蔡蘭蘭

【摘要】目的：總結(jié)高齡肺癌患者術(shù)后肺栓塞的護(hù)理措與預(yù)防措施。方法： 析我科2015 年3 月～ 2017年3月388 例老年肺癌行肺部手

術(shù)患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞的預(yù)防與護(hù)理對策。結(jié)果： 術(shù)后并發(fā)肺栓塞9 例，其中死亡3例。結(jié)論： 老年肺癌患者開胸術(shù)后肺栓塞是致命性的并發(fā)癥，只要正確認(rèn)識、采取積極有效的預(yù)防措施，可以有效地減少其發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】老年肺癌； 肺栓塞； 護(hù)理； 預(yù)防

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）07--02

肺栓塞（ pulmonary embolism，PE） 是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干和（或）其分支所引起的以肺循環(huán)障礙為主的臨床病理綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等，但臨上以肺血栓栓塞最常見，PE的發(fā)病率和病死率較高。在西方國家，通人群肺栓塞年發(fā)病率是1‰～3‰，而惡性腫瘤患者的發(fā)病率增加了4倍。肺栓塞是導(dǎo)致腫瘤死亡的重要原因，僅次于惡性腫瘤本身。老年肺癌患者行胸部手術(shù)后，體質(zhì)虛弱，切口疼痛，不愿活動，長時間臥床，血液循環(huán)緩慢，極易發(fā)生靜脈血栓，當(dāng)突然活動或過度用力時栓子容易脫落而發(fā)生肺栓塞。因此，老年肺癌患者胸部手術(shù)術(shù)后肺栓塞是致命性的并發(fā)癥，只有正確認(rèn)識、采取積極有效的預(yù)防措施，才可以有效地減少其發(fā)生，這是肺部手術(shù)術(shù)后圍手術(shù)期護(hù)理的重要內(nèi)容之一。

1.臨床資料

選擇2015年3月～2017年3月我科老年肺癌行肺癌手術(shù)患者388例，男225例，女163例。行肺葉切除術(shù)360例，全肺切除術(shù)28例，。發(fā)生肺栓塞7例，男5例，女2例。年齡65～80歲。腺癌5例，鱗癌1例，小細(xì)胞未分化癌1例。死亡4例。其中7例患者血栓來源于下肢靜脈。結(jié)合我科老年肺癌患者術(shù)后肺栓塞的發(fā)生情況，總結(jié)預(yù)防及護(hù)理措施。

2.原因分析

（1）術(shù)前合并有高血壓或術(shù)后疼痛引起血壓升高，或患有高血脂、糖尿病等均易引起血管壁退行性改變，血液黏稠，血小板與白細(xì)胞黏附性增高[1]，血流緩慢，均易發(fā)生下肢靜脈血栓。本組患者中有高血壓病史15例，高血脂3例，糖尿病3例，冠心病6例。

（2）惡性腫瘤惡性腫瘤使患者PE的發(fā)生風(fēng)險增加了7倍，尤其是惡性血液病者，其次是肺癌和胃腸道惡性腫瘤者。15%的惡性腫瘤患者會發(fā)生深靜脈血栓（deep veinthrombosis，DVT），而19%～30%的DVT患者同時伴有惡性腫瘤。約90%惡性腫瘤患者凝血功能異常，表現(xiàn)為纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，血小板增多，血小板聚集功能亢進(jìn)等。而腫瘤組織又能分泌促凝物質(zhì)，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)導(dǎo)致DVT。因此，腫瘤患者PE的發(fā)生率明顯增加。

（3）高齡、活動減少隨著年齡的增長，免疫系統(tǒng)功能下降，血管粥樣硬化、內(nèi)皮損傷等都是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的主要原因[2]，術(shù)后長期臥床患者局部血流緩慢，甚至淤滯，促進(jìn)血栓形成；血流速率低，影響了被激活的凝血因子及血栓本身的清除，處于低流率狀態(tài)，則增加血液黏稠度，因此年老、體弱、肥胖的肺癌患者，術(shù)后長期臥床，發(fā)生PE的幾率明顯升高。本組均為老年患者，7例較為肥胖，臥床時間較長。

（4）深靜脈血栓血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)膜的損傷是深靜脈血栓形成的三大危險因素。文獻(xiàn)報道[3]，75%～90%的患者的栓子來源于下肢靜脈血栓的脫落，說明PE的栓子主要來自于深靜脈系統(tǒng)。本組術(shù)后發(fā)生肺栓塞的9例患者均由于深靜脈血栓所致。

3.預(yù)防及護(hù)理

（1）術(shù)前宣教護(hù)士向患者及家屬講解PE的危險性和預(yù)護(hù)理實踐與預(yù)防措施的重要性，使患者術(shù)后能更好的配合。根據(jù)其認(rèn)知程度，護(hù)士教會患者肢體活動的方法，避免發(fā)生血栓。[4]對既往有血栓栓塞史、靜脈曲張、骨盆或下肢外傷史、心肺疾病和腎病等的患者，護(hù)士要高度警惕患者有發(fā)生肺栓塞的危險；尤其對年齡≥60歲、吸煙、肥胖、臥床時間長、應(yīng)用雌激素治療等患者，都提前采取護(hù)理措施。術(shù)后預(yù)防使用彈力襪或抗血栓壓力泵，改善腿部血液循環(huán)，有助于下肢血液回流，從而防止下肢血栓形成。必要時可遵醫(yī)囑給予抗凝治療。

（2）活動指導(dǎo)手術(shù)后48h內(nèi)易形成血栓，患者在臥床時要盡早接受有規(guī)律的肢體活動可預(yù)防其發(fā)生。手術(shù)全麻清醒后，指導(dǎo)患者從手指、手腕、足趾的關(guān)節(jié)開始主動活動，6h后指導(dǎo)患者開始進(jìn)行下肢的屈、伸、抬等運動，每2～4h1次，3～5min/次。對年老體弱者囑其做深呼吸運動，采取被動活動，按摩患者四肢肌肉，由下至上沿靜脈血液方向按壓[7]，以促進(jìn)靜脈回流。鼓勵或幫助患者做足趾的背屈及跖屈運動，每2h1次，每次10min；下肢屈腿抬臀運動，每2h1次，每次10min。24h后根據(jù)患者情況可逐步增加活動時間及強(qiáng)度以患者耐受為宜，鼓勵患者早下床活動，并指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鍛煉，如術(shù)側(cè)手臂上舉，手指爬墻，肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)等。

（3）認(rèn)真觀察，防止誤診由于肺部疾病引起呼吸道分泌物增多，手術(shù)和氣管插管的刺激使分泌物進(jìn)一步增多，而術(shù)后體質(zhì)虛弱、咳痰無力及切口疼痛影響排痰，易造成術(shù)后肺部感染、肺不張而引起呼吸困難，易與肺栓塞引發(fā)的呼吸困難發(fā)生混淆而誤診。因此，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者病情變化，如突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽、血痰、大汗、心跳呼吸增快，甚至?xí)炟屎托菘?，要高度警惕發(fā)生肺栓塞的可能，應(yīng)立即使患者平臥，給予氧氣吸入，并報告醫(yī)師，急行心電圖、動脈血氣分析、X線胸片、超聲心動圖等檢查，明確診斷，及時治療。另外，下肢深靜脈血栓是導(dǎo)致肺栓塞的重要原因，護(hù)士要加強(qiáng)對下肢的評估。常用的評估方法為6P方法，即評估下肢有無疼痛、蒼白、麻痹、變冷、感覺異常、無脈搏等，當(dāng)這些癥狀出現(xiàn)時提示下肢靜脈血栓形成。[5]

（4）保持大便通暢用力排便易使栓子脫落，造成肺栓塞[6]。本組有5例肺栓塞是在用力排便時發(fā)生。術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維、低脂易消化飲食，多吃蔬菜、水果以及黑木耳等降低血液黏稠度的食物，保持大便通暢，勿用力排便。對有習(xí)慣性便秘的患者使用緩瀉劑，如口服麻仁潤腸丸或番瀉葉代茶飲；對大便干燥者，可使用開塞露，必要時給予灌腸。囑長期臥床的老年患者術(shù)后第1次排便應(yīng)在床邊進(jìn)行，且必須有醫(yī)護(hù)人員或家屬看護(hù)，排便時不能過分用力，以免發(fā)生肺栓塞。

（5）預(yù)防性抗凝治療預(yù)防下肢靜脈血栓的首選藥物是低分子肝素鈣，口服阿司匹林也可預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生[8]。因腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)，我科目前對于老年者，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用小劑量低分子肝素鈣抗凝治療5～7d。有文獻(xiàn)表明[8]低分子肝素鈣（LMWH）的抗凝療效優(yōu)于普通肝素，可降低復(fù)發(fā)率和大出血的發(fā)生率，且還有抑制腫瘤生長、浸潤、轉(zhuǎn)移和腫瘤血管生成等作用。LMWH的抗凝作用強(qiáng)，很少引起出血，不需監(jiān)測凝血酶原時間，在預(yù)防DVT上已取得了較好的效果。

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