張桂英，陳小春

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院普通外科，廣東深圳518020)

近端胃癌腹腔鏡與開(kāi)腹全胃切除術(shù)的臨床療效比較

張桂英，陳小春

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院普通外科，廣東深圳518020)

目的比較腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)和開(kāi)腹根治性全胃切除術(shù)治療近端進(jìn)展期胃癌的近期臨床療效。方法回顧性分析2010年1月至2016年6月于暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院行腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的192例近端進(jìn)展期胃癌患者(腹腔鏡組)與行開(kāi)腹根治性全胃切除術(shù)的224例近端進(jìn)展期胃癌患者(開(kāi)腹組)的臨床資料，比較兩組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、手術(shù)后并發(fā)癥、死亡率、手術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用等。結(jié)果與開(kāi)腹組比較，腹腔鏡組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度更短，術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間更短，住院費(fèi)較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥尤其是肺部感染/肺不張、急性肺栓塞、急性心肌梗塞等發(fā)生率及死亡率較開(kāi)腹組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論近端進(jìn)展期胃癌患者行腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦較小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，但手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)以及體位、氣腹等原因，對(duì)患者(尤其是老年患者)心肺功能影響較大，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)會(huì)也較高。

根治性全胃切除術(shù)；腹腔鏡；進(jìn)展期胃癌；近期療效

胃癌仍是目前最常見(jiàn)的惡性消化道腫瘤之一，由于飲食習(xí)慣等原因廣東省近端胃癌發(fā)病率較高。外科手術(shù)仍是治療胃癌的首選方法，近年來(lái)胃癌腹腔鏡手術(shù)也是胃癌外科發(fā)展的熱點(diǎn)和方向。自Kitano等[1]率先開(kāi)展腹腔鏡胃癌根治術(shù)以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)已成功應(yīng)用于早期胃癌的治療。但對(duì)于進(jìn)展期胃癌是否適宜實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，目前仍有意見(jiàn)分歧[2]。本文旨在比較腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)和開(kāi)腹根治性全胃切除術(shù)治療近端進(jìn)展期胃癌的近期臨床療效，探討腹腔鏡手術(shù)的安全性及可行性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2010年1月至2016年6月于暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院行近端進(jìn)展期胃癌根治性全胃切除術(shù)且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的416例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前胃癌診斷明確，胃鏡檢查為近端胃癌，并經(jīng)病理學(xué)證實(shí)；術(shù)前胸片、腹部B超或/和CT檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，第3站淋巴結(jié)無(wú)明顯增大；年齡≤75歲，術(shù)前心肺功能評(píng)估良好，Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分≥60分，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡探查提示腹腔廣泛轉(zhuǎn)移；腫瘤直徑≥10 cm。416例患者中，腹腔鏡組192例，男性118例，女性74例；年齡31～75歲，平均(58.8±5.4)歲。開(kāi)腹組224例，男性149例，女性75例；年齡24～75歲，平均(59.0±5.8)歲。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、TNM分期以及病理分型等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法兩組患者均采用全身麻醉氣管插管，全身麻醉成功后，腹腔鏡組取頭高腳低仰臥位，開(kāi)腹組取平臥位。兩組患者均進(jìn)行腹部常規(guī)探查，特別是要注意腹腔其他器官以及大網(wǎng)膜有無(wú)明確的轉(zhuǎn)移情況，如有轉(zhuǎn)移，應(yīng)明確腫瘤的位置以及是否侵及漿膜等。腹腔鏡組行根治性全胃切除采用五孔法，先從橫結(jié)腸上緣無(wú)血管區(qū)分離大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜前葉，然后，再向右至結(jié)腸肝曲，向左至結(jié)腸脾曲。此時(shí)，在靠近脾下極結(jié)扎并切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈。向上切斷數(shù)支胃短動(dòng)靜脈，清掃第4組淋巴結(jié)。顯露賁門(mén)左側(cè)，清掃第2組淋巴結(jié)。向右切除大網(wǎng)膜至結(jié)腸肝曲，然后剝離橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈，將第14組淋巴結(jié)清除。小心分離并完全暴露胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和靜脈，并將其根部結(jié)扎切斷，清除第6組淋巴結(jié)。向前翻起胃體，分離暴露胃左動(dòng)靜脈、腹腔干動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈及脾動(dòng)脈，在距離根部0.5 cm處結(jié)扎并切斷胃左動(dòng)脈和冠狀靜脈，清除第7、第9和第11組淋巴結(jié)。顯露胃右動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈，結(jié)扎胃右動(dòng)脈根部并切斷其動(dòng)脈，徹底清除第5、第8和第12組淋巴結(jié)；然后再沿著肝下緣游離小網(wǎng)膜至賁門(mén)右側(cè)，游離食管下段，徹底清除第1和第3組淋巴結(jié)。分離肝十二指腸韌帶被膜，游離膽總管、肝固有動(dòng)脈及門(mén)靜脈，徹底清除第12組淋巴結(jié)。游離十二指腸球部至幽門(mén)下2 cm，用直線(xiàn)切割閉合器離斷十二指腸。取上腹部正中長(zhǎng)5～6 cm切口，保護(hù)切口，將充分游離的胃及大小網(wǎng)膜拖出腹腔。于賁門(mén)上切斷食管，取下切除標(biāo)本，食管殘端放置25 mm圓形吻合器釘砧頭。用Roux-en-Y吻合完成上消化道重建：在距Treitz韌帶15 cm處橫斷空腸，用圓形吻合器，將遠(yuǎn)端空腸與食管殘端作端側(cè)吻合，關(guān)閉空腸遠(yuǎn)殘端。將近端空腸與遠(yuǎn)端空腸行端側(cè)吻合，兩吻合口相距約40 cm。檢查腹腔無(wú)明顯活動(dòng)性出血等異常后放置腹腔引流管、關(guān)腹。開(kāi)腹組取上腹部正中切口長(zhǎng)12～18 cm，手術(shù)切除范圍和上消化道重建方式和腹腔鏡組相同。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)的各項(xiàng)指標(biāo)，如手術(shù)的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、手術(shù)后并發(fā)癥、死亡率、手術(shù)后住院時(shí)間以及住院費(fèi)用等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、住院總費(fèi)用明顯高于開(kāi)腹組，而手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間均明顯低于開(kāi)腹組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2 兩組患者的手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較

組別腹腔鏡組開(kāi)腹組t值P值例數(shù)192 224切口長(zhǎng)度(cm) 5.8±0.6 16.3±1.8 3.941＜0.05術(shù)中出血量(mL) 125.8±27.4 216.8±45.3 3.368＜0.05手術(shù)時(shí)間(min) 238.4±36.9 147.6±18.2 3.165＜0.05首次排氣時(shí)間(d) 2.8±0.4 3.6±0.6 1.975＜0.05術(shù)后住院時(shí)間(d) 12.3±1.2 13.8±1.4 1.801＞0.05住院費(fèi)用(元) 58 962±1 134 52 425±1 029 1.983＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率比較腹腔鏡組患者術(shù)后發(fā)生的一般外科并發(fā)癥有切口感染2例，食管空腸吻合口漏1例，十二指腸殘端漏2例，下肢靜脈血栓形成4例；可能危及生命的肺心腦并發(fā)癥有肺部感染/肺不張11例，其中死亡2例，急性肺栓塞2例，其中死亡1例，急性心肌梗塞2例，其中死亡1例，腦血管意外1例，死亡病例均為年齡＞65歲的老年患者。開(kāi)腹組術(shù)后發(fā)生的一般外科并發(fā)癥有切口感染13例，十二指腸殘端漏1例，下肢靜脈血栓形成1例；可能危及生命的肺心腦并發(fā)癥有肺部感染/肺不張4例，急性心肌梗塞1例，無(wú)死亡病例。兩組一般外科并發(fā)癥中切口感染開(kāi)腹組明顯多，而下肢靜脈血栓形成腹腔組明顯較多，但總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生危及生命的肺心腦并發(fā)癥如肺部感染/肺不張、急性肺栓塞、急性肌梗塞等發(fā)生率及死亡率均明顯高于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率比較[例（%）]

3 討論

因胃結(jié)構(gòu)復(fù)雜尤其是血管淋巴管豐富，采用腹腔鏡行胃手術(shù)相對(duì)腹腔鏡行膽囊、闌尾或結(jié)腸手術(shù)難度大得多，所以開(kāi)展得較晚，推廣也比較緩慢。近年來(lái)，隨著腹腔鏡設(shè)備越來(lái)越先進(jìn)，手術(shù)醫(yī)師操作技能越來(lái)越嫻熟，腹腔鏡胃癌根治手術(shù)報(bào)道逐漸增多。雖然國(guó)內(nèi)外對(duì)于腹腔鏡應(yīng)用于胃良性病變和早期胃癌手術(shù)早已達(dá)成了共識(shí)，但腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌，尤其是對(duì)于操作比較復(fù)雜、難度較大的根治性全胃切除術(shù)目前報(bào)道相對(duì)較少，且仍存在爭(zhēng)議[3-6]。陸俊等[7]認(rèn)為，行腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)治療原發(fā)性胃癌患者，其安全性及預(yù)后與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)。筆者對(duì)進(jìn)展期近端胃癌行腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)192例患者與同期進(jìn)展期近端胃癌行開(kāi)腹根治性全胃切除術(shù)224例患者進(jìn)行了比較分析，結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)的確有其優(yōu)點(diǎn)：如切口長(zhǎng)度短、術(shù)中出血量少、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間短，但手術(shù)時(shí)間明顯較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此，進(jìn)展期近端胃癌患者行腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)是可行的，我們建議有條件的醫(yī)院應(yīng)盡量開(kāi)展此手術(shù)。

術(shù)后并發(fā)癥尤其是致命并發(fā)癥的發(fā)生率也是衡量一種手術(shù)方法優(yōu)劣的重要指標(biāo)。Rocha等[8]報(bào)道腹腔鏡手術(shù)會(huì)增加血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，腹腔鏡全胃切除手術(shù)所建立的氣腹、頭高腳低體位以及較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間均可能導(dǎo)致下肢深靜脈血流受阻，再加上患者血液所呈的高凝狀態(tài)極易誘發(fā)術(shù)后下肢血栓形成。Kim等[9]也認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)存在的這些缺點(diǎn)也是顯而易見(jiàn)的，患者在手術(shù)當(dāng)中由于長(zhǎng)時(shí)間處于氣腹?fàn)顟B(tài)，膈肌抬高心肺受壓，術(shù)后需警惕患者心腦血管及肺部相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥除切口感染率較開(kāi)腹組低外，其他較為嚴(yán)重的并發(fā)癥如肺部感染/肺不張、下肢靜脈血栓形成、急性肺栓塞、急性心肌梗塞、腦血管意外等的發(fā)生率均比開(kāi)腹組高。因嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡的發(fā)生率也明顯高于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此我們認(rèn)為對(duì)于年齡大于65歲的進(jìn)展期胃癌老年患者行腹腔鏡根治性全胃切除手術(shù)時(shí)應(yīng)該保持謹(jǐn)慎的態(tài)度，術(shù)前一定要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，除了要評(píng)估患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、腫瘤初步分期外，特別要注意評(píng)估患者的心肺腦等機(jī)能狀態(tài)是否適合腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后圍手術(shù)期間要注意嚴(yán)密觀察患者病情變化并及時(shí)做好相應(yīng)處理，盡量避免上述嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopy-assisted billroth I gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2)：146-148.

[2]葉再元,王元宇.胃癌微創(chuàng)外科治療策略及新進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2015,17(5)：641-643.

[3]李平,黃昌明,鄭朝輝,等.進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡與開(kāi)腹D2淋巴結(jié)清掃術(shù)近期療效對(duì)比分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2013,33(12)：1044-1047.

[4]馬沛.比較腹腔鏡下胃癌根治術(shù)與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)治療早期胃癌患者的預(yù)后與生存率[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2014,8(2)：154-156.

[5]Ohtani H,Tamamori Y,Noguchi K,et al.A meta-analysis of ran domized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer[J].J Gastrointest Surg, 2010,14(6)：958-964.

[6]Eom BW,Kim YW,Lee SE,et al.Survival and surgical outcomes after laparoscopy-assisted tatal gastrectomy for gastric cancer：case-control study[J].Surg Endosc,2012,26(11)：3273-3281.

[7]陸俊,黃昌明,鄭朝輝,等.腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)治療老年原發(fā)性胃癌患者的傾向評(píng)分配比預(yù)后分析[J].中華消化外科雜志, 2016,15(3)：221-227.

[8]Rocha FG,D'Angelica M.Treatment of liver colorectal metastases：role of laparoscopy,radiofrequency ablation,and microwave coagulation[J].J Surg Oncol,2010,102(8)：968-974.

[9]Kim KH,Kim MC,Jung GJ,et al.Long-term outcomes and feasi-bility with laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer[J].J Gastric Cancer,2012,12(1)：18-25.

Comparison of clinical efficacy between laparoscopic and laparotomic total gastrectomy for proximal gastric cancer.

ZHANG Gui-ying,CHEN Xiao-chun.Department of General Surgery,Second Clinical Medical College of Jinan University,Shenzhen 518020,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the short-term clinical efficacy between laparoscopic and laparotomic radical total gastrectomy in the treatment of advanced proximal gastric cancer(APGC).MethodsThe clinical records of 192 patients with APGC undergoing laparoscopic radical total gastrectomy(laparoscopy group)and 244 patients with APGC undergoing laparotomic radical total gastrectomy(laparotomy group)performed at Second Clinical Medical College of Jinan University from January 2010 to June 2016 were reviewed retrospectively.Comparison of two groups on change of incision length,intra-operative blood loss,operation time,first postoperative anal exhaust time,postoperative complications,mortality,hospital day,hospital fee were explored.ResultsCompared with laparotomy group,laparoscopy group displayed significantly shorter length of incision,less intra-operative blood loss,longer operation time, rapid gastrointestinal recovery time and higher expenses during hospitalization(P＜0.05).Postoperative complications such as pulmonary infection/atelectasis,acute pulmonary embolism,acute myocardial infarction and mortality were more common in the laparoscopy than in the laparotomy group;the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionSince laparoscopic radical total gastrectomy for advanced proximal advanced gastric cancer is associated with many advantages including minimal trauma,less pain,lower intra-operative blood loss and rapid postoperative recovery when compared with laparotomy surgery,it is an effective method for treating advanced proximal gastric cancer. However,longer operation time,body positions and pneumoperitoneum during laparoscopic surgery can affect the cardio-pulmonary function of patients(especially the elderly),who are at high risk for serious complications,so the operation should be used with caution in elderly patients.

Radical total gastrectomy;Laparoscopy;Advanced gastric cancer;Short-term efficacy

R735.2

A

1003—6350（2017）14—2279—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.013

2016-12-28)

張桂英。E-mail:1057571562@qq.com