袁志坤1，羅鷹1，吳小杭1，李日旺1，陳璟昆1，彭昌貴1，侯之啟2

(1.東莞市石碣醫(yī)院骨科，廣東東莞523290；2.廣州市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣東廣州510180)

一期修復(fù)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷功能重建術(shù)后康復(fù)煅煉效果觀察

袁志坤1，羅鷹1，吳小杭1，李日旺1，陳璟昆1，彭昌貴1，侯之啟2

(1.東莞市石碣醫(yī)院骨科，廣東東莞523290；2.廣州市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣東廣州510180)

目的觀察一期修復(fù)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷功能重建術(shù)后患者的康復(fù)煅煉效果。方法選取東莞市石碣醫(yī)院及廣州市第一人民醫(yī)院2012年1月至2015年1月收治的膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者60例，均予以關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)，根據(jù)入組先后順序分為對照組(n=30，給予常規(guī)康復(fù))和觀察組(n=30，給予個性化康復(fù)鍛煉指導(dǎo)），療程6個月。評價術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、12個月兩組患者的Lysholm評分、HSS評分、患膝關(guān)節(jié)伸屈活動度，以及治療后12個月患者的生活質(zhì)量評分(SF-36評分)的差異。結(jié)果兩組患者術(shù)后1個月、3個月、12個月的Lysholm評分、HSS評分、患膝關(guān)節(jié)伸屈活動度明顯優(yōu)于術(shù)前，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后SF-36各項(xiàng)評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后予以康復(fù)鍛煉對術(shù)后手術(shù)療效鞏固、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、獲得更好肌力以及提高生活質(zhì)量均有顯著影響。

膝關(guān)節(jié)；康復(fù)煅煉；一期修復(fù)；韌帶損傷；療效

前、后交叉韌帶、內(nèi)、外側(cè)副韌帶及髕韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要韌帶結(jié)構(gòu)[1]。上述膝關(guān)節(jié)韌帶損傷(ligamentous injury of knee joint，LIKJ)是臨床常見的膝關(guān)節(jié)損傷，外傷是其最主要的原因。韌帶損傷會影響患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，導(dǎo)致一系列繼發(fā)性改變，包括疼痛及功能異常等。手術(shù)治療是膝關(guān)節(jié)韌帶損傷最常用的治療方法，但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長、手術(shù)并發(fā)癥多。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可以用于一期修復(fù)或重建LIKJ[2]。術(shù)后采取早期康復(fù)訓(xùn)練有助于鞏固手術(shù)療效，促進(jìn)功能恢復(fù)，但不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛練會導(dǎo)致韌帶松弛、損傷甚至斷裂，引起膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能異常及疼痛。筆者近年來對膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者予以關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)聯(lián)合術(shù)后康復(fù)鍛煉，并取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取東莞市石碣醫(yī)院及廣州市第一人民醫(yī)院2012年1月至2015年1月收治且符合以下納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者60例為研究對象，均予以關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙，術(shù)前MRI檢查支持膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，抽屜實(shí)驗(yàn)陽性；患者均自愿簽署知情同意書。排除嚴(yán)重心肺功能障礙、膝關(guān)節(jié)血管神經(jīng)損傷、開放性骨折、關(guān)節(jié)周圍骨折、嚴(yán)重內(nèi)科疾病等患者。根據(jù)入組先后順序分為對照組(n=30)和觀察組(n=30)。對照組患者中男性16例，女性14例；年齡15～56歲，平均(39.5±8.7)歲；損傷類型中，前、后交叉韌帶損傷12例，前、后交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶損傷10例，前、后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷合并關(guān)節(jié)囊撕裂8例。觀察組患者中男性14例，女性16例；年齡14～53歲，平均(39.8±8.6)歲；損傷類型中，前、后交叉韌帶損傷14例，前、后交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶損傷10例，前、后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷合并關(guān)節(jié)囊撕裂6例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均接受關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)術(shù)，采用硬膜外麻醉，仰臥位，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下入路，順次觀察關(guān)節(jié)腔、雙側(cè)半月板及韌帶。前后交叉韌帶斷裂采用同側(cè)或健側(cè)腘繩肌腱重建。關(guān)節(jié)鏡下清理交叉韌帶殘端，建立脛骨與股骨骨隧道，將移植肌腱引入髓內(nèi)，先將Endobutton(施樂輝公司)置于股骨皮質(zhì)外緣，C型臂X線機(jī)觀察懸吊情況，固定股骨端；再于20°～40°屈膝拉緊植入物，采用可吸收界面螺釘固定脛骨端。檢查患者重建穩(wěn)定性以及膝關(guān)節(jié)活動度。對合并內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂或斷裂者，實(shí)施內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)，采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)略弧形切口，行針對性縫線錨釘固定。對存在關(guān)節(jié)囊撕裂者進(jìn)行關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)。術(shù)后留置引流管，根據(jù)患者恢復(fù)情況，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

1.2.1 對照組該組患者給予術(shù)后疾病常規(guī)處理。伸直并抬高膝關(guān)節(jié)，放松移植韌帶張力；以自制冰袋冰敷膝關(guān)節(jié)以消腫、止血、止痛；給予對癥止痛、飲食指導(dǎo)以及健康教育等。

1.2.2 觀察組該組患者在上述基礎(chǔ)上予以個性化康復(fù)鍛煉：①第1階段(術(shù)后1～14 d)，踝泵運(yùn)動，30次/h，手術(shù)當(dāng)日開始；術(shù)后1～7 d指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮，每次5～10 s，每日至少500個；直腿抬高鍛煉，每次5～10 s，上、下午各做十次；術(shù)后第8～14天后適當(dāng)增加鍛煉時間及次數(shù)。②第2階段(術(shù)后2～6周)，保持并適度增加鍛煉時間、次數(shù)及強(qiáng)度，制定好出院后康復(fù)鍛煉計(jì)劃，要囑咐患者按時復(fù)查。③第3階段(術(shù)后6～12周)，繼續(xù)第2階段鍛煉，佩戴矯形器下地部分負(fù)重行走，并進(jìn)行原地蹬踏自行車。④第4階段(術(shù)后3～6個月)，去除患肢限位支具行走，囑咐患者術(shù)后避免劇烈運(yùn)動，并定期門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后1個月、3個月、12個月的Lysholm評分、HSS評分和患膝關(guān)節(jié)伸屈活動度，以及兩組患者治療后12個月的生活質(zhì)量評分(SF-36評分)。其中Lysholm評分[3]共100分，其中≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，＜70分為差；美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)百分評分系統(tǒng)[4]評價內(nèi)容包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性，得分越高表示患者功能康復(fù)越好；治療前后評價患者SF-36評分，內(nèi)容包括生理功能、情感功能、社會功能、生理職能、身體功能、一般狀況、精力、精神健康。膝關(guān)節(jié)伸屈活動度指患者膝關(guān)節(jié)主動向后活動時可達(dá)到的最大弧度，范圍0°～130°。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的Lysholm評分、HSS評分和患膝關(guān)節(jié)伸屈活動度比較兩組患者術(shù)前的Lysholm評分、HSS評分和患膝關(guān)節(jié)伸屈活動度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1個月、3個月、12個月，兩組患者的Lysholm評分、HSS評分、患膝關(guān)節(jié)伸屈活動度明顯優(yōu)于術(shù)前，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1、表2和表3。

2.2 兩組患者治療12個月后的生活質(zhì)量比較觀察組患者術(shù)后各項(xiàng)SF-36評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表1 兩組患者干預(yù)前后的Lysholm評分比較(分

表1 兩組患者干預(yù)前后的Lysholm評分比較(分

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后1、3個月比較，bP＜0.05。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后F值P值觀察組對照組t值P值30 30 49.96±6.14 49.48±6.86 0.897＞0.05 1個月63.47±4.63a60.58±4.68a4.276＜0.05 3個月66.39±5.09a62.43±5.58a3.165＜0.05 12個月85.69±3.21ab71.79±3.25ab5.435＜0.05 4.634 3.876＜0.05＜0.05

表2 兩組患者干預(yù)前后的HSS評分比較(分

表2 兩組患者干預(yù)前后的HSS評分比較(分

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后1、3個月比較，bP＜0.05。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后F值P值觀察組對照組t值P值30 30 42.93±6.15 42.33±6.94 0.814＞0.05 1個月50.41±4.49a47.28±4.49a4.231＜0.05 3個月69.33±5.01a51.02±5.63a4.896＜0.05 12個月84.71±3.25ab71.17±3.23ab5.231＜0.05 4.643 3.346＜0.05＜0.05

表3 兩組干預(yù)前后患膝關(guān)節(jié)伸屈活動度的比較

表3 兩組干預(yù)前后患膝關(guān)節(jié)伸屈活動度的比較

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后1、3個月比較，bP＜0.05。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后F值P值觀察組對照組t值P值30 30 51.71±5.19 51.19±5.21 0.746＞0.05 1個月86.63±5.13a82.77±5.14a3.534＜0.05 3個月114.13±8.14a91.99±8.15a6.347＜0.05 12個月129.21±8.12ab112.71±8.11ab5.657＜0.05 4.643 3.346＜0.05＜0.05

表4 兩組患者治療12個月后的生活質(zhì)量評分比較

表4 兩組患者治療12個月后的生活質(zhì)量評分比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30生理功能57.12±5.25 41.26±5.22 10.422＜0.05情感功能48.25±4.21 38.12±4.23 8.657＜0.05社會功能45.83±5.25 35.32±5.28 6.463＜0.05生理職能38.35±3.59 32.64±3.58 4.643＜0.05身體功能55.39±5.12 43.48±5.13 7.547＜0.05一般狀況51.26±4.33 43.17±4.29 6.235＜0.05精力42.19±4.18 31.28±4.22 5.474＜0.05精神健康54.19±4.22 42.19±4.19 7.865＜0.05

3 討論

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，一期關(guān)節(jié)鏡下重建LIKJ成為可能。有研究對采用異體肌腱于關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)43例LIKJ患者前后交叉韌帶，同期重建內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，患者的術(shù)后Lysholm、IKDC評分明顯改善[5]。畢霞等[6]隨訪一期修復(fù)患者2～6年，Lysholm評分、膝關(guān)節(jié)活動范圍以及穩(wěn)定性均明顯改善。臨床研究論證，關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)可一次性恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能及其穩(wěn)定性，避免多次手術(shù)操作給患者帶來的損傷，同時便于患者早期康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下一期重建或修復(fù)，隨訪術(shù)后1個月兩組患者Lysholm評分、HSS評分、患膝關(guān)節(jié)伸屈活動度明顯優(yōu)于術(shù)前。由此可見，一期關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)LIKJ，使膝關(guān)節(jié)獲得足夠強(qiáng)度以及穩(wěn)定度，便于早期開始康復(fù)訓(xùn)練，且操作相對簡單，避免了二次手術(shù)。

關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)韌帶一期修復(fù)術(shù)雖然具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，能改善患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及關(guān)節(jié)功能。但最終術(shù)后效果如何，是否能負(fù)重、伸屈以及有良好的穩(wěn)定性，還取決于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練[7-8]。在膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、韌帶以及肌腱等處有許多力學(xué)感受器，刺激其可修正附近肌群活動。故膝關(guān)節(jié)韌帶一期修復(fù)術(shù)后早期予以關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)正常動力學(xué)機(jī)制的恢復(fù)，且可減少制動引起的肌肉萎縮以及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。但關(guān)節(jié)鏡下一期重建術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)，可使重建后韌帶松弛、斷裂，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸屈度不滿意，嚴(yán)重影響手術(shù)效果[9-10]。本研究中，觀察組予以早期個性化康復(fù)鍛煉，兩組患者術(shù)后1、3、12個月Lysholm評分、HSS評分、患膝關(guān)節(jié)伸屈活動度明顯優(yōu)于術(shù)前，且觀察組明顯優(yōu)于對照組。提示術(shù)后早期給予個性化康復(fù)鍛煉，可改善局部血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)囊粘連和萎縮，加大關(guān)節(jié)活動度，從而改善患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)肌力及平衡能力。同時顯著提高患者的生活質(zhì)量，對關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)也起了重要作用。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后予以康復(fù)鍛煉對術(shù)后手術(shù)療效鞏固，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，獲得更好肌力以及提高生活質(zhì)量均有顯著影響。

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R686

B

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2017-01-16)

廣東省東莞市醫(yī)療衛(wèi)生單位科技計(jì)劃一般項(xiàng)目（編號：2016105101253）

袁志坤。E-mail：yzkuanu@126.com