李洪

【摘要】目的：探討肺癌早期診斷思路。方法：分析目前肺癌的高危因素、疑似肺癌的診斷、肺癌的診斷及檢查及肺癌早期診斷的一些特殊問(wèn)題等。結(jié)果：早期疑似肺癌患者的診斷及檢查在臨床上可做到簡(jiǎn)便而且準(zhǔn)確率很高。結(jié)論：早期肺癌的診斷在臨床上具備可操作性及現(xiàn)實(shí)性。

[Abstract] Objective：To investigate the early diagnosis of lung cancer.Methods： to analyze the risk factors of lung cancer， suspected diagnosis of lung cancer， the diagnosis of lung cancer and some special problems such as examination and early diagnosis of lung cancer.Results： the suspected patients with lung cancer early diagnosis and examination in clinical can do is simple and high accuracy.Conclusion： early diagnosis of lung cancer in clinic have operability and feasibility.

【中圖分類號(hào)】R734.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）07-0-01

我國(guó)原發(fā)性支氣管肺癌（以下簡(jiǎn)稱肺癌）的發(fā)病率（54/10萬(wàn)）和病死率（46/10萬(wàn)）高居所有惡性腫瘤首位，并仍在逐年上升，嚴(yán)重危害國(guó)民健康¨J。影響肺癌預(yù)后的最主要因素是分期，原位癌治愈率接近100%，I期肺癌患者的5年生存率達(dá)60%～90%，11Ib和Ⅳ期患者的5年生存率僅5%～20%。然而，約75%～85%的肺癌患者在診斷時(shí)已屬晚期，失去手術(shù)徹底切除機(jī)會(huì)。在肺癌發(fā)生發(fā)展的早期階段就能及早發(fā)現(xiàn)并正確診斷，是降低肺癌病死率的有效方法。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組和中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟于2014年3月聯(lián)合發(fā)表了國(guó)內(nèi)首部《原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷中國(guó)專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）心]。本文試結(jié)合《共識(shí)》，談?wù)劮伟┰缙谠\斷的臨床方法和思路。

一、肺癌的高危因素

高危病史吸煙是最重要的肺癌致病因素，男性肺癌90%與吸煙有關(guān)。在詢問(wèn)吸煙史時(shí)，不僅應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)初始吸煙年齡、每天平均和最大吸煙量、戒煙時(shí)間，在女性還應(yīng)特別注意被動(dòng)吸煙史。肺癌發(fā)生的環(huán)境因素包括室外城市工業(yè)、取暖及汽車(chē)尾氣導(dǎo)致的細(xì)微粒空氣污染，室內(nèi)局部空氣污染如煙草煙霧、室內(nèi)用生活燃料、煤煙、烹調(diào)油煙、家庭裝修、放射性氡污染等。有毒有害物質(zhì)的職業(yè)暴露史增加肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，如石棉纖維，有機(jī)和無(wú)機(jī)粉塵，砷、鉻、鎳、鎘、鈹、二氧化硅、柴油和汽油廢氣、煤焦油、放射性物質(zhì)和放射線。在病史詢問(wèn)中，要著重詢問(wèn)有無(wú)礦業(yè)生產(chǎn)加工、陶瓷玻璃工業(yè)、冶金、化工、煙草等高危職業(yè)史，相關(guān)物質(zhì)的接觸時(shí)間、起止年月、暴露量、防護(hù)措施，與呼吸道癥狀和/或肺部占位病變的時(shí)間關(guān)系。既往慢性肺部疾病和腫瘤病史增加了肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，如慢性阻塞性肺疾病、彌漫性間質(zhì)性肺病、陳舊性肺結(jié)核；既往罹患肺癌、淋巴瘤、頭頸部+通信作者：馬利軍，E-mail：malijun0401@163.com腫瘤、吸煙相關(guān)癌癥（如食管癌）或因腫瘤接受胸部放射治療、烷化劑治療的患者發(fā)生新的原發(fā)癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。一級(jí)親屬中肺癌及其他惡性腫瘤家族史增加了肺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。以上高危因素可作為肺癌篩查的依據(jù)，也是臨床上判斷異常影像學(xué)改變（如孤立性肺結(jié)節(jié)）的重要參考。

臨床表現(xiàn)早期肺癌大多無(wú)癥狀和體征，但可有持續(xù)性刺激性干咳，痰中帶血或咯血，腫瘤異位內(nèi)分泌綜合征，類癌綜合征，皮下結(jié)節(jié)等。對(duì)不明原因的上述癥狀和體征應(yīng)結(jié)合病史分析，進(jìn)行胸部影像學(xué)及有關(guān)檢查。

肺癌篩查低劑量螺旋CT（LDCT）篩查模式的有效性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的“胸片+痰細(xì)胞學(xué)”篩查模式，與普通cT相比提供的診斷信息相仿，且兼顧了降低輻射劑量和控制成本的要求。美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)據(jù)此推薦對(duì)下列人員每年進(jìn)行LDCT篩查：55-74歲的現(xiàn)吸煙者，吸煙指數(shù)達(dá)到或超過(guò)30年包且戒煙時(shí)間不超過(guò)15年的既往吸煙者；對(duì)伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、胸背部有金屬植入物或設(shè)備、需要長(zhǎng)期家庭氧療者，應(yīng)由醫(yī)師評(píng)價(jià)LDCT篩查的風(fēng)險(xiǎn)和必要性，并履行充分告知義務(wù)后決定是否篩查口J。我國(guó)《共識(shí)》指出肺癌篩查的指征（各單位可根據(jù)臨床實(shí)踐調(diào)整）：年齡55～80歲，吸煙指數(shù)I>400年支（或20包年），高危職業(yè)接觸史，有惡性腫瘤病史或肺癌家族史，有慢阻肺、彌漫性肺纖維化和肺結(jié)核病史皿J。LDCT篩查最常見(jiàn)的發(fā)現(xiàn)是孤立性肺結(jié)節(jié)，需全面評(píng)估，制定規(guī)范合理的后續(xù)診治和隨訪計(jì)劃。

二、疑診肺癌的進(jìn)一步確診

絕大多數(shù)肺癌患者可能由于出現(xiàn)癥狀進(jìn)行影像學(xué)檢查，或健康體檢，或影像學(xué)篩查，或偶然痰中檢出癌細(xì)胞，從而發(fā)現(xiàn)肺癌早期診斷的線索。對(duì)早期診斷線索，應(yīng)進(jìn)一步判斷肺癌的可能性。

腫瘤標(biāo)志物檢查腫瘤抗原、多糖、蛋白、酶類在血清、肺泡灌洗液中水平升高，常用作肺癌早期診萬(wàn)方數(shù)據(jù)斷的標(biāo)記物。聯(lián)合應(yīng)用多種腫瘤標(biāo)志物，可提高對(duì)肺癌的早期診斷價(jià)值，結(jié)合病史和CT表現(xiàn)可初步判斷肺癌的組織學(xué)類型。

1.癌胚抗原（CEA）

肺癌血清總陽(yáng)性率約在30%～70%，腺癌陽(yáng)性率最高。癌性胸腔積液時(shí)胸腔積液CEA與血清CEA水平均可升高，且其比值常大于1，可作為定性參考。

2.多糖類腫瘤標(biāo)志物

多種肺癌中血清CAl25、CA242、CAl53、CAl99等糖類抗原水平均可升高。

3.神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）

對(duì)小細(xì)胞肺癌敏感性約40%一50%，特異性70%～90%，主要用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。部分非小細(xì)胞肺癌患者血清NSE水平也可升高。

4.胃泌素釋放肽前體（pro.GRP）

作為小細(xì)胞肺癌診斷和鑒別診斷的標(biāo)志物，敏感性和特異性約為90%。

5.細(xì)胞角蛋白片段19（cyfra21.1）

敏感性和特異性以鱗癌最高，可用于肺鱗癌的診斷、判斷療效及預(yù)后，監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)。

6.鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC—Ag）

對(duì)肺鱗狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷有一定價(jià)值，但肺鱗癌早期SCC·Ag水平較低，敏感度不足，作為早期診斷標(biāo)志物意義相對(duì)有限。

7.腫瘤特異性生長(zhǎng)因子（TSGF）

在肺癌早期新生血管形成時(shí)即可釋放入血，陽(yáng)性率和特異性接近80%。

三、常規(guī)影像學(xué)檢查

1.胸部X線

胸片發(fā)現(xiàn)的早期肺癌表現(xiàn)為局限性小斑片陰影、孤立結(jié)節(jié)、孤立腫塊、肺門(mén)腫塊、縱隔增寬、肺部空洞、支氣管局限性狹窄阻塞、腔內(nèi)占位等，也可有繼發(fā)改變?nèi)缱枞苑螝饽[、阻塞性肺炎、肺不張、胸腔積液等。有時(shí)可見(jiàn)分葉、毛刺、胸膜凹陷征、“反S征”、“兔耳征”等較特異的征象。高危人群出現(xiàn)呼吸道癥狀，而胸片檢查陰性，應(yīng)進(jìn)行胸部CT檢查。

2.胸部CT

常用檢查技術(shù)包括標(biāo)準(zhǔn)劑量CT（SDCT）、CT增強(qiáng)掃描、CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、支氣管動(dòng)脈造影、多排CT（MSCT）及圖像后處理技術(shù)等。cT上肺癌原發(fā)灶常表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊、空洞、片狀陰影、磨玻璃樣陰影、磨玻璃樣結(jié)節(jié)、支氣管壁狹窄阻塞，繼發(fā)和轉(zhuǎn)移改變?nèi)缱枞苑螝饽[、阻塞性肺炎、肺不張、癌性淋巴管炎、胸膜結(jié)節(jié)、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大、骨質(zhì)破壞（肋骨、胸骨、脊柱、肩胛骨）、肺動(dòng)脈栓塞、皮下結(jié)節(jié)、肝內(nèi)病灶。內(nèi)科急危重癥雜志2014年第20卷第5期不規(guī)則分葉、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡、異常血管供血和偏心性鈣化等特點(diǎn)是惡性結(jié)節(jié)的征象。增強(qiáng)CT上，肺癌原發(fā)灶的強(qiáng)化值多超過(guò)30Hu，而良性病灶多10mm對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷特異性較高。cT肺動(dòng)脈造影（CTPA）有助于鑒別肺動(dòng)脈瘤栓或血栓栓塞。

3.B型超聲

超聲對(duì)胸壁、胸膜和鄰近胸壁的肺內(nèi)含液性病變有較高的分辨率，對(duì)胸腔積液的定量、定位，有助于胸腔穿刺，對(duì)靠近胸壁的肺內(nèi)病灶可引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢。

4.核磁共振（MRI）

在肺部疾病和肺結(jié)節(jié)診治的應(yīng)用遠(yuǎn)少于CT，在肺癌早期診斷中主要用于明確縱隔淋巴結(jié)形態(tài)和大小、特殊部位（肺尖、胸壁）占位的定位定性診斷。

功能影像學(xué)檢查正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET/CT）：PET/CT屬于代謝顯像，同時(shí)結(jié)合CT掃描，能同時(shí)從形態(tài)和代謝兩方面評(píng)估病灶。薈萃分析顯示，PET—CT區(qū)分惡性單發(fā)肺結(jié)節(jié)的敏感性為96.8%，特異性為77.8%，常見(jiàn)假陽(yáng)性為炎性病變和活動(dòng)性肺結(jié)核，常見(jiàn)假陰性為肺腺癌和磨玻璃性肺結(jié)節(jié)_4。。PET.CT的空間分辨率約為8—10mm，對(duì)直徑小于8mm的小結(jié)節(jié)定性價(jià)值有限。

PET·CT檢查通常需要2h以上，費(fèi)時(shí)，費(fèi)用昂貴，輻射劑量遠(yuǎn)超過(guò)增強(qiáng)CT，且不能明確組織病理，目前不推薦作為早期肺癌的常規(guī)篩查或肺部結(jié)節(jié)的常規(guī)后續(xù)檢查。

美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）2013版肺癌臨床指南中對(duì)疑似肺癌的肺部單發(fā)結(jié)節(jié)是否行PET/CT檢查的建議如下：

①低到中度惡性可能（5%一65%）、直徑超過(guò)8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，推薦行PET/CT檢查；

②高度惡性可能（>65%）、直徑>8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，不推薦PET/CT檢查用于定性，但可用于術(shù)前分期；

③直徑>8mm、呈明顯惡性生長(zhǎng)趨勢(shì)的實(shí)性結(jié)節(jié)，推薦立即進(jìn)行非外科肺活檢或胸腔鏡楔形切除手術(shù)，術(shù)前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和禁忌證；

④直徑8mm的GGN，推薦3個(gè)月后復(fù)查肺CT，如病灶未明顯吸收，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行PET/CT、非外科肺活檢或外科手術(shù)。對(duì)患者拒絕有創(chuàng)性檢查或因一般情況差預(yù)計(jì)不耐受有創(chuàng)性檢查的肺部結(jié)節(jié)，PET/CT也不失為一種重要的輔助診斷方法。通常認(rèn)為病灶最大攝取值（SUV）>3.5應(yīng)考慮惡性病變。劉芳蕾等∞J萬(wàn)方數(shù)據(jù)內(nèi)科急危重癥雜志2014年第20卷第5期發(fā)現(xiàn)，一組惡性和良性肺結(jié)節(jié)的SUV分別為（10.2±5.3）與（6.2±4.90），SUV與病灶大小呈正相關(guān)，與腫瘤的分化程度呈負(fù)相關(guān)。

有創(chuàng)性檢查一些視覺(jué)成像的有創(chuàng)性檢查方法（如支氣管鏡、內(nèi)科胸腔鏡）能提供直視圖像，為診斷提供了佐證。進(jìn)行創(chuàng)傷性檢查之前，需對(duì)患者進(jìn)行心肺功能評(píng)估，如動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能、心電圖、心臟超聲等，評(píng)估檢查的可行性，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證?；加新孕?、肺基礎(chǔ)疾病者需在相關(guān)疾病癥狀控制后再進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。

1.胸腔穿刺和胸膜活檢

當(dāng)出現(xiàn)不明原因胸腔積液時(shí)，可進(jìn)行胸腔穿刺，以進(jìn)一步獲得細(xì)胞學(xué)診斷，明確肺癌分期，除外非腫瘤性胸腔積液，爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)。當(dāng)多次胸腔穿刺胸腔積液檢查仍不能明確原因時(shí)，胸膜活檢可以提高陽(yáng)性檢出率。

2.淺表腫物、淋巴結(jié)穿刺及活檢

肺內(nèi)結(jié)節(jié)伴有體表腫物、淺表淋巴結(jié)腫大，多需進(jìn)行穿刺或外科活檢，確定其病理類型，對(duì)分期有價(jià)值，結(jié)合免疫組織化學(xué)染色還能有助于判斷其組織來(lái)源。

3.支氣管鏡（電子纖維支氣管鏡，纖支鏡）檢查

支氣管鏡（電子纖維支氣管鏡，纖支鏡）檢查是肺癌診斷中最常用的有創(chuàng)性方法，也對(duì)確定病變范圍、明確手術(shù)指征與方式有一定幫助，對(duì)肺癌一些癥狀（如咯血）也有很好的治療價(jià)值。普通白光纖支鏡可在電視圖像輔助下進(jìn)行活檢、刷檢、支氣管沖洗、肺段灌洗、經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）操作，加上特殊探頭設(shè)備可進(jìn)行自熒光支氣管鏡、熒光共聚焦顯微內(nèi)鏡、超聲支氣管鏡、電磁導(dǎo)航支氣管鏡活檢等檢查方法，確定病變部位，獲取細(xì)胞病理學(xué)和組織病理學(xué)檢測(cè)標(biāo)本。早期肺癌的黏膜下小病灶難以在CT上顯示，可通過(guò)自熒光支氣管鏡實(shí)時(shí)定位局部黏膜的異常熒光分布區(qū)域，對(duì)該區(qū)域黏膜的活檢可增加病灶的活檢陽(yáng)性率∞j。超聲支氣管鏡檢查：超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)針吸活檢術(shù)（EBUS—TBNA）有助于明確縱隔淋巴結(jié)、大氣道管壁浸潤(rùn)性病變和腔外占位性病變的性質(zhì)，同時(shí)也為肺癌TNM分期的精確N分期提供有效幫助，敏感性、特異性分別為93%和100%"。。外周超聲支氣管鏡檢查可采用外周型超聲探頭觀察肺外周病變，并在支氣管超聲引導(dǎo)下行肺活檢術(shù)（EBUS.TBLB），較傳統(tǒng)TBLB技術(shù)定位更精確，尤其是對(duì)于外周肺小結(jié)節(jié)，可進(jìn)一步提高活檢的陽(yáng)性率。

4.內(nèi)科胸腔鏡檢查

對(duì)于胸腔積液和胸膜病變能同時(shí)起到直視、留取細(xì)胞學(xué)和多點(diǎn)留取組織病理學(xué)標(biāo)本的作用，診斷陽(yáng)性率達(dá)95%，明顯優(yōu)于胸腔穿刺和胸膜活檢。

5.經(jīng)胸壁肺活檢（'rFLB）

在CT或超聲引導(dǎo)下的經(jīng)胸壁細(xì)針穿刺肺活檢，可獲取肺組織進(jìn)行病理檢查。

6.縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評(píng)估淋巴結(jié)分期的有效方法，是目前評(píng)價(jià)肺癌縱隔淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，可以彌補(bǔ)超聲支氣管鏡的不足。

7.外科手術(shù)肺活檢

該方法既是診斷也是治療。惡性結(jié)節(jié)可能性大，其他診斷方式難以定性，預(yù)計(jì)病灶可切除，且無(wú)手術(shù)禁證時(shí)，外科手術(shù)是非常重要的定性診斷方法。手術(shù)方式可選擇開(kāi)胸肺活檢，肺外周病灶也可先進(jìn)行電視胸腔鏡肺活檢（VATS）取材，快速病理初步明確組織病理類型后再選擇最佳手術(shù)方式。

四、細(xì)胞病理學(xué)和組織病理學(xué)檢查

1.痰細(xì)胞學(xué)檢查：是目前診斷肺癌簡(jiǎn)單方便的無(wú)創(chuàng)傷性診斷方法之一，可用于肺癌早期診斷和疑似病例。連續(xù)3d留取清晨深咳后的痰液進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)涂片檢查可獲得細(xì)胞學(xué)診斷。高質(zhì)量的痰標(biāo)本和標(biāo)本優(yōu)化處理是提高細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率的重要保證。痰液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（LCT）和痰細(xì)胞學(xué)自動(dòng)閱片系統(tǒng)（AQC）陽(yáng)性率較常規(guī)痰細(xì)胞學(xué)有了較大提高，并已逐步用于臨床。

2.其他標(biāo)本細(xì)胞學(xué)檢查：如支氣管鏡刷檢、支氣管灌洗液或支氣管肺泡灌洗液、胸腔積液、心包積液、淋巴結(jié)穿刺吸出物，均可用于細(xì)胞學(xué)檢查和液基細(xì)胞學(xué)檢查。

3.組織病理學(xué)檢查：有創(chuàng)方法獲取肺、胸膜、腫物、淋巴結(jié)活檢等組織標(biāo)本后，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)HE染色、免疫組織化學(xué)檢查以確定診斷，并對(duì)腫瘤類型進(jìn)行定性。必要時(shí)還可進(jìn)行化療藥物敏感性相關(guān)基因表達(dá)檢測(cè)，如ERCCl、微管蛋白相關(guān)基因，分別判斷鉑類和紫杉醇類敏感性。對(duì)肺腺癌，還可進(jìn)行EG.FR、ALK等靶向藥物治療基因測(cè)定，為后續(xù)治療方案決策提供參考。

臨床診斷（病史、癥狀和血清腫瘤標(biāo)志物）常常只是第一步，影像學(xué)、術(shù)中直視（如支氣管鏡發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)典型菜花樣新生物、胸腔鏡下胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)、開(kāi)胸手術(shù)中腫物廣泛浸潤(rùn)不易切除）、細(xì)胞病理學(xué)和組織病理學(xué)診斷早期肺癌的可靠性逐步遞增。在診斷過(guò)程中，應(yīng)盡力獲取組織標(biāo)本，獲得最高級(jí)別的組織病理診斷依據(jù)。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定病理診斷時(shí)，臨床與病理科醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行溝通，萬(wàn)方數(shù)據(jù)通過(guò)免疫組織化學(xué)等方法進(jìn)一步確定診斷，必要時(shí)重復(fù)病灶活檢或結(jié)合影像學(xué)選擇手術(shù)診治。如患者實(shí)際情況預(yù)計(jì)難以耐受活檢，也應(yīng)積極進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)檢查（如痰、胸腔積液）診斷。

五、肺癌早期診斷中的一些特殊問(wèn)題

1.孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）

SPN的診斷和隨訪可參考中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)發(fā)表的孤立性肺結(jié)節(jié)處理方法∽J。惡性可能性小的結(jié)節(jié)：①直徑20包年、戒煙≥15年；④邊緣不光整，呈磨玻璃樣。高度惡性可能的結(jié)節(jié)：①直徑>20mm；②年齡/>55歲；③吸煙I>20包年，有肺癌家族史和慢性肺部疾病史；④邊緣毛刺、分葉，實(shí)性結(jié)節(jié)或混雜性結(jié)節(jié)。目前一些新的影像學(xué)診斷方法用于SPN的輔助診斷，如強(qiáng)化后時(shí)間密度曲線、計(jì)算機(jī)輔助診斷、多平面重建、容積再現(xiàn)、最大密度投影、仿真支氣管內(nèi)鏡等檢查技術(shù)。PET/CT也是SPN診斷的有力武器。

肺癌的倍增時(shí)間約為40—400d，影像學(xué)隨訪應(yīng)參考倍增時(shí)間，著重考慮結(jié)節(jié)大小和性質(zhì)以及手術(shù)可行性和肺癌高危因素，并應(yīng)注意盡可能減少輻射劑量，同時(shí)提供充足的影像學(xué)資料?！豆沧R(shí)》也提供了不同結(jié)節(jié)的隨訪時(shí)間和診斷方式。以下情況提示結(jié)節(jié)生長(zhǎng)：①基線直徑≤15am的結(jié)節(jié)，與基線相比直徑增大2mm；②基線直徑>15mm的結(jié)節(jié)，與基線相比直徑增大15%以上；③原純磨玻璃影密度增加或其中出現(xiàn)實(shí)性成分，或原混雜密度結(jié)節(jié)中實(shí)性成分增多；④新出現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)"1。部分肺癌原發(fā)病灶并非以結(jié)節(jié)為表現(xiàn)，如肺腺癌可酷似肺炎或肺結(jié)核，但常規(guī)抗炎、診斷性抗結(jié)核治療后病灶無(wú)吸收好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)上述情況時(shí)均應(yīng)積極進(jìn)行進(jìn)一步的支氣管鏡、熒光支氣管鏡、經(jīng)胸壁肺活檢等有創(chuàng)診斷措施。

2.原發(fā)病灶難以定位的肺癌

例如痰細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，或轉(zhuǎn)移灶考慮為肺組織來(lái)源的隱性肺癌、轉(zhuǎn)移病灶、疑難的胸腔積液。隱性肺癌（們）指肺部影像學(xué)陰性而痰細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，臨床上不能確定原發(fā)灶部位，手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為支氣管黏膜原位癌或早期浸潤(rùn)癌而無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并除外鼻咽、LI腔、食管的惡性腫瘤。隱性肺癌可無(wú)任何癥狀或有咳嗽、聲嘶、痰中帶血等癥狀，經(jīng)內(nèi)科急危重癥雜志2014年第20卷第5期痰細(xì)胞學(xué)檢出癌細(xì)胞。在痰液或支氣管灌洗液中查找癌細(xì)胞是診斷隱性肺癌的重要手段，薄層CT、PET/CT掃描有助于病灶定位，而纖維支氣管鏡、自熒光支氣管鏡、激光共聚焦顯微支氣管鏡檢查是確定病灶部位最重要的途徑∽J。此外，吸煙者除易罹患肺癌外，上消化道、口腔、鼻咽部惡性腫瘤的發(fā)生率也顯著升高，這些部位腫瘤細(xì)胞也可混入痰液。因此痰標(biāo)本中檢出癌細(xì)胞，還需行鼻咽鏡、胃鏡和口腔等部位詳細(xì)檢查。

3.肺癌與感染并存

部分患者可在肺癌發(fā)生前、后合并結(jié)核、真菌感染，因取材問(wèn)題結(jié)核、真菌更易于診斷，或肺癌空洞內(nèi)合并感染，偶可致漏診。因此支氣管鏡取組織標(biāo)本時(shí)，應(yīng)多點(diǎn)深入取材；臨床.影像診斷和病理診斷不符或診斷存在疑問(wèn)時(shí)，不應(yīng)滿足于結(jié)核或真菌的診斷，可參考相關(guān)免疫學(xué)、血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果，多次、采用多種方法取樣，避免誤診、漏診。

結(jié)語(yǔ)

肺癌的早期診斷具有重大意義。采用影像學(xué)篩查的方法對(duì)高危人群進(jìn)行篩選，對(duì)有早期預(yù)警癥狀的個(gè)體提高警惕，科學(xué)合理地選用多種早期診斷方法及時(shí)確診，進(jìn)行準(zhǔn)確病理分型和臨床分期，選擇最佳治療方法，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是降低肺癌病死率的重要方法。只有細(xì)胞病理學(xué)和組織病理學(xué)可作為肺癌的確診依據(jù)，而組織病理學(xué)診斷是肺癌確診的金標(biāo)準(zhǔn)和治療的依據(jù)。肺癌的早期發(fā)現(xiàn)需要呼吸內(nèi)科、影像科、病理科及胸外科等多學(xué)科的有效溝通和緊密合作。對(duì)影像學(xué)隨訪、纖支鏡檢查或TBLB仍不能明確病變性質(zhì)且高度懷疑惡性病變的患者，應(yīng)由多學(xué)科共同討論，結(jié)合病史、無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)檢查結(jié)果，評(píng)估病灶的良惡性、延誤診斷和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合流行病學(xué)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及患者個(gè)人意愿，科學(xué)制定診療方案。新的肺癌早期篩查和診斷技術(shù)方法不斷涌現(xiàn)，需要進(jìn)一步評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值。最終目標(biāo)是提高肺癌早期診斷率，把握早期診斷的時(shí)機(jī)，改善總體預(yù)后。

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