黃新凱，賴海標(biāo)，鐘喨，黃智鋒，曾曄，吳松

(中山市中醫(yī)院泌尿外科，廣東中山528400)

尿石清合劑對下焦?jié)駸嵝?br/>尿路結(jié)石患者上尿路動力學(xué)的影響

黃新凱，賴海標(biāo)，鐘喨，黃智鋒，曾曄，吳松

(中山市中醫(yī)院泌尿外科，廣東中山528400)

目的探討尿石清合劑對下焦?jié)駸嵝湍蚵方Y(jié)石患者上尿路動力學(xué)的影響。方法選擇中山市中醫(yī)院2015年2月至2016年1月收治的150例尿路結(jié)石患者，以隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組和空白組，每組50例，所有患者均給予超細經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(SMP)治療，術(shù)后觀察組給予尿石清合劑，對照組給予尿石通丸，空白組術(shù)后不予排石藥物治療，比較三組患者術(shù)后腎盂壓力，治療前后的尿量變化，以及血清離子(Mg2+、Ca2+、P)、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、草酸和枸櫞酸的變化。結(jié)果觀察組患者治療后的腎盂壓力為(12.8±2.4)mmHg，明顯高于對照組的(9.0±2.5)mmHg和空白組的(6.2±2.3)mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后的尿量為(2 645±725)mL，明顯高于對照組的(2 435±755)mL和空白組的(1 935±755)mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，三組患者的Mg2+、SCr、BUN、枸櫞酸顯著升高，且觀察組明顯高于對照組和空白組，三組患者的Ca2+、P、草酸顯著降低，且觀察組明顯低于對照組和空白組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論SMP術(shù)后加服尿石清合劑可顯著提高腎盂壓力，增加尿量，改善血清各離子水平，療效顯著。

尿石清合劑；尿路結(jié)石；腎盂壓力；超細經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

尿路結(jié)石主要包括膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石，是泌尿系統(tǒng)常見疾病。隨著人民飲食結(jié)構(gòu)及環(huán)境、水質(zhì)的改變，發(fā)病率逐年上升[1]。尿路結(jié)石好發(fā)于青壯年，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性血尿、絞痛、排尿困難及尿潴留等，給患者身心帶來極大的痛苦與嚴重的影響[2]。結(jié)石梗阻后可引起梗阻平面以上的輸尿管、腎盂、腎盞等部位發(fā)生進行性的積液、感染，如得不到及時的解除，長期腎盂積水使腎皮質(zhì)擠壓變薄及腎實質(zhì)萎縮，最終出現(xiàn)腎衰竭，嚴重危害患者健康。尿石清合劑為本院自制方劑，多年來廣泛用于治療尿路結(jié)石，療效理想，具有清熱利濕、通淋排石的作用[3]。超細經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(super-micro-PCNL，SMP)治療尿路結(jié)石，術(shù)后無需留置腎造瘺管，僅留置輸尿管外支架管，可直接測量腎盂壓力，簡單準(zhǔn)確[4]。本研究給予尿路結(jié)石患者SMP術(shù)，術(shù)后給予尿石清合劑并測量腎盂壓力，探討其對上尿路動力學(xué)影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇中山市中醫(yī)院2015年2月至2016年1月收治的尿路結(jié)石患者150例，其中男性62例，女性88例；年齡2～85歲，平均(40.2±22.6)歲。所有患者均有腎絞痛病史，并伴不同程度腰痛及小腹痛，可出現(xiàn)血尿、排尿中斷，部分患者小便見砂石排出。給予B超、CT、靜脈腎孟造影(IVP)、腎-輸尿管-膀胱攝影(KUB)檢查證實患有結(jié)石。依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中淋證的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為下焦?jié)駸嵝?，主要表現(xiàn)為小便黃赤、灼熱、溺時澀痛難忍，腰痛，淋漓不爽，舌苔黃膩，脈滑數(shù)、弦滑。腎結(jié)石患者71例，輸尿管上段結(jié)石79例。結(jié)石大小1.5～2.5 cm，平均(1.98±0.91)cm。血常規(guī)檢查白細胞低于8.0×109/L，無明顯感染指征。除外合并心肺等重大臟器疾病、嚴重肝腎功能不全、精神病史無法配合治療、嚴重糖尿病、尿道或輸尿管狹窄、膀胱過度活動癥、對研究所使用藥物過敏患者。所有患者以隨機數(shù)表法分為觀察組、對照組、空白組，每組50例，三組患者在年齡、性別、結(jié)石大小、結(jié)石位置、腎積水情況、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患者的一般資料比較

表1 三組患者的一般資料比較

注：與觀察組比較，aP＞0.05；與對照組比較，bP＞0.05。

組別觀察組對照組空白組F值P值例數(shù)50 50 50年齡(歲) 40.2±12.6 41.5±12.5a40.9±10.9ab0.1464 0.8640男/女(例) 25/25 24/26a26/24ab上段結(jié)石(例) 39 40a38ab中段結(jié)石(例) 11 10a12ab------結(jié)石大小(mm2) 80±44.1 79±43.2a81±42.1ab0.2687 0.9735腎積水(cm) 1.79±0.8 1.81±1.1a1.80±1.0ab0.0053 0.9948病程(d) 28.2±16.1 29.1±15.9a28.9±16.2ab0.0433 0.9577

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組該組患者給予SMP術(shù)取石，常規(guī)消毒，麻醉方式采用硬膜外麻醉，Wolf9.8F輸尿管鏡經(jīng)尿道進入輸尿管開口，1～2根輸尿管導(dǎo)管留置導(dǎo)尿。患者采取俯臥位，腎區(qū)墊高。選擇肩胛下線至腋后線之間，選擇十一肋間或十二肋下，B超引導(dǎo)下將帶內(nèi)芯穿刺針刺入腎盂，拔除內(nèi)芯，確保積水導(dǎo)出，插入導(dǎo)絲，生理鹽水經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入，保持腎積水穩(wěn)定，或適當(dāng)加重。導(dǎo)絲引導(dǎo)下，Cook筋膜擴張器緩慢擴張，依次擴張至18F或22F，留置18F套鞘。盲穿時，經(jīng)穿刺點斜向下放，穿刺采用帶內(nèi)芯腰穿針，保持腰穿針與水平面角度為45°～60°。拔除枕芯后將積水導(dǎo)出。切開皮膚，同樣角度將穿刺針進行同等深度穿刺，導(dǎo)出積水，放置導(dǎo)絲，筋膜擴張器緩慢、有序擴張。保留擴張器鞘后的導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲方向，將輸尿管鏡放置入腎盂，保持鏡體鞘水平方向，向下探索，尋找擴張輸尿管及結(jié)石后，鏡體鞘沿輸尿管鏡方向，逐漸向下旋轉(zhuǎn)推移，放置在腎盂與輸尿管交界處。Wolf窺鏡灌注泵下放置F19腎鏡或F8-9.8輸尿管鏡，觀察分析腎盞、腎盂、結(jié)石的情況，放置碎石探桿，擊碎結(jié)石，取出結(jié)石。留置F5輸尿管外支架管從尿道引出，留置尿管。通過動脈測壓器、輸尿管外支架管連接測量腎盂壓力，每天固定同一時間測量，持續(xù)7 d，取7 d平均值。術(shù)后頭孢呋辛常規(guī)抗感染及口服尿石清合劑，尿石清合劑方劑組成：川牛膝、滑石各20 g，車前子、廣金錢草、冬葵果、海金沙、石韋各15 g，梔子10 g，甘草5 g，加水800 mL，煎成200 mL，每日2劑，固定上午9：00、下午16：00服用，連用7 d。本方劑由本院藥房提供，采用康美公司供應(yīng)中藥飲片，制作過程符合要求。

1.2.2 對照組該組患者手術(shù)方法、術(shù)后常規(guī)處理、腎盂壓力測量同觀察組，術(shù)后給予尿石通丸(東莞市亞洲制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z10980086，規(guī)格：4 g)口服，每次4 g，2次/d。

1.2.3 空白組該組患者手術(shù)方法、術(shù)后常規(guī)處理、腎盂壓力測量同觀察組，術(shù)后不給予排石藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)三組患者術(shù)后腎盂壓力，治療前后尿量變化，治療前后血清離子(Mg2+、Ca2+、P)、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、草酸、枸櫞酸變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，三組均數(shù)比較先行方差分析再兩兩之間行t檢驗，兩組間率的比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療后的腎盂壓力比較觀察組患者的腎盂壓力明顯高于對照組與空白組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者的術(shù)后腎盂壓力比較

表2 三組患者的術(shù)后腎盂壓力比較

注：與空白組比較，aP＜0.05，與對照組比較，bP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)術(shù)后腎盂壓力(mmHg)觀察組對照組空白組F值P值50 50 50 12.8±2.4ab9.0±2.5a6.2±2.3 95.144 51 0.0000

2.2 三組患者治療后的尿量比較三組患者治療前尿量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組與對照組患者治療后尿量均明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對照組和空白組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。而空白組治療前后尿量無變化，見表3。

表3 三組患者治療前后的尿量比較

表3 三組患者治療前后的尿量比較

注：與空白組比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。

組別例數(shù)治療前(mL)治療后(mL觀察組對照組空白組F值P值50 50 50 1 906±760 1 908±711 1 901±690 0.001 251 0.998 8 ) 2 645±725ab2 435±755a1 935±755 11.980 13 0.024 9

2.3 三組患者治療前后各離子變化比較Mg2+、Ca2+、P、SCr、BUN、草酸、枸櫞酸治療前三組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后三組患者的Mg2+、SCr、BUN、枸櫞酸明顯升高，且觀察組明顯著高于對照組與空白組，三組患者的Ca2+、P、草酸顯著降低，且觀察組明顯低于對照組與空白組，差異均具統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 三組患者治療前后各離子變化比較

表4 三組患者治療前后各離子變化比較

注：與空白組治療后比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05。

觀察指標(biāo)觀察組對照組空白組Mg2+(mmol/L) Ca2+(mmol/L) P(mmol/L) BUN(mmol/L) SCr(μmol/L)草酸(μmol/L)枸櫞酸(μmol/L)治療前2.91±0.31 7.62±2.51 24.54±7.86 5.25±1.28 100.52±28.21 530.10±118.25 865.45±411.23治療后4.23±0.82ab5.44±2.11ab17.85±6.77ab6.42±1.25ab123.21±28.12ab403.52±121.21ab1 218.22±389.78abt值10.647 4.701 4.560 3.043 4.028 5.286 3.155 P值0.000 0.000 0.000 0.003 0.000 0.000 0.002治療前2.93±0.30 7.52±2.62 23.54±7.36 5.26±1.23 100.78±22.98 529.78±114.44 864.41±399.23治療后3.89±0.42a6.04±1.91a19.89±7.79a5.98±1.82a112.21±23.01a450.55±132.27a1 142.24±392.44at值13.152 3.228 2.408 1.996 2.485 3.203 2.246 P值0.000 0.002 0.018 0.049 0.015 0.002 0.027治療前2.89±0.33 7.74±2.43 25.53±7.55 5.11±1.38 97.56±29.22 535.16±117.45 845.45±411.23治療后3.23±0.32 6.74±2.37 21.12±6.22 ±5.67±1.42 108.77±29.31 481.15±116.33 1 088.24±389.87 t值5.230 2.083 3.188 2.000 1.995 2.310 3.030 P值0.000 0.040 0.002 0.048 0.043 0.023 0.003

3 討論

泌尿系結(jié)石又稱尿路結(jié)石，是臨床常見疾病，在泌尿外科發(fā)病率居首位，我國結(jié)石發(fā)病率占世界前三位，尤其是南方地區(qū)，發(fā)病率高達5%以上。尿路結(jié)石可分為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石，其中輸尿管結(jié)石占結(jié)石發(fā)病率的35%～50%，輸尿管結(jié)石中超過90%來自于腎臟[6]。尿路結(jié)石又稱為尿石癥，在中醫(yī)屬石淋、砂淋、血淋、腰痛等范疇。尿石癥多因飲食無節(jié)制，貪食肥甘、酒熱品，喜怒無常、氣滯不宣、情志不郁，腎虛、膀胱氣化無權(quán)，分清泌濁失常，水血互結(jié)，尿中濁物不化聚而為石。如結(jié)石不移，阻礙氣化，可使氣血不暢，氣滯血瘀；如結(jié)石堵塞水運，可癃閉不通，日久而導(dǎo)致腎內(nèi)氣化虧損，經(jīng)久不愈，轉(zhuǎn)為虛寒；氣虛內(nèi)陷、正虛邪實致脾腎陽衰之危癥。

尿石癥屬石淋，多因濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化不利，水濕煎熬，日久成砂石，阻礙氣機，致經(jīng)絡(luò)不通，機體表現(xiàn)為腰痛腹痛，或可因灼傷血絡(luò)，形成血尿。中醫(yī)多以急則治其標(biāo)為治療原則，以行氣活血、祛瘀止痛為主，兼并利尿、通淋、排石，達到止血止痛、排石利尿目的，使去虛邪、保正安。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，臨床中開放性手術(shù)應(yīng)用于上尿路結(jié)石越來越少，近年來多采用腔鏡手術(shù)治療，逐漸替代了傳統(tǒng)的開放式手術(shù)方式。常規(guī)經(jīng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)多擴張通道至F18～F24，通道的加大，增加了患者出血的風(fēng)險，對腎鏡的操作增加了困難。SMP是一種國際新開展的用于治療上尿路結(jié)石的技術(shù)，擴張通道只有F13，該技術(shù)由我國首創(chuàng)，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、對腎單位損傷小，結(jié)石清除率高等優(yōu)點，術(shù)后無需留置腎造瘺管，大大減少了患者的不適，降低了費用，縮短了住院時間，易于被患者接受。工作通道更加纖細，術(shù)后不需留置腎造瘺管，僅單純留置F5輸尿管支架、外接動脈測壓器，可直接連續(xù)測量腎盂壓力，降低了患者術(shù)后疼痛及術(shù)后感染的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[7-10]。與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎造瘺碎石后留置腎造瘺管、輸尿管支架比較，具有腎盂壓力測量更加精準(zhǔn)的優(yōu)勢[11-12]。本研究所有患者接受SMP治療，術(shù)后均順利完成，無術(shù)后感染發(fā)生，無結(jié)石殘留。本研究對下焦?jié)駸峄颊逽MP術(shù)后使用尿石清合劑，方劑組成車前子、川牛膝、石韋、甘草、滑石、梔子、冬葵果、海金沙、廣金錢草。方劑中廣金錢草，可增強輸尿管蠕動，增加尿量，提高利尿作用，抑制草酸鈣結(jié)晶增長，有利于結(jié)石的溶解排出，解除上尿路梗阻，可顯著抑制急性炎癥滲出、慢性炎癥反應(yīng)；海金沙、石葦、車前子可利尿通淋，降低尿比重，稀釋尿液，減少分泌物，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)；川牛膝可祛瘀止痛、活血生新；滑石可利尿通淋、祛濕斂瘡、緩解淋漓澀痛；梔子可清熱涼血、瀉火利尿、通暢小便；冬葵果可清熱利尿、消腫去痛，歸膀胱經(jīng)；甘草清熱解毒、抗炎消腫。諸藥合用，利尿通淋、活血化瘀、改善微循環(huán)、溶石排石，提高排石的效果。本研究給予尿路結(jié)石患者SMP術(shù)后尿石清合劑治療獲得理想療效，三組患者治療后腎盂壓力、尿量、Mg2+、SCr、BUN、枸櫞酸比較，觀察組顯著高于對照組與空白組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，三組患者Ca2+、P、草酸顯著降低，觀察組患者顯著低于對照組與空白組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果提示尿路結(jié)石患者SMP術(shù)后服用尿石清合劑可促進腎盂收縮，通淋排石、行氣止痛，增大腎盂壓力，有利于碎石的排出。

綜上所述，SMP術(shù)后加服尿石清合劑可顯著提高腎盂壓力，增加尿量，提高血清Mg2+、SCr、BUN、枸櫞酸含量，降低Ca2+、P、草酸含量，活血生新、通淋排石、行氣止痛、調(diào)理氣機、改善微循環(huán)，療效顯著，值得臨床推廣。

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Effect of Niao-Shi-Qing Mixture on upper urinary tract dynamics in patients with lithangiuria.

HUANG Xin-kai, LAI Hai-biao,ZHONG Liang,HUANG Zhi-feng,ZENG Ye,WU Song.Department of Urology,Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhongshan 528400,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical effects of Niao-Shi-Qing Mixture on upper urinary tract dynamics in patients with lithangiuria.MethodsFrom February 2015 to January 2016,150 patients with lithangiuria from Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine were divided into the observation group(n=50),the control group (n=50),and the blank group(n=50)by random number table,which were treated with Niao-Shi-Qing Mixture, Niao-Shi-Tong Pill,no drugs after super-micro-percutaneous nephrolithotomy(SMP).Then postoperative renal pelvic pressure,and the changes in urinary volume,serum ions(Mg2+,Ca2+,P),serum creatinine(SCr),blood urea nitrogen (BUN),oxalic acid and citric acid before and after treatment were compared between the three groups.ResultsThe postoperative renal pelvic pressure in the observation group was(12.8±2.4)mmHg,which was significantly higher than (9.0±2.5)mmHg in the control group and(6.2±2.3)mmHg in the blank group(P＜0.05).Urinary volume after the treatment in the observation group was(2 645±725)mL,which was significantly more than(2 435±755)mL in the control group and(1 935±755)mL in the blank group(P＜0.05).Mg2+,SCr,BUN,and citric acid levels after the treatment in the three groups were significantly increased compared with before treatment(P＜0.05),and the levels in the observation group were significantly higher than those in other two groups(P＜0.05).Ca2+,P,and oxalic acid after the treatment in the three groups were significantly reduced(P＜0.05),and the levels in the observation group were significantly lower than those in other two groups(P＜0.05).ConclusionApplication of Niao-Shi-Qing Mixture after SMP can significantly improve the renal pelvic pressure,increase urinary volume,and ameliorate serum ion levels.

Niao-Shi-Qing Mixture;Lithangiuria;Renal pelvic pressure;Super-micro-percutaneous nephrolithotomy(SMP)

R691.4

A

1003—6350（2017）14—2288—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.016

2017-01-03)

黃新凱。E-mail：hxkuiai@163.com