李艷萍，李宇潔，趙春霞，譚麗麗，蘆海梅，房春林，賈寬蓮

(1.張家口崇禮區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北張家口076350；2.張家口崇禮區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，河北張家口076350；3.張家口崇禮區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，河北張家口076350；4.張家口市婦幼保健院產(chǎn)科，河北張家口075000)

左旋甲狀腺素對(duì)妊娠合并甲減患者甲狀腺功能和胎兒發(fā)育的影響

李艷萍1，李宇潔1，趙春霞1，譚麗麗2，蘆海梅1，房春林3，賈寬蓮4

(1.張家口崇禮區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北張家口076350；2.張家口崇禮區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，河北張家口076350；3.張家口崇禮區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，河北張家口076350；4.張家口市婦幼保健院產(chǎn)科，河北張家口075000)

目的探討左旋甲狀腺素對(duì)妊娠合并甲狀腺功能減退(甲減)患者甲狀腺功能和胎兒發(fā)育的影響。方法選取2015年1月至2016年1月張家口崇禮區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的妊娠合并甲減患者172例，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組86例，觀察組給予左旋甲狀腺素治療，對(duì)照組給予合理補(bǔ)充碘及蛋白質(zhì)等常規(guī)治療，兩組在治療的同時(shí)均加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)并限制指肪攝入量，控制體質(zhì)量，注意休息、定期檢查，兩組均持續(xù)治療至分娩結(jié)束。比較兩組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)水平變化情況、臨床療效、妊娠結(jié)局及妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者的治療總有效率為93.02%，明顯高于對(duì)照組的82.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后觀察組患者的FT3、FT4水平分別為(3.41±1.18)pmol/L、(10.03±4.15)pmol/L，明顯高于對(duì)照組的(1.98±0.24)pmol/L、(7.03±1.51)pmol/L；TSH水平為(10.68±5.43)mU/L，明顯低于對(duì)照組的(18.87±9.45)mU/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的早產(chǎn)率、新生兒畸形率和妊娠并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.32%、2.32%和8.14%，均明顯低于對(duì)照組的10.47%、12.79%和18.60%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論左旋甲狀腺素治療妊娠并甲減患者可有效改善其甲狀腺功能狀態(tài)，并能有效降低妊娠結(jié)局和不良反應(yīng)的發(fā)生率，有助于胎兒后期發(fā)育，療效確切。

妊娠合并甲狀腺功能減退；左旋甲狀腺素；甲狀腺功能；發(fā)育

甲狀腺功能減退(甲減)是由多種因素影響甲狀腺功能致機(jī)體出現(xiàn)甲狀腺激素合成、分泌減少或因生理效應(yīng)不足而引發(fā)代謝紊亂的一種全身性疾病，是妊娠期間常見(jiàn)的并發(fā)癥，患病率約為3.5%[1-2]，臨床多屬暫時(shí)性。妊娠合并甲減可對(duì)胎兒的正常發(fā)育造成嚴(yán)重影響，胎兒甲狀腺自母體妊娠12周開(kāi)始吸收碘，并用于調(diào)節(jié)釋放甲狀腺的下丘腦-垂體-甲狀腺軸，于妊娠4～6個(gè)月基本發(fā)育成熟，若妊娠合并甲減患者未采取積極有效的治療措施，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，且不利于胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[3]。目前，左旋甲狀腺素主要用于先天性甲狀腺功能減退癥、兒童及成人因各種因素而引起的甲狀腺功能減退癥長(zhǎng)期替代治療等。近年來(lái)，也有研究表明，對(duì)妊娠合并甲減患者給予左旋甲狀腺素治療，可有效緩解其臨床癥狀[4]。本研究旨在探討左旋甲狀腺素對(duì)妊娠并甲減患者甲狀腺功能、妊娠并發(fā)癥及胎兒發(fā)育的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1月至2016年1月張家口崇禮區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的妊娠合并甲減患者172例，所有入組患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)制定的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[5]中有關(guān)妊娠合并甲減的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；單胎妊娠者；無(wú)甲狀腺疾病史者；無(wú)遺傳病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕期額外接受了其他治療者；曾有妊娠合并甲減治療史者；伴有心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；依從性差者；精神病患者等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，并經(jīng)患者及家屬知情同意。將入組患者按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組各86例。觀察組患者年齡22～36歲，平均(27.05± 3.12)歲；經(jīng)產(chǎn)婦46例，初產(chǎn)婦40例；孕周21～38周，平均(23.86±3.12)周。對(duì)照組患者年齡21～37歲，平均(27.11±3.08)歲；經(jīng)產(chǎn)婦45例，初產(chǎn)婦41例；孕周22～39周，平均(24.03±3.08)周。兩組患者的年齡、生育史、孕周等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組給予常規(guī)治療，包括根據(jù)患者甲狀腺功能合理補(bǔ)充碘及蛋白質(zhì)等。觀察組采用左甲狀腺素鈉片(深圳市中聯(lián)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010008，25μg/片)治療，初始劑量為25μg/d，每2周增加劑量12.5μg，每4周檢測(cè)患者甲狀腺功能指標(biāo)，并據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥劑量，最大劑量不超過(guò)75 mg/d，連續(xù)治療至分娩結(jié)束。兩組在治療期間均加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并限制脂肪攝入量，控制體質(zhì)量，注意休息，定期檢查。

1.3 觀察指標(biāo)兩組患者治療前后采集清晨空腹靜脈血3 mL，經(jīng)3 500 r/min離心分離血清，并將標(biāo)本置于-70℃保存待測(cè)。采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清中游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)等甲狀腺功能指標(biāo)水平變化；觀察兩組妊娠結(jié)局及妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)顯效：臨床癥狀表現(xiàn)徹底消失，且甲狀腺功能指標(biāo)水平恢復(fù)正常(FT3在2.68～6.6 pmol/L，F(xiàn)T4在9.2～27.8 pmol/L，TSH在0.35～5.5 mU/L)；有效：臨床癥狀表現(xiàn)及甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)水平有所改善；無(wú)效：臨床癥狀表現(xiàn)及甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)水平無(wú)任何改觀甚至加劇。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較觀察組顯效49例，有效31例，無(wú)效6例，總有效率為93.02%(80/86)；對(duì)照組顯效32例，有效39例，無(wú)效15例，總有效率為82.56%(71/86)。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.394，P=0.036)。

2.2 兩組患者治療前后甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)水平比較治療后，兩組患者的FT3、FT4水平較治療前均明顯升高，TSH水平較治療前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療前兩組患者的FT3、FT4、TSH水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后觀察組患者的FT3、FT4水平明顯高于對(duì)照組，TSH水平則明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)水平比較

表1 兩組患者治療前后甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)水平比較

注：與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05。

組別TSH(mU/L)例數(shù)時(shí)間FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)觀察組33.89±11.56 10.68±5.43a16.853 0.000 33.91±11.47 18.87±9.45 3.145 0.002 89對(duì)照組86治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值0.89±0.21 3.41±1.18a19.498 0.000 0.90±0.23 1.98±0.24 2.232 0.027 5.47±1.39 10.03±4.15a9.662 0.000 5.48±1.42 7.03±1.51 2.461 0.015

2.3 兩組患者的妊娠結(jié)局比較觀察組患者的早產(chǎn)率、新生兒畸形率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.4 兩組患者的妊娠并發(fā)癥比較觀察組妊娠高血壓綜合征3例，糖尿病2例，胎兒宮內(nèi)窘迫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.14%(7/86)。對(duì)照組妊娠高血壓綜合征6例，糖尿病5例，肝內(nèi)膽汁淤積2例，胎兒宮內(nèi)窘迫3例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.60%(16/86)。觀察組妊娠并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 4.065，P=0.044)。

3 討論

目前，醫(yī)學(xué)界倡導(dǎo)對(duì)妊娠早期婦女、不孕或(和)流產(chǎn)女性進(jìn)行甲狀腺功能進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)妊娠并甲減患者比例日趨增多，并且原發(fā)性甲減、由下丘腦或垂體病變導(dǎo)致的繼發(fā)性甲減或甲狀腺激素不敏感綜合征等因素是造成妊娠合并甲減的主要病因，其中原發(fā)性甲減是該病發(fā)生的常見(jiàn)類型，多由甲狀腺自身病變所致[6]。

妊娠合并甲減臨床癥狀表現(xiàn)為疲憊、乏力、嗜睡、畏冷、神情呆滯、反應(yīng)遲緩等，部分患者還伴有脫發(fā)、皮膚干燥、汗腺功能抑制等現(xiàn)象。此外，大部分患者雖然食欲不好，但體質(zhì)量卻持續(xù)上升，少數(shù)患者出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直疼痛，手指有疼痛或燒灼感，心搏量減少，心音降低[7-8]等不良癥狀。妊娠合并甲減患者基未接受有效的干預(yù)和治療，會(huì)對(duì)胎兒的宮內(nèi)發(fā)育造成影響，致其發(fā)育遲緩，發(fā)生死胎、畸胎的風(fēng)險(xiǎn)較正常孕婦明顯增加，同時(shí)也會(huì)加劇妊娠不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予積極干預(yù)。雖然可能有一部分妊娠合并甲減患者在激素治療后，妊娠并發(fā)癥率并沒(méi)有明顯降低，但多數(shù)臨床研究仍然認(rèn)為，妊娠合并甲減患者只要正規(guī)進(jìn)行孕期保健，早發(fā)現(xiàn)、早治療甲減，就可以提高預(yù)后。

左旋甲狀腺素片屬于一種人工合成的內(nèi)分泌抑制劑，可在機(jī)體外周組織器官中轉(zhuǎn)換為三碘甲狀腺原氨酸(T3)，并能同T3受體進(jìn)行有效結(jié)合，達(dá)到類甲狀腺素的作用，進(jìn)而可促進(jìn)人體代謝、維持人體正常生長(zhǎng)發(fā)育。目前左旋甲狀腺素主要用于先天性甲狀腺功能減退癥、兒童及成人因各種因素而引起的甲狀腺功能減退癥長(zhǎng)期替代治療等。毛玲玲[9]將左旋甲狀腺素片用于治療妊娠合并甲減，發(fā)現(xiàn)其可以有效提高患者的自然分娩率及治療療效。王志群等[10]研究發(fā)現(xiàn)，左旋甲狀腺素片治療可能降低產(chǎn)科并發(fā)癥率。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組FT3、FT4水平均顯著升高，TSH水平顯著降低，但觀察組治療總有效率為93.02%，明顯高于對(duì)照組的82.56%。提示，左旋甲狀腺素片治療妊娠合并甲減的療效顯著，可有效改善患者的甲狀腺功能，促進(jìn)甲狀腺功能恢復(fù)正常。同時(shí)觀察組早產(chǎn)率、新生兒畸形率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這可能由于胎兒時(shí)期大腦發(fā)育較迅速，且其甲狀腺功能發(fā)育尚不成熟，胎兒大腦發(fā)育所需的甲狀腺素主要由母體供給，若母體甲狀腺素未能夠滿足胎兒需求，從而明顯加劇早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒畸形等多種妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.14%，顯著低于對(duì)照組的18.60%，說(shuō)明對(duì)于妊娠并甲減患者給予左旋甲狀腺素片治療，可有效改善患者妊娠結(jié)局，降低妊娠并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同相關(guān)報(bào)道[11]基本一致。

綜上所述，對(duì)妊娠并甲減患者給予左旋甲狀腺素片可明顯改善其FT3、FT4、TSH水平，能有效降低妊娠并發(fā)癥發(fā)生率和妊娠不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，療效確切。但由于本次研究樣本數(shù)還不夠多，且未對(duì)嬰兒進(jìn)行跟蹤隨訪，左旋甲狀腺素用于治療妊娠合并甲減患者的安全性還有待更大樣品數(shù)、多中心、長(zhǎng)期隨訪來(lái)探討。

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R714.256

B

1003—6350（2017）14—2363—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.041

2017-03-20)

河北省張家口市2016年科學(xué)技術(shù)局項(xiàng)目(編號(hào)：1621085D)

李艷萍。E-mail：693150643@qq.com