陳慧梅

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）07-0-01

老年人因骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致股骨近端易骨折，尤其股骨粗隆間骨折最常見。如采取保守治療則需長期臥床，易發(fā)生臥床并發(fā)癥，死亡率高。我院自2010年3月至2013年7月采用γ釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折65例，先行閉合復(fù)位，再行γ釘內(nèi)固定。手術(shù)特點是創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，遵循了微創(chuàng)的原則?，F(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1.臨床資料

65例患者中男37例，女28例，年齡56--81歲，平均年齡66歲，左側(cè)37例，右側(cè)28例。受傷原因，不慎跌倒41例，交通事故24例。合并同側(cè)股骨頸骨折3例，合并心血管疾病26例，合并糖尿病12例，合并慢性腎功能衰竭2例，部分病人有2種以上并發(fā)癥?；颊呔羞B續(xù)硬膜外麻醉，在C型臂透視下，于手術(shù)床上先行閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后于大粗隆近側(cè)作小切口（約6厘米），置入γ釘內(nèi)固定。手術(shù)時間60--90分鐘，平均75分鐘。出血量50—110ml，平均80ml。經(jīng)密切觀察和精心護(hù)理，除1例死于腎功能衰竭外，其余病人于術(shù)后10—35天康復(fù)出院。101例臨床隨訪6個月至3年，平均1.5年，隨訪率89%。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，骨折均獲骨性愈合。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 骨折后因疼痛及患肢功能散失，擔(dān)心長期臥床，生活不能自理，擔(dān)心子女關(guān)心不夠及經(jīng)濟(jì)問題等原因，老年患者易產(chǎn)生恐懼，悲觀及焦慮的情緒，所以應(yīng)對老年患者給予良好的心理護(hù)理。采取了下列措施：

（1）接待患者應(yīng)主動積極，注意言談舉止，語速要慢，對于聽力好的患者聲音要柔和。盡量安排安靜，舒適，方便的病床。主動與患者交流溝通，積極聽取患者的意見和建議。

（2）一些護(hù)理操作要征得患者的理解和配合，對于不配合者要耐心解釋和說服，搬動患者時動作輕柔，盡量減輕患者的痛苦和顧慮，尊重患者的人格，使其盡快建立對醫(yī)護(hù)的信任感。鼓勵家屬多探視，多陪伴病人，多關(guān)心病人的生活，使患者盡早適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境。

（3）向患者介紹病情，讓其知道這種骨折很常見，經(jīng)過治療都能恢復(fù)，能提高生活質(zhì)量。介紹γ釘內(nèi)固定的治療方法，與保守治療及以往手術(shù)切開復(fù)位方法的區(qū)別。保守治療需行骨牽引，臥床時間長，生活不能自理，患者痛苦，很難堅持，而且復(fù)位固定效果差。老年人一旦長期臥床很容易發(fā)生各種并發(fā)癥，如全身性的骨質(zhì)疏松癥及營養(yǎng)不良等均不利于骨折愈合?；贾壮霈F(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，甚至出現(xiàn)骨折畸形愈合或不愈合。還可能出現(xiàn)牽引針?biāo)蓜?，牽引部位骨折，感染，皮膚壓創(chuàng)及褥瘡等。尤其嚴(yán)重的是，老年人長期臥床易并發(fā)肺部感染和泌尿系感染，肺部感染一旦發(fā)生往往是災(zāi)難性的，病死率很高。而如果采用閉合復(fù)位后的γ釘內(nèi)固定治療方法，遵循了微創(chuàng)手術(shù)原則，傷口小，手術(shù)時間短，對患者干擾小，術(shù)后早期患者即可坐起，患肢恢復(fù)部分功能，生活能部分自理，大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生，對患者的整體康復(fù)均有利。

2.1.2 一般護(hù)理

（1）飲食方面。老年人受傷臥床后食欲不佳，腸蠕動減弱，易導(dǎo)致便秘。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白易消化食物，多吃新鮮蔬菜水果，少吃豆類及牛奶避免腸脹氣。（2）排便方面。訓(xùn)練患者養(yǎng)成定時床上排便的習(xí)慣，指導(dǎo)患者學(xué)會按摩臍周協(xié)助排便，天冷時注意腹部保暖，亦可指導(dǎo)陪護(hù)人員為患者作足三里按摩。

（3）翻身方面。對于消瘦和不能積極翻身的患者應(yīng)每2小時翻身一次，預(yù)防褥瘡。亦可教病人學(xué)會自主翻身。

（4）睡眠方面。保持環(huán)境安靜，消除患者緊張情緒，保證睡眠，必要時服用鎮(zhèn)靜安眠藥物。

2.1.3 患肢制動 入院時即開始采用皮牽引制動患肢，牽引重量3公斤。牽引時須用柔軟的毛巾墊于牽引帶內(nèi)，以消除不適感及預(yù)防皮膚壓創(chuàng)，尤其是靠近關(guān)節(jié)部位。牽引后用薄枕墊于患肢下方，除足跟需懸空外，其余部位均要墊實。盡量將患肢保持外展中立位。每班護(hù)士要定時檢查牽引帶松緊度及牽引重量，檢查踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)處是否過緊，密切觀察患肢有無腫脹麻木及疼痛情況，檢查足背動脈搏動及肢端血循環(huán)。指導(dǎo)患者每天做踝關(guān)節(jié)屈伸活動。

2.1.4 合并內(nèi)科疾病的護(hù)理。詳細(xì)了解患者既往健康情況，內(nèi)科疾病的診治及有無相應(yīng)的并發(fā)癥，有計劃地制定護(hù)理方案，防止病情加重。觀察患者精神狀態(tài)，密切監(jiān)測生命體征。對糖尿病患者應(yīng)交代其按時按量進(jìn)食，勿進(jìn)含糖飲食，勿隨意加餐，監(jiān)測餐前及餐后血糖，同時預(yù)防低血糖發(fā)生。對高血壓患者應(yīng)交代進(jìn)低鹽及低脂飲食，嚴(yán)格監(jiān)測血壓。本組患者血壓控制在正常范圍，餐后血糖控制在10mmol/L以下再實施手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察

（1）術(shù)后一般均給予吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時。密切觀察患者神志，生命體征及尿量變化。嚴(yán)格控制輸液速度，預(yù)防心力衰竭和肺水腫。

（2）對糖尿病患者監(jiān)測餐前餐后血糖，病情有變化時隨時監(jiān)測，積極預(yù)防低血糖，血糖過高和酮癥酸中毒。

（3）疼痛護(hù)理。依患者及家屬要求，部分病人已由麻醉科安置鎮(zhèn)痛泵，但持續(xù)鎮(zhèn)痛有時會影響患者的神志或血壓，遇此情況需關(guān)閉持續(xù)鎮(zhèn)痛。對不能耐受疼痛者需酌情給予口服或肌注鎮(zhèn)痛藥物。

2.2.2 預(yù)防并發(fā)癥

（1）首當(dāng)其沖是預(yù)防墜積性肺炎。每2小時翻身叩背一次協(xié)助排痰，鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽，咯痰，勤做深呼吸及擴(kuò)胸運動，適當(dāng)服用祛痰藥物或霧化吸入。在傷口疼痛減輕并征得醫(yī)生同意后，使用靠背架讓患者盡早做起。

（2）預(yù)防泌尿系感染。保持肛門會陰區(qū)清潔干燥，鼓勵患者多飲水，每天尿量1500ml以上，保持尿管通暢，夾閉尿管4小時開放一次，盡早拔除尿管鼓勵病人自解小便。

（3）預(yù)防深靜脈血栓形成。我科手術(shù)后常規(guī)均使用低分子肝素皮下注射，如患者為椎管內(nèi)麻醉須待手術(shù)24小時后使用，同時補足液體?；贾軅笆中g(shù)后，因疼痛及功能障礙而活動減少，血液循環(huán)減慢，加之血液呈高凝狀態(tài)，特別是老年患者易發(fā)生靜脈血栓。因此術(shù)后應(yīng)抬高患肢，促進(jìn)靜脈血及淋巴液回流，避免腘窩處受壓。早期指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，開始時行足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸活動，每日數(shù)次。疼痛減輕后行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，逐步過渡到髖膝關(guān)節(jié)活動。密切觀察患肢皮膚色澤，皮溫，感覺及腫脹情況。一旦出現(xiàn)下肢腫脹明顯，而又排除低蛋白血癥所致，尤其是雙下肢不對稱的腫脹，即應(yīng)高度懷疑靜脈血栓形成。此時需暫停功能鍛煉，報告醫(yī)生作相應(yīng)診治。

（4）預(yù)防褥瘡。老年人皮膚彈性差，長期臥床易發(fā)生褥瘡。護(hù)理重點是定時翻身，2小時一次，消瘦者應(yīng)特別關(guān)注。出現(xiàn)受壓處皮膚發(fā)紅時，用紫草油涂擦患處并施以局部按摩，每日2次。

2.2.3 出院指導(dǎo)。

（1）功能鍛煉。如無特殊情況術(shù)后1--2周即可出院休養(yǎng)，但仍不能下床活動，繼續(xù)在不負(fù)重狀態(tài)下行患肢功能鍛煉，主要是主動活動髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，逐漸增加鍛煉時間和頻率。積極有效的功能鍛煉可預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，避免骨質(zhì)疏松，利于骨折愈合。術(shù)后第4周開始在家人協(xié)助下扶雙拐下床活動，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者需推遲下床時間。開始活動時仍要求患肢部分負(fù)重，即足尖著地，至術(shù)后第7周方可全腳掌著地。術(shù)后3個月如患處無疼痛則可棄拐活動，從事輕微勞動。上樓梯時健側(cè)先上，下樓梯時患側(cè)現(xiàn)下。避免再次跌傷。

（2）合理安排飲食起居，適當(dāng)補鈣，戒除煙酒，多曬太陽，適量運動，增加骨量。術(shù)后1，3，6個月攝片復(fù)查，不適隨診。

參考文獻(xiàn)

[1]盧世璧，王繼方，王巖，陳繼營.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第10版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：2758—2781。

[2]易祖玲，孫燕.11例伽瑪針治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的護(hù)理[J].實用護(hù)理雜志，2000，16（3）：13—14。

[3]杜克，王守志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：389—391。