不好可能成為建立個人健康檔案的障礙。另外，有些個人隱私的泄漏還可能被壞人利用。如新疆發(fā)生的針剌事件，以假借傳播艾滋病的卑劣手段恐嚇群眾，擾亂社會治安。還有國際恐怖分子寄發(fā)含炭疽桿菌郵件的恐怖襲擊事件。要把建立社區(qū)居民健康檔案嚴格的保密制度，不得泄漏個人病情等保密措施作為重要的培訓內容，正面宣傳與思想工作相結合，加大對破壞分子的打擊力度，不給壞人有可乘之機，消除人們對自已的健康檔案失密的擔心，才能順利配合搞好社區(qū)居民健康檔案的建設工作。

1.2 黨和國家惠及民生的政策對社區(qū)居民健康檔案建設發(fā)揮了支撐和促進作用，其社會地位和重視程度大幅提高

金融危機使我國黨和政府為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作出了惠及民生的重大決策，為加速社區(qū)居民健康檔案的建設帶來了新的機遇。使這項長期的、惠及子孫后代的社區(qū)居民健康檔案建設蓬勃興起

1.2.1社區(qū)居民健康檔案覆蓋面迅速擴大，作用越來越明顯。我國的社區(qū)衛(wèi)生服務經過了十年的發(fā)展，而社區(qū)居民健康檔案建設工作只用兩三年就初具規(guī)模。社區(qū)居民健康檔案包括個人健康檔案、家庭健康檔和社區(qū)健康檔案三大類。前者是以健康問題和預防問題為導向的記錄。以問題為導向的健康記錄通常包括病人的基礎資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗檢查項目及結果、轉診會診記錄等；以預防為導向的記錄通常包括周期性健康檢查、預防接種、兒童生長發(fā)育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等[3]。這些資料與個人關系密切，與醫(yī)生的平時診療和預防工作結合率高，成為經常翻閱利用的內容。家庭健康檔案諸如家系圖、家庭生活周期、家庭環(huán)境，以及社區(qū)健康中反映的社區(qū)健康特征、環(huán)境特征和資源利用狀況的信息等因其內容豐富，覆蓋廣泛，是決策與管理的重要依據，備受各級政府重視。

1.2.2各級政府和衛(wèi)生行政部門開展了大張旗鼓的宣傳教育和層層培訓，為促進社區(qū)居民健康檔案建設，維護社會穩(wěn)定發(fā)揮了重大作用，同時為規(guī)范社區(qū)居民健康檔案的格式，保證建檔質量奠定了基礎。

1.2.3各級政府以人民健康水平和疾病譜的變化作為醫(yī)療衛(wèi)生工作重點，有的放矢發(fā)揮政府職能作用。社區(qū)居民健康檔案的作用，包括平時利用和綜合利用。平時利用就是對個體的疾病預防或治療，以及定期或特殊的健康檢查信息記入個人的健康檔案。綜合利用是對個人、家庭和社區(qū)健康檔案中共性的指標，采用流行病學和衛(wèi)生統(tǒng)計學等研究分析方法，進行數據處理，找出規(guī)律性、普遍性的指標，為工作決策提供依據，如社區(qū)疾病防治的重點是什么，就要分析各種疾病的人群分布及其危害程度情況，把分布廣泛、患病率高、危害健康程度較重的疾病作為防治重點。哪一個季節(jié)應該以哪種疾病防治為重點，這就要分析不同疾病在不同季節(jié)的消漲情況。這就是疾病譜的分析方法。社區(qū)居民健康檔案能準確反映疾病譜的真實性，自然很容易確定疾病預防控制工作的重點。

農村與城市的疾病譜有差異，這與不同社區(qū)不同環(huán)境因素有關。比如流腦流行受人口密度的影響，乙腦流行與蚊子密度有關，流行性出血熱和鉤端螺旋體病與鼠密度和生活勞作習慣有關等等。另外，通過長期防治的疾病逐步得到控制，也會顯示在疾病譜上。如七十年代發(fā)病率較高的絲蟲病現在在很多區(qū)域已經消滅，瘧疾發(fā)病以鄉(xiāng)為單位每年病例數以百計、千計，如今已基本消滅。根據不同時代的疾病譜需要不斷調整工作重點，制定政策，指導藥品研發(fā)、生產、貯備，經費、資源配置，人才培養(yǎng)方向等，社區(qū)居民健康檔案可提供的綜合作用可見一斑。

2 檔案部門要加強對社區(qū)居民健康檔案的管理

2.1依法管理社區(qū)居民健康檔案。

2.1.1檔案部門要把社區(qū)居民健康檔案納入自己的職責范圍，依法管理，加強行政監(jiān)督。從定期歸口收集管理入手，對檔案員進行統(tǒng)一培訓，增強檔案室的行政監(jiān)督力度，使社區(qū)居民健康檔案工作走上法制法軌道。

2.1.2建立社區(qū)居民健康檔案的管理模式。要充分利用檔案部門的技術優(yōu)勢，研究制定區(qū)域內統(tǒng)一的建檔模式，實現社區(qū)之間、區(qū)縣之間、地區(qū)之間的數據對接，并為計算機管理奠定基礎。

2.1.3依法保護社區(qū)居民健康檔案的各種載體信息材料和生物材料等資源，防止被竊取外流；依法保護社區(qū)居民健康檔案的隱私記錄，維護尊重人格，防止破壞社會穩(wěn)定的非法行為發(fā)生，保持社會、家庭的和諧安定。

2.1.4指導社區(qū)開展居民健康檔案資料編研，為廣泛利用大開方便之門。利用綜合的或單項的統(tǒng)計資料，為自身的歷史對比、橫向的地區(qū)之間甚至國家之間的對比，提供資料，為飲食結構研究、醫(yī)藥發(fā)展研究和教學研究提供依據。

2.2 管理模式的建立與發(fā)展

2.2.1建立社區(qū)檔案分類大綱。要把居民健康檔案納入社區(qū)檔案的管理范疇，建立臺帳，分配全宗號。年度統(tǒng)計資料和專項分析材料應列為永久保存的檔案材料定期收集進館，為以后的發(fā)展比較和工作決策提供本底資料。社區(qū)居民的健康檔案是動態(tài)資料，其建檔方式通常采用群體建檔和個體分別建檔相結合的方式。其基本方法是在確定了建檔對象后 ，對所有的建檔對象通過個人健康檢查、家庭調查等途徑獲取的資料，填入個人健康檔案。對日后新加入的居民則采取個別建檔的方式，把平時就診資料記錄進檔，通過不斷積累逐步完善個人健康檔案。個人健康檔案使用期限是人的終生，為便于檢索，對已故之人要有專門的銷號檢索，以減少貯存空間占用，為統(tǒng)計帶來方便。

2.2.2設置卷內目錄。按照目前我國統(tǒng)一的居民健康檔案的內容一般為十項：即一般資料、長期性健康問題、暫時性健康問題、體檢記錄、按診記錄、隨訪記錄、會診記錄、轉診記錄、輔助檢查和其他資料。由于檔案是動態(tài)形式，為便于翻閱查找和內容擴充，一要使用打孔活頁裝訂；二要用不同顏色的紙張做卷內目錄，便于卷內檢索；三是將不同型的資料進行打孔、折疊、粘貼后歸類，保持案卷整齊；四要對特殊載體材料（如X光膠片、CT膠片、核磁共振膠片等）另行編號，分開存放，并在報告單和目錄上注明存放號。這方面要在實踐中不斷摸索完善。

2.2.3裝具的設置。一要分類，不同材質的載體要選不同的裝具。防磁、防蟲、防火、防塵、控制溫濕度等檔案保護措施要達到基本要求，以加強對居健康檔案的保護。例如許多醫(yī)療化驗檢查報告單是電腦打印，字跡顏色淺且容易氧化模糊直到字跡消失，對這類材料要以噴墨材料及時復印保存。

2.3 社區(qū)居民健康檔案的利用

滿足基本利用功能。個人健康檔案是開展“六位一體”的基礎。居民健康檔案紀錄了人們健康信息的系統(tǒng)文件，是開展社區(qū)衛(wèi)生防病工作，滿足社區(qū)居民的預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、生育指導“六位一體”的衛(wèi)生服務需求，提供經濟、有效、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務的基礎。這是建設社區(qū)居民健康檔案的初衷，建檔必須以滿足這些利用功能為前提。

2.使社區(qū)居民健康檔案能提供群體健康狀況的動態(tài)變化。根據社區(qū)居民健康檔案提供的信息，能夠識辨高危人群，了解病人的來源，疾病構成，嚴重程度，年齡、職業(yè)、時間、地區(qū)的分布，對于有效組織診療服務，合理配置衛(wèi)生資源，及時調整服務項目，采取相應的適宜技術和措施，控制疾病的發(fā)展發(fā)揮重要作用，并能有針對性地進行健康教育與健康促進。為此，要求對家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案作為重點統(tǒng)計資料，長期系統(tǒng)歸檔保存。

2.3.3發(fā)揮社區(qū)居民健康檔案科研與教育的重要作用。居民健康檔案在醫(yī)學科研中具有重要的利用價值在于資料的全面性、連續(xù)性、可檢索性，是不可多得的好教材。計算機的應用，將使社區(qū)居民健康檔案在科學計算、信息管理、過程控制、記錄查詢、保密檢索、音像動態(tài)、遠程會診、互聯網傳送和資源共享等方面，帶來了巨大的發(fā)展空間。因此，檔案管理部門在應用現代管理技術，做好社區(qū)居民健康檔案方面的指導協(xié)調作用。加強社區(qū)居民健康檔案的管理工作，大有可為，必將為檔案部門的業(yè)務工作開辟一片新天地。