許晶晶+陳潔+魏珊珊

【摘要】壓瘡是指身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，供給組織的營(yíng)養(yǎng)缺乏，使局部組織失去正常生理功能而形成潰爛和壞死。術(shù)中難免壓瘡是指在手術(shù)中，患者不能自主翻身，由于手術(shù)體位導(dǎo)致身體局部組織受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的組織破損和壞死。在多種手術(shù)麻醉中行全身麻醉手術(shù)患者的壓瘡發(fā)生率最高。因此手術(shù)患者是院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群，手術(shù)中壓瘡經(jīng)常在術(shù)后幾個(gè)小時(shí)至6天內(nèi)發(fā)生，其中，以術(shù)后1～3天最多見(jiàn)[1]。

壓瘡是臨床術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。手術(shù)室體位性壓瘡是長(zhǎng)期存在的，且處理有一定的難度，因此也將手術(shù)室體位性壓瘡稱作難免性壓瘡。手術(shù)室體位性壓瘡嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且護(hù)理的過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量費(fèi)用。手術(shù)室作為一個(gè)提供檢查、診斷、手術(shù)以及相關(guān)治療等服務(wù)的特定場(chǎng)所，護(hù)理工作存在量大、繁重、節(jié)奏快、風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，尤其是近年來(lái)手術(shù)方法的不斷增加以及手術(shù)復(fù)雜程度的提升，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等問(wèn)題出現(xiàn)，所以術(shù)中壓瘡的發(fā)生率也隨之升高，嚴(yán)重影響了手術(shù)質(zhì)量、增加了患者負(fù)擔(dān)、造成術(shù)后康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，成為手術(shù)室護(hù)理工作中的不安全因素。

【關(guān)鍵詞】難免壓瘡；手術(shù)室；護(hù)理

術(shù)中發(fā)生難免壓瘡的原因分析及護(hù)理對(duì)策

許晶晶 陳 潔（通訊作者） 魏珊珊

云南省腫瘤醫(yī)院 云南 昆明 650118

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）07--02

1.術(shù)中難免壓瘡的成因

1.1 術(shù)中力學(xué)因素

一直以來(lái)，壓力、摩擦力、剪切力等是壓瘡的主要發(fā)生原因。其中，壓力是指壓面上承受的垂直作用力，是壓瘡最主要的影響因素。當(dāng)皮膚毛細(xì)血管長(zhǎng)時(shí)間受到的壓力達(dá)到4.3kPa時(shí)[2]，就會(huì)導(dǎo)致血液停頓、發(fā)生厭氧代謝及廢物蓄積、淋巴滯留等情況。與皮膚相比，脂肪組織及肌肉對(duì)壓力更加敏感，是最早發(fā)生壞死的組織。相關(guān)研究報(bào)道表明，壓瘡的發(fā)生與組織受壓時(shí)間長(zhǎng)短有密切關(guān)系。例如9.3kPa的壓力持續(xù)2小時(shí)會(huì)直接導(dǎo)致細(xì)胞不可逆性改變。切力是指不同部位、層次的相鄰組織反向平滑時(shí)產(chǎn)生的力，與患者所處的體位密切相關(guān)。在抬高床頭，患者身體下滑時(shí)產(chǎn)生平行與垂直方向上的摩擦力，易致組織相對(duì)移位，嚴(yán)重時(shí)會(huì)切斷血液供應(yīng)，大片組織因此缺氧缺血，出現(xiàn)壞死癥狀。

1.2 術(shù)中皮膚抵抗力變化

手術(shù)中，患者局部皮膚容易被汗液、血液、體液等浸漬，導(dǎo)致皮膚潮濕，破壞原有生理平衡，從而導(dǎo)致抵抗力下降，同時(shí)保護(hù)性油脂也隨之減少，皮膚角質(zhì)層屏障作用隨之降低，使得皮膚更易受壓和產(chǎn)生摩擦，脆弱易感染。

2.術(shù)中難免壓瘡的常見(jiàn)原因

2.1 自身因素

2.1.1 年齡：年齡在65歲以上的患者發(fā)生率最高。老年人皮膚彈性差，真皮較薄，肌肉和脂肪組織少，細(xì)胞修復(fù)速度減慢，所以容易發(fā)生急性壓瘡。

2.1.2 體重：患者自身體重在75kg以上時(shí)，對(duì)局部皮膚壓力過(guò)大，壓瘡所承受的壓力來(lái)自于自身體重，脂肪組織不足以保護(hù)受壓部位，患者容易出現(xiàn)壓瘡。反之，患者體重過(guò)輕時(shí)，由于皮下脂肪缺少，在皮膚受壓時(shí)，使皮膚血管受到擠壓，影響血液循環(huán)，出現(xiàn)皮膚缺血，缺氧造成壓瘡。

2.1.3 自身疾?。夯颊哂刑悄虿?、外周血管疾病等易引起感覺(jué)障礙；惡性腫瘤患者，容易引起貧血、消瘦、低蛋白；肝腎疾病患者易引起水腫，都會(huì)造成壓瘡的發(fā)生。

2.1.4 患者術(shù)前用藥：患者術(shù)前使用過(guò)類固醇，細(xì)胞毒性藥物，大劑量抗生素等，容易發(fā)生壓瘡。

2.1.5 患者情緒緊張：患者情緒緊張時(shí)，蛋白質(zhì)合成被抑制，腎上腺素增多，糖皮質(zhì)激素生成受限，組織容易分解，容易發(fā)生壓瘡。

2.2 手術(shù)因素

2.2.1 麻醉：術(shù)中麻醉作用及肌肉松弛等引起動(dòng)脈血壓較外界壓力低，受壓部位血液循環(huán)不暢，從而導(dǎo)致組織出現(xiàn)缺血壞死。全麻患者生理反應(yīng)緩慢，組織及神經(jīng)受到的壓力及牽張力超出代償期程度，會(huì)進(jìn)一步加劇損傷。

2.2.2 手術(shù)時(shí)間：研究認(rèn)為壓瘡的發(fā)生率會(huì)隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，在長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)體位下，患者局部組織易出現(xiàn)缺血或低灌注，引起表皮溫度下降，發(fā)生壓瘡。有研究者提出，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2.5小時(shí)是壓瘡發(fā)生的高危因素，手術(shù)進(jìn)行4小時(shí)以上患者出現(xiàn)壓瘡的概率達(dá)到21.2%，且每延長(zhǎng)半小時(shí)發(fā)生率上升 33%。

2.2.3手術(shù)類型：根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，肝臟類、血管類、脊柱外科及神經(jīng)外科類手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率較其他科室相對(duì)更高。骨科大手術(shù)發(fā)生壓瘡概率為11.82%。

2.2.4 手術(shù)體位：研究認(rèn)為手術(shù)體位也影響壓瘡的發(fā)生，側(cè)臥位下壓瘡發(fā)生率高于平臥位，俯臥位下發(fā)生率高于側(cè)臥位。

2.2.5 低體溫：低體溫時(shí)，身體會(huì)關(guān)閉外周循環(huán)，導(dǎo)致受壓部位的血供減少，組織缺血缺氧從而引發(fā)壓瘡。

3.壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

對(duì)于手術(shù)中壓瘡出現(xiàn)的原因及臨床發(fā)展特點(diǎn)，應(yīng)采取針對(duì)性的措施進(jìn)行早期預(yù)防和及時(shí)處理。具體措施如下。

3.1 心理護(hù)理：

在手術(shù)前1天由手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行病房訪視，初步了解患者的病情及性格特征、心理狀況，給予針對(duì)性疏導(dǎo)，緩解患者焦慮情緒，讓患者保持積極的心理狀態(tài)配合手術(shù)，減少壓瘡發(fā)生。

3.2 術(shù)前評(píng)估：

在手術(shù)前以壓瘡評(píng)估量表評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素，如患者活動(dòng)力、皮膚潮濕度、生理感覺(jué)、術(shù)中可能產(chǎn)生的摩擦及剪切力、患者體型及營(yíng)養(yǎng)狀況、手術(shù)體位及時(shí)間、麻醉方式等，對(duì)高?；颊咧贫ㄡ槍?duì)性預(yù)防護(hù)理措施。

3.3 規(guī)范正確擺放手術(shù)體位：

術(shù)前在方便手術(shù)操作的前提下為患者選擇最好的體位，以人體力學(xué)原理為基礎(chǔ)，確保患者呼吸功能、循環(huán)功能良好，禁止實(shí)施拉、推、拖等暴力動(dòng)作。應(yīng)用約束帶時(shí)，協(xié)助患者確定松緊合適，在受壓部位充分使用軟墊。術(shù)中允許時(shí)適當(dāng)輕微調(diào)整體位，如手術(shù)床角度稍微調(diào)整等，盡量分散手術(shù)體位下的重力作用及受壓部位的壓力，縮短組織受壓時(shí)間，避免局部組織損傷。手術(shù)進(jìn)行1小時(shí)后，護(hù)理人員要在不影響手術(shù)進(jìn)展的情況下適當(dāng)按摩受壓部位，增加患者舒適感，減少壓瘡發(fā)生。

3.4 應(yīng)用體位墊：

在充分了解患者所需進(jìn)行的手術(shù)類型、預(yù)計(jì)手術(shù)用時(shí)下選擇合適的手術(shù)床及床墊，目前最常用的是海綿墊及硅膠墊。壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵在于減少術(shù)中局部組織的壓力、剪切力，專用減壓墊能有效分散局部壓力，起到預(yù)防壓瘡作用。

3.5 皮膚干燥：

術(shù)中采取針對(duì)性措施避免血液、滲液等流到受壓部位，保持受壓局部皮膚干燥。另外手術(shù)室內(nèi)溫度要適宜，減少汗液排放。在消毒皮膚時(shí)控制消毒液的使用量及流向，保持床單干燥、整潔，并及時(shí)更換。留置尿管患者還要注意尿液是否漏濕床單。

3.6 采取溫度調(diào)節(jié)與患者保暖措施：

護(hù)理人員要隨時(shí)注意觀察周邊環(huán)境以及患者自身體溫的變化，讓患者處于最舒適的溫度下，保證血液循環(huán)正常。

3.7 其他：

鑒于手術(shù)時(shí)間超過(guò)2.5小時(shí)是壓瘡產(chǎn)生的高危因素，因此，要加強(qiáng)醫(yī)師的培訓(xùn)，以提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)室護(hù)理管理中有必要建立預(yù)防壓瘡發(fā)生的規(guī)范化護(hù)理流程，降低壓瘡發(fā)生率。術(shù)中護(hù)理人員要在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素，及時(shí)處理。手術(shù)結(jié)束后仔細(xì)檢查患者受壓部位皮膚情況，確定是否出現(xiàn)潮紅、破損、水泡等，一旦出現(xiàn)，及早處理。

4.小結(jié)

手術(shù)室患者壓瘡形成因素較多，因積極分析導(dǎo)致壓瘡形成原因，給予有預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理方法能有效避免壓瘡形成，護(hù)理人員的正確操作極為關(guān)鍵，合理、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)可明顯改善患者的壓瘡情況，減輕患者痛苦，降低護(hù)理糾紛、提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及滿意度。綜上所述，手術(shù)患者發(fā)生壓瘡與患者自身因素和手術(shù)特異性因素有關(guān)，術(shù)前有必要對(duì)手術(shù)室相關(guān)原因進(jìn)行分析，通過(guò)早期防范及對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，能夠降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生率，更好地改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]趙青紅，牛玉平.手術(shù)體位性壓瘡的預(yù)防及護(hù)理措施.中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理雜志，2015.21.151：196-197

[2]李鳳，雷春芳.手術(shù)室壓瘡現(xiàn)狀護(hù)理現(xiàn)狀與研究進(jìn)展.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐.2016，4.30：126-127