李俊霖，韓少良，周長虹，唐夏玉，康鑫，唐箭(.永州市中心醫(yī)院普外科，湖南永州45000；

2溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，浙江溫州325000)

自制網(wǎng)塞結(jié)合迷你平片在股疝無張力修補中的應(yīng)用

李俊霖1，韓少良2，周長虹1，唐夏玉1，康鑫1，唐箭1(1.永州市中心醫(yī)院普外科，湖南永州425000；

2溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，浙江溫州325000)

股疝；無張力修補術(shù)；嵌頓；疝；網(wǎng)塞

據(jù)報道，股疝占所有腹股溝區(qū)原發(fā)疝的4%[1]，由于疝環(huán)小及周圍缺乏彈性的組織(如恥骨上支)，股疝常具有容易發(fā)生嵌頓，甚至絞窄的特點。目前對于股疝的修補分為傳統(tǒng)的修補(如Mcvay修補)和無張力修補法。本文報道一種自制的網(wǎng)塞結(jié)合迷你平片對股疝行無張力修補的新方法。

1 資料與方法

1.1 補片的選擇美國巴德公司出品的常規(guī)平片裁剪：根據(jù)疝環(huán)及缺損大小將平片預(yù)裁成兩部分，將預(yù)裁的正方形補片呈“田字”折疊，并在對合處縫合一針，張開后呈漏斗狀(圖1)。

1.2 臨床資料收集2014年1月至2016年4月在湖南省永州市中心醫(yī)院接受股疝手術(shù)治療的患者資料。入選標準為經(jīng)臨床診斷為股疝，并排除了合并腸絞窄的患者。本組共納入15例患者，其中女性14例，男性1例，13例為急診嵌頓，另2例為難復(fù)性疝。15例均接受本方法修補。

1.3 手術(shù)要點常規(guī)手術(shù)方法完全游離疝囊后，嵌頓疝患者小心打開疝囊，明確無腹腔內(nèi)臟器(如小腸)壞死后將疝內(nèi)容物回納腹腔并進一步探查腹腔(可將此處聯(lián)合腱向上方拉開后自疝囊向上切開腹膜，方便探查腹腔)無異常后重新縫合腹膜，疝環(huán)處內(nèi)荷包縫合并高位結(jié)扎。此后如裁剪方法所示植入預(yù)裁好的小網(wǎng)塞，并將網(wǎng)塞分別在髂恥束或腹股溝韌帶(前壁)，恥骨梳韌帶(后壁)，陷窩韌帶(內(nèi)側(cè)壁)和股管間隔筋膜(外側(cè)壁)各固定一針后再將迷你平片覆蓋在網(wǎng)塞上方，平片可超過腹股溝韌帶上方，置于腹膜前后腹橫筋膜表面(圖2、圖3)。

圖1 網(wǎng)塞的裁剪圖示

圖2 網(wǎng)塞與股環(huán)周圍組織固定

圖3 迷你平片覆蓋在網(wǎng)塞表面并固定

2 結(jié)果

15例患者接受本修補方法修補缺損，其中13例分為急診嵌頓患者，占87%，修補后可在補片表面留置引流管一根接負壓引流，術(shù)后48 h拔除，術(shù)后第一天下床，術(shù)后疼痛，不適感均不明顯，最長隨訪至今24個月無復(fù)發(fā)。

3 討論

股疝是容易發(fā)生嵌頓甚至絞窄的一類腹股溝疝，成人中發(fā)病率為2%～8%[2-3]?；颊叨酁橛g后婦女，與產(chǎn)后骨盆擴張致潛在的間隙增大有關(guān)。由于股環(huán)及股管間隙小，周圍為骨性結(jié)構(gòu)，因此一旦發(fā)生多為難復(fù)性且容易嵌頓。患者多為腹股溝內(nèi)側(cè)或下方突發(fā)出現(xiàn)一包塊，無嵌頓時多無明顯臨床癥狀，因此極容易導(dǎo)致患者延誤就診，如為肥胖患者，早期診斷就變得更加困難，因此患者就診時就多為嵌頓疝甚至絞窄疝，為手術(shù)修補缺損帶來困難。目前對于嵌頓疝是否使用無張力修補尚無統(tǒng)一認識，因為擔心感染后所致修補失敗等原因，一些臨床工作者甚至拒絕對嵌頓疝患者施行無張力修補術(shù)，據(jù)報道及筆者實踐，對于嵌頓性股疝進行本文報道的無張力修補證明是安全而有效的[4-6]。

股疝的修補分為傳統(tǒng)的張力修補和無張力修補，傳統(tǒng)的修補以Lockwood's的經(jīng)腹股溝下途徑、Lotheissen's的經(jīng)腹股溝途徑和McEvedy's的腹股溝上途徑為代表[2]，均會有術(shù)后疼痛，不適感，術(shù)后復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)[1,3,7]，無張力修補可通過開放和腹腔鏡手術(shù)完成。本研究中所報道的修補方法并沒有強行縫合周圍組織對缺損進行修補，而是將缺損周圍組織(如陷窩韌帶，髂恥束)在原位進行修補，具有無張力修補手術(shù)的優(yōu)勢。

關(guān)于股疝的不同的無張力修補術(shù)方法既往也有較多報道[8-12]，與之相比本文所述修補方法具有如下優(yōu)點：(1)經(jīng)濟、易得，本研究使用修補方法為普通Lichtenstein手術(shù)使用的平片，容易獲得、推廣。(2)具有無張力修補手術(shù)的特點，如疼痛輕，復(fù)發(fā)率低。此方法將自裁的漏斗狀的網(wǎng)塞經(jīng)股環(huán)植入腹膜前間隙，在周圍結(jié)構(gòu)如髂恥束、陷窩韌帶、恥骨梳韌帶以及切開的腹股溝韌帶等結(jié)構(gòu)均固定在網(wǎng)塞底部，避免了張力性吻合。外加迷你平片再次封閉了股環(huán)，并呈3D固定了網(wǎng)塞，減少了由于網(wǎng)塞移位或者卷縮所致的復(fù)發(fā)。(3)迷你平片上方置于腹外斜肌漿膜深面，內(nèi)側(cè)可固定于恥骨結(jié)節(jié)骨膜和腹直肌外緣處，對于預(yù)防腹股溝區(qū)內(nèi)側(cè)缺損有幫助；(4)安全有效：本組中患者最長隨訪已達24個月，均無一例復(fù)發(fā)，證明安全有效。

總之，該修補方法簡單易行，所需修補材料易得，術(shù)后患者疼痛感、不適感均較輕，具有無張力修補術(shù)的諸多優(yōu)勢，是一種有效且值得推廣的修補方法。

[1]Fitzgibbons RJ Jr,Forse RA.Forse,Clinical practice.Groin hernias in adults[J].N Engl J Med,2015,372(8)：756-763.

[2]Sorelli PG,El-Masry NS,Garrett W.Garrett,open femoral hernia repair：one skin incision for all[J].World J Emerg Surg,2009,4：44.

[3]Whalen,HR,Kidd GA,O'Dwyer PJ.Femoral hernias[J].BMJ,2011, 343：d7668.

[4]Yeh DD,Alam HB.Alam,Hernia emergencies[J].Surg Clin North Am,2014,94(1)：97-130.

[5]Hernández-Irizarry R,Zendejas B,Ramirez T,et al.Trends in emergent inguinal hernia surgery in Olmsted County,MN：a population-based study[J].Hernia,2012,16(4)：397-403.

[6]Venara A,Hubner M,Le Naoures P,et al.Surgery for incarcerated hernia：short-term outcome with or without mesh[J].Langenbecks Arch Surg,2014,399(5)：571-577.

[7]Romain B,Chemaly R,Meyer N,et al.Prognostic factors of postoperative morbidity and mortality in strangulated groin hernia[J].Hernia,2012,16(4)：405-410.

[8]Yeti?ir F,Salman AE,?zlü O,et al,An alternative anterior tension free preperitoneal patch technique by help of the endoscope for femoral hernia repair[J].Int J Surg,2013,11(9)：962-966.

[9]Tan SY,Stevens MJ,Mueller CM.Stevens,and C.M.Mueller,A novel laparoscopic-assisted approach to the repair of pediatric femoral hernias[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(11)：946-948.

[10]Barnett RE,Keskey RC,Linsky PL,et al.Tension-free open mesh Cooper's ligament repair for femoral hernia[J].Am Surg,2013,79 (9)：952-953.

[11]Lei W,Huang J,Luoshang C.Luoshang,New minimally invasive technique for repairing femoral hernias：3-D patch device through a femoris approach[J].Can J Surg,2012,55(3)：177-180.

[12]Kulacoglu H.Mini-mesh repair for femoral hernia[J].Int J Surg Case Rep,2014,5(9)：574-576.

R656.2+1

B

1003—6350（2017）14—2369—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.043

2016-09-02)

李俊霖。E-mail：leejunlin@live.cn