李新宇，楊棟民，呂鳳清

(1.秦皇島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北秦皇島066004；2.秦皇島市工人醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北秦皇島066200；3.秦皇島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院骨科，河北秦皇島066004)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

骨代謝及骨密度監(jiān)測在長期維持性血液透析治療腎性骨病患者中的應(yīng)用價(jià)值

李新宇1，楊棟民2，呂鳳清3

(1.秦皇島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北秦皇島066004；2.秦皇島市工人醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北秦皇島066200；3.秦皇島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院骨科，河北秦皇島066004)

目的探討骨代謝及骨密度(T)監(jiān)測在維持性血液透析已達(dá)3年以上腎性骨病患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2014年2月至2016年1月在秦皇島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院治療的維持性血液透析已達(dá)3年以上腎性骨病患者84例，根據(jù)最終選取的治療方法分為觀察組(n=39)和對照組(n=45)，兩組均給予腎性骨病常規(guī)治療，對照組治療1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)復(fù)查血鈣、血磷、甲狀旁腺激素(PTH)水平，治療3個(gè)月之后每3個(gè)月復(fù)查一次血鈣、血磷、PTH值；觀察組治療1個(gè)月內(nèi)，每2周檢測一次血鈣與血磷；治療第2、3個(gè)月內(nèi)，每個(gè)月檢測一次血鈣與血磷，期間至少檢測一次PTH；治療3個(gè)月后，每6周檢測一次血鈣與血磷，每3個(gè)月檢測一次PTH。觀察兩組治療前、治療后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)血鈣、血磷、PTH及腰椎骨密度。結(jié)果觀察組治療12個(gè)月患者血磷水平為(1.82±0.90)mmol/L，明顯低于對照組的(2.08±0.74)mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組治療后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)患者PTH分別為(214.08±49.12)pg/mL、(215.10±44.32)pg/mL，明顯低于對照組的干預(yù)后6個(gè)月、12個(gè)月的(240.89±50.18)pg/mL和(286.81±47.11)pg/mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組干預(yù)后6個(gè)月、12個(gè)月患者腰椎T值分別為(-1.13± 0.33)和(-1.14±0.32)，明顯高于對照組干預(yù)后6個(gè)月、12個(gè)月的(-1.41±0.35)和(-1.70±0.31)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的血鈣、血磷及PTH與腰椎T值均無相關(guān)性(P＞0.05)。結(jié)論維持性血液透析3年以上腎性骨病患者在嚴(yán)密的骨代謝及骨密度監(jiān)測下及時(shí)調(diào)整用藥方案及劑量，能有效緩解鈣磷代謝紊亂，控制甲狀旁腺激素升高，對腎性骨病病情控制具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

血液透析；腎性骨病；骨密度；骨代謝；監(jiān)測

透析是目前臨床上治療腎功能衰竭的重要方式，相關(guān)調(diào)查顯示，目前需要透析治療的腎功能衰竭患者的比例已達(dá)0.5%以上[1]，且近年來呈現(xiàn)出了明顯的上升趨勢。長期維持性血液透析可導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，促進(jìn)腎性骨病的發(fā)生與發(fā)展。而腎性骨病的長期存在會(huì)引發(fā)骨質(zhì)代謝異常，從而促進(jìn)了骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及生命期。目前，腎性骨病唯一可靠的臨床診斷方法是骨組織活檢，此方法可以對腎性骨病作早期診斷，還可以針對組織檢測分型開展針對性的治療，但是臨床上骨組織活檢尚未廣泛的開展，而且對于長期維持性血液透析患者而言，骨組織活檢不適于長期的病情監(jiān)測。骨密度(T)測定與血清中鈣、磷等骨代謝指標(biāo)檢測，是常用的腎性骨病臨床診療手段，可以為臨床長期實(shí)施干預(yù)治療提供可靠的依據(jù)，避免長期骨質(zhì)流失而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[2-4]，且操作簡單、易行，對患者幾乎無創(chuàng)傷。筆者選取維持性血液透析3年以上的腎性骨病患者，在嚴(yán)密的骨代謝及骨密度監(jiān)測下不斷調(diào)整臨床治療用藥并觀察療效，以探討骨代謝及骨密度長期監(jiān)測在維持性血液透析腎性骨病患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年2月至2016年1月在秦皇島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院治療的維持性血液透析腎性骨病患者84例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均通過骨組織活檢明確診斷為腎性骨??；(2)入組時(shí)患者維持性血液透析治療時(shí)間已達(dá)3年及以上；(3)入組前2周內(nèi)未服用鈣劑、磷結(jié)合劑或維生素D(Vit D)制劑等；(4)患者知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤、精神疾病以及心、肝、肺等重要臟器疾病者；(2)有甲狀旁腺手術(shù)史者；(3)有甲亢及其他內(nèi)分泌疾病者；(4)服用免疫抑制劑及其他可能影響骨代謝藥物者。根據(jù)最終選取的治療方法，將患者分為觀察組(n=39)和對照組(n=45)，兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 治療方法兩組患者入組后均給予常規(guī)進(jìn)行飲食控制；采用碳酸鈣降磷、骨化三醇控制甲狀旁腺激素(PTH)治療；控制磷酸鹽的代謝，腎功能不全早期患者主要通過限制磷的攝入，晚期患者可聯(lián)合使用鹽酸聚丙烯酰胺、鑭磷結(jié)合劑和鐵磷結(jié)合劑，血磷濃度應(yīng)控制在1.4～2.4 mmol/L；補(bǔ)充鈣劑，每天攝入的元素鈣應(yīng)達(dá)到1～1.5 g，血鈣濃度應(yīng)維持在9 mg/dL以上。對照組實(shí)施常規(guī)鈣磷代謝及骨密度監(jiān)測：治療1個(gè)月來院復(fù)查鈣磷、PTH水平，根據(jù)復(fù)查結(jié)果來調(diào)整藥物劑量，治療后3個(gè)月內(nèi)盡可能使血鈣、磷及PTH水平達(dá)到目標(biāo)值，之后每3個(gè)月復(fù)查一次血鈣、磷、PTH值以調(diào)整用藥劑量，出現(xiàn)低鈣血癥時(shí)給予碳酸鈣治療。觀察組實(shí)施嚴(yán)密的鈣磷代謝及骨密度(T值)監(jiān)測：治療1個(gè)月內(nèi)，每2周檢測一次血鈣與血磷；治療第2、3個(gè)月內(nèi)，每個(gè)月檢測一次血鈣與血磷，期間至少檢測一次PTH；治療3個(gè)月后，每6周檢測一次血鈣與血磷，每3個(gè)月檢測一次PTH。根據(jù)每次監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用藥劑量。兩組患者跟蹤觀察12個(gè)月。

1.3 檢測方法清晨采集空腹靜脈血，分離血清后，-20℃保存待測，采集標(biāo)本后1周內(nèi)檢測鈣磷及PTH。測定采用電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀(美國雅培i2000)及試劑盒，檢測試劑盒購自福建新大陸生物技術(shù)有限公司。具體檢測方法參照試劑盒說明書，試劑盒內(nèi)配有質(zhì)控血清或質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)品，所有操作嚴(yán)格按照操作說明完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組患者各期血鈣、血磷及PTH與腰椎T值的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者的一般資料比較

表1 兩組患者的一般資料比較

組別例數(shù)男/女(例)年齡(歲)血液透析年限BMI(kg/m2)原發(fā)疾病(例)慢性腎炎觀察組對照組t/χ2值P值39 45 23/16 30/15 0.531＞0.05 46.03±7.39 45.82±8.11 0.123＞0.05 4.83±0.95 5.01±1.01 -0.837＞0.05 22.83±6.73 22.91±5.82 -0.058＞0.05腎小球疾病17 21糖尿病腎病10 11高血壓腎病7 10 5 3 1.075＞0.05

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的鈣磷代謝及PTH水平比較治療前后兩組患者的血鈣水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后12個(gè)月，觀察組患者血磷水平明顯低于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組治療6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)患者PTH水平均明顯低于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2、表3和表4。

表2 兩組患者治療前后的鈣代謝比較(mmol/L

表2 兩組患者治療前后的鈣代謝比較(mmol/L

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)39 45治療前2.13±0.78 2.15±0.80 -0.116＞0.05治療3個(gè)月2.12±0.81 2.14±0.78 -0.115＞0.05治療6個(gè)月2.20±0.78 2.15±0.68 0.314＞0.05治療12個(gè)月2.24±0.77 2.16±0.70 0.499＞0.05

表3 兩組患者治療前后的磷代謝比較

表3 兩組患者治療前后的磷代謝比較

例數(shù)組別治療前治療3個(gè)月治療6個(gè)月治療12個(gè)月39 45觀察組對照組t值P值1.78±0.73 1.80±0.75 -0.123＞0.05 1.80±0.81 1.82±0.77 -0.116＞0.05 1.81±0.74 1.96±0.73 -0.933＞0.05 1.82±0.90 2.08±0.74 -2.179＜0.05

表4 兩組患者治療前后的PTH水平比較(pg/mL

表4 兩組患者治療前后的PTH水平比較(pg/mL

組別例數(shù)治療前治療3個(gè)月治療6個(gè)月治療12個(gè)月觀察組對照組t值P值39 45 210.47±43.21 209.80±51.81 0.064＞0.05 213.20±47.20 221.61±50.23 -0.787＞0.05 214.08±49.12 240.89±50.18 -2.466＜0.05 215.10±44.32 286.81±47.11 -7.151＜0.05

2.2 兩組患者治療前后的腰椎T值比較兩組患者治療3個(gè)月時(shí)腰椎T值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，觀察組患者腰椎T值均明顯高于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的腰椎T值比較

表5 兩組患者治療前后的腰椎T值比較

組別例數(shù)治療前治療3個(gè)月治療6個(gè)月治療12個(gè)月觀察組對照組t值P值39 45 -1.10±0.22 -1.11±0.24 0.198＞0.05 -1.13±0.25 -1.20±0.30 1.151＞0.05 -1.13±0.33 -1.41±0.35 3.755＜0.05 -1.14±0.32 -1.70±0.31 8.134＜0.05

2.3 兩組患者的血鈣、血磷及PTH與腰椎T值的相關(guān)性通過Pearson相關(guān)分析，兩組患者的血鈣、血磷及PTH與腰椎T值之間均無相關(guān)性(r=0.122、0.101、-0.089，P＞0.05)。

3 討論

慢性腎小球腎炎、自身免疫性因素及遺傳易感因素等，均可以促進(jìn)腎功能衰竭的發(fā)生與發(fā)展，特別是在吸煙人群中，中晚期腎功能衰竭的發(fā)病率可較普通對照人群上升3～4倍[5]。血液透析可以通過機(jī)械性的交換、清除體內(nèi)代謝毒素，維持水、電解質(zhì)等代謝平衡，進(jìn)而維持并提高機(jī)體基礎(chǔ)生命活動(dòng)所依賴的緩解。但一項(xiàng)匯集了119例樣本量的臨床回顧性分析顯示，長期血液透析導(dǎo)致的腎性骨病已越來越成為威脅腎功能衰竭患者生命健康的重要因素[6-7]，而在此過程中，單純的飲食控制難以有效維持長期透析而導(dǎo)致的鈣磷代謝紊亂，致使出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床預(yù)后不佳[8]。

目前治療腎性骨病的方法眾多，包括控制血磷、補(bǔ)充鈣劑、使用活性維生素D、鈣化防御等治療，但腎性骨病臨床處理過程中仍存在一些問題，如盲目的補(bǔ)充鈣劑而加重患者外周器官組織的鈣化，治療中指標(biāo)監(jiān)控不力導(dǎo)致治療不及時(shí)或不能及時(shí)調(diào)整藥物劑量而過度治療。PTH水平能夠反映機(jī)體甲狀腺激素-促甲狀腺激素調(diào)節(jié)平衡，PTH的上升可導(dǎo)致患者鈣磷代謝平衡向左側(cè)移動(dòng)，增加破骨細(xì)胞的活性，并促進(jìn)骨質(zhì)破壞等病理過程的發(fā)生[9-10]。將磷的濃度維持在較低的水平，可以避免血磷上升導(dǎo)致的溶骨過程的加快，并可以抑制破骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)成骨細(xì)胞或者骨小梁的重建[11-13]。因此，鈣磷代謝及PTH監(jiān)控在腎性骨病治療中發(fā)揮著重要作用。

臨床上透析三年以上的患者，其鈣磷代謝平衡明顯向左側(cè)偏移，血鈣及血磷代謝障礙明顯，鈣鹽沉積障礙，通過動(dòng)態(tài)檢測或者及時(shí)的臨床干預(yù)，血鈣水平或者血磷水平得到了明顯的糾正，避免持續(xù)性的血鈣下降導(dǎo)致的骨質(zhì)破壞或者骨小梁脆性的增加[12]。本次研究分別對比了嚴(yán)密監(jiān)測與常規(guī)監(jiān)測對維持性血液透析腎性骨病患者治療期間鈣磷代謝、骨密度水平的影響，結(jié)果顯示，治療前后兩組患者血鈣水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后12個(gè)月時(shí)，觀察組患者血磷水平明顯低于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。血磷的下降避免了其對于破骨細(xì)胞的動(dòng)員作用，進(jìn)而有利于鈣鹽的沉積或者骨質(zhì)的愈合。同時(shí)血磷水平的抑制，能夠提高血清中鈣離子的濃度，為飲食干預(yù)補(bǔ)充血鈣提供基礎(chǔ)。Yavropoulou等[12]通過前瞻性分析研究了28例樣本量的臨床資料，發(fā)現(xiàn)通過檢測血液透析治療后患者血清中鈣磷代謝指標(biāo)，并進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，可以降低25%左右的血磷指標(biāo)，這與本研究的結(jié)論較為一致。PTH的上升是促進(jìn)腎性骨病發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，PTH的上升往往可以促進(jìn)腎臟對于鈣離子的排泄功能，進(jìn)一步促進(jìn)骨質(zhì)的流失和鈣磷代謝紊亂的發(fā)生。本研究中觀察組治療6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)患者PTH水平均明顯低于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？紤]到嚴(yán)密監(jiān)測鈣磷代謝能夠及時(shí)地調(diào)整鈣磷結(jié)合劑、維生素D等，從而影響鈣磷攝入量、細(xì)胞外液容量、酸堿平衡等，進(jìn)而調(diào)控PTH的分泌，維持其代謝平衡[12]。但需要注意的是，Yavropoulou等[12]的研究中并未發(fā)現(xiàn)治療后的PTH的下降，這與本研究的結(jié)論存在一定的差別。樣本量大小、治療方案不統(tǒng)一及隨訪時(shí)間差別等因素均可能導(dǎo)致最終結(jié)論的差別。腰椎T值是評估骨質(zhì)流失程度的重要指標(biāo)，腰椎T值的上升提示腎性骨病患者病情的恢復(fù)，本研究中治療6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)觀察組患者的腰椎T值明顯高于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，腰椎T值的改善表明骨質(zhì)代謝的逐漸穩(wěn)定[14]，骨沉積增加而骨破壞減少，腰椎T值的改善從側(cè)面提示了動(dòng)態(tài)檢測血鈣血磷的重要意義，但本次研究并未發(fā)現(xiàn)血清相關(guān)鈣磷代謝指標(biāo)與腰椎T值的關(guān)系。

綜上所述，維持性血液透析3年以上腎性骨病患者在嚴(yán)密的骨代謝及骨密度監(jiān)測下及時(shí)調(diào)整用藥方案及劑量，能有效緩解鈣磷代謝紊亂，控制甲狀旁腺激素升高，對腎性骨病病情控制具有一定的應(yīng)用價(jià)值。但本研究對于臨床干預(yù)后遠(yuǎn)期患者致殘率、病死率等預(yù)后指標(biāo)的對比分析不足，存在一定的局限性。

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R692

B

1003—6350（2017）14—2345—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.033

2017-01-09)

河北省秦皇島市科學(xué)技術(shù)局項(xiàng)目（編號：201502A256）

李新宇。E-mail：wanghaiyan1611@163.com