秦雅靜??

摘要：醫(yī)療知情同意制度是醫(yī)患之間溝通的橋梁。醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)是實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)療知情同意權(quán)的保障，但是在實(shí)踐中醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的方式、履行主體和判斷標(biāo)準(zhǔn)方面均存在不足。為了最大限度地保護(hù)醫(yī)患雙方的利益，因此需要在履行方式、履行主體、判斷標(biāo)準(zhǔn)等方面完善醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)。進(jìn)而建立醫(yī)患之間的信任關(guān)系，保護(hù)患者醫(yī)療知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療知情同意權(quán) 告知義務(wù) 醫(yī)療特殊干預(yù)權(quán)

中圖分類號(hào)：D912文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-5349（2017）15-0014-03

在醫(yī)療過程中，信息不對(duì)稱導(dǎo)致患者無(wú)法對(duì)自己的病情做出客觀的、全面的判斷，這就需要醫(yī)務(wù)人員履行告知、說明的義務(wù)。實(shí)踐中，糾紛往往就發(fā)生在醫(yī)療知情同意環(huán)節(jié)，醫(yī)療知情同意實(shí)質(zhì)是醫(yī)患溝通的一個(gè)過程，哈醫(yī)大的殺醫(yī)案中主治醫(yī)師事后接受采訪時(shí)說：“如果說當(dāng)時(shí)能夠跟他談一談……假如說他要是表現(xiàn)出來(lái)不滿，他提出來(lái)，我們可能會(huì)很耐心跟他解釋?！雹俦瘎〉陌l(fā)生可能就是一剎那的事情，哈醫(yī)大殺醫(yī)案并沒有醫(yī)患糾紛的影子，被害人和被告人根本沒有直接接觸過，但是此案卻提醒每一位患者和醫(yī)生做好醫(yī)療知情同意環(huán)節(jié)的工作，能夠最大限度地避免醫(yī)患糾紛。

一、醫(yī)務(wù)人員履行醫(yī)療知情同意義務(wù)的內(nèi)容、方式和主體

（一）醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的內(nèi)容

醫(yī)療知情同意權(quán)利是患者享有的權(quán)利，但是任何權(quán)利都是有邊界的，醫(yī)療知情同意權(quán)也不例外。避免權(quán)利的濫用，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條②第一款以列舉的方式規(guī)定了醫(yī)療知情同意權(quán)的內(nèi)容。醫(yī)務(wù)人員需要向患者履行的義務(wù)的范圍是病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療替代方案。醫(yī)療人員負(fù)擔(dān)告知義務(wù)是尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)、自主決定權(quán)的表現(xiàn)，是醫(yī)療知情同意權(quán)能夠?qū)崿F(xiàn)的充分保障。屬于人格利益的范疇，是侵權(quán)責(zé)任法保護(hù)的人身權(quán)益。③

（二）醫(yī)務(wù)人員履行醫(yī)療知情同意的方式

第一，醫(yī)務(wù)人員可以以口頭的方式履行告知義務(wù)。比如說明患者的病情和醫(yī)療措施。在哈醫(yī)大殺醫(yī)案中，李某想要打“類克”緩解強(qiáng)直性脊柱炎帶來(lái)的疼痛，但是主治醫(yī)生告訴他肺結(jié)核的病人不能打“類克”。因?yàn)楸桓嫒死钅硨?duì)醫(yī)生的治療建議產(chǎn)生誤解，認(rèn)為主治醫(yī)生是在有意為難，心生怨恨，為了發(fā)泄不滿而殺害實(shí)習(xí)醫(yī)生。按照一般的、正常的人的理解，打“類克”一定有風(fēng)險(xiǎn)，有副作用。但是在本案中李某并沒有問為什么不能打，醫(yī)生也沒有告訴他如果打“類克”有可能帶來(lái)生命危險(xiǎn)。哈醫(yī)大殺醫(yī)案雖然是患者殺害醫(yī)生，但是不是醫(yī)患糾紛造成的患者殺害醫(yī)生，而是在患者沒有得到他想要的“救治”時(shí)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的報(bào)復(fù)。在本案中醫(yī)生已經(jīng)履行了不能注射“類克”的告知義務(wù)，但是沒有告訴他注射“類克”可能帶來(lái)生命危險(xiǎn)，此種情況下是不是可以認(rèn)定為沒有履行告知義務(wù)呢？醫(yī)務(wù)人員在口頭履行告知義務(wù)時(shí)，如何確定義務(wù)履行完畢？通過本案的分析，涉及醫(yī)務(wù)人員在履行口頭告知義務(wù)時(shí)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

第二，醫(yī)務(wù)人員以書面的方式履行告知義務(wù)。比如在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的時(shí)候，不但要口頭說明，還要取得患者或者近親屬的書面同意。簽字是醫(yī)務(wù)人員以書面的方式取得患者同意的書面證明。患者在面臨自己生命健康受到危險(xiǎn)時(shí)，可以選擇簽字，也可以拒絕簽字。如果患者或者家屬不簽字醫(yī)生就拒絕手術(shù)，日本與我國(guó)采取的做法相同。

醫(yī)療知情同意書一般都有規(guī)范的格式，也都是事前擬制的，醫(yī)療知情同意書中涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)、手術(shù)并發(fā)癥等內(nèi)容必須由醫(yī)生明確告知，否則簽字只是醫(yī)院流于形式的程序要求，不能真正做到患者是在知情基礎(chǔ)上的行使同意權(quán)和選擇權(quán)。《手術(shù)同意書》中的簽章制度此時(shí)也只起到了在醫(yī)療訴訟中醫(yī)方履行告知義務(wù)的證據(jù)作用。簽字制度作為醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的書面證明，比口頭方式更嚴(yán)謹(jǐn)，更能夠體現(xiàn)對(duì)患者自由權(quán)、選擇權(quán)的尊重。但是實(shí)踐中，即便是在患者已經(jīng)簽訂手術(shù)同意書的情況下，仍有法院以醫(yī)方無(wú)法舉證其向患者解釋了存在的風(fēng)險(xiǎn)以及副作用的內(nèi)涵為由，認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員沒有履行告知義務(wù)。④

（三）醫(yī)務(wù)人員履行醫(yī)療知情同意的主體

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定醫(yī)療知情同意權(quán)的行使以自我決定為原則，患者有清醒的意識(shí)，自我決定。但是患者無(wú)清醒的意識(shí)，指導(dǎo)的原則沒確定。

二、醫(yī)務(wù)人員履行醫(yī)療知情同情義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)務(wù)人員履行醫(yī)療知情同意義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐中并沒有統(tǒng)一的規(guī)定，歸納醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，理論上主要有三種觀點(diǎn)：

第一，醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)說。醫(yī)生是醫(yī)療知識(shí)的掌握者和實(shí)踐者，患者購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，就是在購(gòu)買醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)知識(shí)。醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)說要求醫(yī)生從專業(yè)的、職業(yè)的角度出發(fā)，醫(yī)生決定需要告知患者病情信息的范圍、具體內(nèi)容等。該學(xué)說來(lái)自美國(guó)的判例，假設(shè)每一位醫(yī)生都是患者最佳利益的判斷者，讓患者相信醫(yī)生的判斷，并依據(jù)醫(yī)生的判斷來(lái)采取治療措施。目前，鑒于我國(guó)醫(yī)患關(guān)系普遍缺乏信任的情況下，該學(xué)說先天存在無(wú)法回避的弊端，不適合我國(guó)的現(xiàn)實(shí)需求。

第二，患者標(biāo)準(zhǔn)說。采用此種觀點(diǎn)要求患者認(rèn)為需要知道的信息，醫(yī)生都要告知。在我國(guó)，患者的理解能力、判斷能力參差不齊，患者認(rèn)為重要的信息，可能對(duì)病情或者治療并沒有實(shí)質(zhì)的意義。沒有引起患者注意的，醫(yī)生認(rèn)為重要的病情，如果不及時(shí)告知患者，可能會(huì)引起更大的損害?；颊邩?biāo)準(zhǔn)說體現(xiàn)了患者的選擇權(quán)和自我決策權(quán)，但是在醫(yī)療過程中，因?yàn)獒t(yī)療的專業(yè)性決定了患者有時(shí)并不是自己利益的最佳判斷者。肺結(jié)核病人不能用“類克”，一般的患者并不知道，如果不將此信息告知患者，沒有專業(yè)醫(yī)療知識(shí)的患者此時(shí)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)并沒有體現(xiàn)，按照患者的要求反而可能帶來(lái)更大的傷害。在診療的過程中，患者對(duì)病情的理解，也會(huì)因人而異。結(jié)合我國(guó)實(shí)際以患者為中心采用患者標(biāo)準(zhǔn)說作為醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，弊端明顯。

第三，具體病人標(biāo)準(zhǔn)說。該學(xué)說要求醫(yī)生根據(jù)不同患者，不同病情履行具體的告知義務(wù)。醫(yī)生根據(jù)患者的年齡、信仰、職業(yè)等情況告訴患者認(rèn)為重要的信息。醫(yī)療知情同意權(quán)最重要的是保證患者在知情基礎(chǔ)上的同意權(quán)，只有充分知情，充分理解，才可以自由行使決定權(quán)和選擇權(quán)。該學(xué)說有利于保障患者權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，同時(shí)對(duì)醫(yī)生的要求也更加嚴(yán)格。因此在醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)時(shí)，要給醫(yī)務(wù)人員留下自由裁量的范圍。根據(jù)醫(yī)療知情同意權(quán)的規(guī)定，患者和醫(yī)生就診療過程應(yīng)該是一次高效的溝通過程，醫(yī)生能夠準(zhǔn)確清楚地告知關(guān)鍵的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，患者能夠清晰地認(rèn)識(shí)自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。

《侵權(quán)責(zé)任法》第55條第二款中規(guī)定醫(yī)生未盡到該條第一款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員只有在義務(wù)違反的情況下才涉及責(zé)任的承擔(dān)，因此在判斷醫(yī)務(wù)人員違反告知義務(wù)時(shí)，必須明確告知義務(wù)的范圍，確定違反告知義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。違反告知義務(wù)是承擔(dān)損害賠償責(zé)任的前提條件。判斷侵權(quán)責(zé)任時(shí)，在過錯(cuò)要件方面，醫(yī)務(wù)人員是否履行告知義務(wù)的認(rèn)定欠缺統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的檢查、處方、手術(shù)行為，都可能發(fā)生在“沒有履行告知義務(wù)”之后。⑤

三、醫(yī)生特殊干預(yù)權(quán)

患者行使醫(yī)療知情同意權(quán)的例外情形，即醫(yī)生可以針對(duì)醫(yī)療知情同意權(quán)行使醫(yī)療特殊干預(yù)權(quán)，防止患者權(quán)利的濫用，維護(hù)患者和社會(huì)的公共利益。醫(yī)生的特殊干預(yù)權(quán)是指在特定的情況下限制患者的自主權(quán)利，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的意志，以達(dá)到完成醫(yī)生對(duì)患者應(yīng)盡的義務(wù)和對(duì)患者根本權(quán)益負(fù)責(zé)的目的。⑥

醫(yī)生行使特殊干預(yù)權(quán)應(yīng)該符合下列條件：第一，對(duì)傳染類疾病，為了公共利益和他人的生命健康，醫(yī)生可以強(qiáng)制患者進(jìn)行治療或者隔離。此類患者原則上不享有醫(yī)療知情同意權(quán)。第二，在藥物的作用下自殺或者拒絕治療的無(wú)民事行為能力人和限制民事行為能力人，醫(yī)生可以行使特殊干預(yù)權(quán)。醫(yī)生要及時(shí)和患者或者患者的法定代理人溝通。第三，人體試驗(yàn)必須征得患者本人的同意。但是如果純粹為了經(jīng)濟(jì)利益，患者的體質(zhì)不宜做高危試驗(yàn)的，醫(yī)生通過行使特殊權(quán)，達(dá)到更好地保護(hù)患者利益的目的。

四、完善醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益

（一）完善醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的履行方式

醫(yī)療知情同意權(quán)中違反告知義務(wù)的三種理論學(xué)說各有優(yōu)劣，根據(jù)目前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的缺乏信任的狀況，在診療的過程中，醫(yī)務(wù)人員采用口頭的方式履行告知義務(wù)時(shí)，采用具體情況說較合理。醫(yī)患之間可以根據(jù)病情進(jìn)行溝通，醫(yī)生告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療方案，如果患者認(rèn)為關(guān)于自己病情特別重要的信息醫(yī)生沒有告知，可以主動(dòng)和醫(yī)生溝通，減少醫(yī)療知情同意環(huán)節(jié)引起的糾紛。

（二）完善簽字制度

接受簽字或者拒絕簽字都是患者的權(quán)利，任何人不得強(qiáng)制，法律規(guī)定的特殊情形除外。⑦手術(shù)簽字制度作為醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)最重要的書面形式，在醫(yī)療糾紛被作為重要的證據(jù)使用。根據(jù)司法實(shí)踐中適用“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的原則，如果沒有相反證據(jù)證明，患者在醫(yī)療知情同意書中簽字，視為同意醫(yī)療措施，承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。一方面，作為患者一方在手術(shù)之前一定要慎重對(duì)待簽字制度，充分了解治療措施，可能遇見的風(fēng)險(xiǎn)以及面臨的最好結(jié)果和最壞情況。患者要做到在充分知情基礎(chǔ)上行使同意權(quán)，讓簽字制度不但在程序上而且在實(shí)質(zhì)上體現(xiàn)患者的真實(shí)意思表示。另一方面，作為醫(yī)務(wù)人員一方，要全面客觀地介紹醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，盡到合理審慎的告知義務(wù)，在患者理解的限度內(nèi)盡可能不給患者帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)的情況下，履行醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)。醫(yī)療本身就是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)很高的活動(dòng)，醫(yī)患之間有效的溝通可以避免因?yàn)楹炞汁h(huán)節(jié)發(fā)生的糾紛。

（三）完善醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的主體

告知義務(wù)原則上向患者本人履行，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：“不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意”。根據(jù)最高院的司法解釋民事訴訟中近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女?！肚謾?quán)責(zé)任法》和最高院的司法解釋中并沒有對(duì)近親屬的順位做出明確規(guī)定。筆者認(rèn)為近親屬的順位可以依照《繼承法》的繼承順序予以明確規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員按照法律規(guī)定的順位履行告知義務(wù)，避免醫(yī)療過錯(cuò)，為醫(yī)療行為提供確定的指引。

權(quán)利和義務(wù)是一枚硬幣的正反面，醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)是患者實(shí)現(xiàn)醫(yī)療知情同意權(quán)的重要保障。完善醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)，保護(hù)患者的醫(yī)療知情同權(quán)，盡量減少醫(yī)患溝通不暢帶來(lái)的糾紛。

注釋：

①http：//blog.sina.com.cn/s/blog_48b0d37b0102et1u.html.

②《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

③金春卿，董宇.論醫(yī)務(wù)人員違反告知義務(wù)的損害[J].揚(yáng)州大學(xué)學(xué)報(bào)，2017（1）.

④金春卿，董宇.論醫(yī)務(wù)人員違反告知義務(wù)的損害[J].揚(yáng)州大學(xué)學(xué)報(bào)，2017（1）.

⑤金春卿，董宇.論醫(yī)務(wù)人員違反告知義務(wù)的損害[J].揚(yáng)州大學(xué)學(xué)報(bào)，2017（1）.

⑥王文濤，楊茜.醫(yī)務(wù)人員的特殊干預(yù)權(quán)體會(huì)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007（7）.

⑦秦雅靜.患者權(quán)利的法律保護(hù)——以醫(yī)療知情同意權(quán)為視角[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)，2014（5）.

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[5]龔賽紅，董俊霞.論患者知情同意權(quán)的限制——從患者知情同意權(quán)保護(hù)的核心理念出發(fā)[J].中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究生院學(xué)報(bào)，2009（5）.

責(zé)任編輯：于蕾