孫文楓，謝寶國(guó)，張毅，黃元華，盧偉英

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，?？?70102)

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借助輔助生殖技術(shù)受孕分娩不孕癥患者的出生嬰兒性別比影響因素分析

孫文楓，謝寶國(guó)，張毅，黃元華，盧偉英

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，?？?70102)

目的 分析借助輔助生殖技術(shù)(ART)受孕分娩不孕癥患者的出生嬰兒性別比的影響因素。方法 接受體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)及冷凍胚胎移植(F-ET)治療并成功分娩的夫婦3 314對(duì)，出生新生兒4 229名，男嬰2 239名、女嬰1 990名，出生性別比為112.5∶100。分別收集納入研究對(duì)象的男女雙方年齡(<35歲、≥35歲)、不孕類型(原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕)、移植胚胎類型(新鮮胚胎、冷凍胚胎)、受精方式[體外受精(IVF)、卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)]、移植胚胎期別(卵裂期、囊胚期)、移植胚胎數(shù)目(1、2、3個(gè))、分娩胎兒數(shù)目(單胎、雙胎)等資料，分析男女雙方年齡、不孕類型、移植胚胎類型、受精方式、移植胚胎期別、移植胚胎數(shù)目、分娩胎兒數(shù)目對(duì)出生嬰兒性別比的影響。結(jié)果 ICSI組、IVF組出生嬰兒性別比93.4∶100和116.9∶100，前者出生女嬰比例高于后者(P<0.05)。無論在單胎分娩還是雙胎分娩中，不同參數(shù)者的出生嬰兒性別比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，受精方式(OR為1.251，95%CI為1.021～1.532，P<0.05)是出生嬰兒性別比的影響因素。結(jié)論 受精方式可能對(duì)借助ART受孕分娩不孕癥患者的出生嬰兒性別比產(chǎn)生影響，其中ICSI受精較IVF受精會(huì)降低出生嬰兒性別比。

不孕癥；輔助生殖技術(shù)；出生嬰兒性別比；體外受精；卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)

目前我國(guó)不孕癥的發(fā)生率為7%～10%[1]。輔助生殖技術(shù)(ART)是治療不孕不育的重要措施，隨著ART不斷發(fā)展和成熟，借助ART生育后代的夫婦比例亦逐年增加。由于ART不同于自然生育模式，學(xué)者們開始關(guān)注ART技術(shù)的安全性問題，擔(dān)心ART技術(shù)是否會(huì)改變出生嬰兒性別比，導(dǎo)致性別比例失衡。本研究通過回顧性分析我院生殖中心收治的采用ART治療的夫婦及其新生兒的臨床資料，分析借助ART受孕分娩不孕癥患者的出生嬰兒性別比的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2010年1月～2015年12月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)及冷凍胚胎移植(F-ET)治療并成功分娩的夫婦3 314對(duì)，共治療3 404個(gè)周期，女方年齡20～45(31.8±4.2)歲，男方年齡22～58(34.4±5.6)歲，不孕年限0～21(6.0±3.4)年。女方于胚胎移植后14 d檢驗(yàn)血β-HCG或尿HCG提示妊娠后繼續(xù)黃體支持治療；胚胎移植后30 d行陰道B超檢查，檢測(cè)到宮內(nèi)有孕囊者為臨床妊娠[2]；定期在我中心復(fù)查B超，妊娠3個(gè)月后轉(zhuǎn)產(chǎn)科定期產(chǎn)檢，之后定期隨訪并記錄患者孕期情況及產(chǎn)科結(jié)局，排除死胎、死產(chǎn)者。共出生4 229名新生兒，男嬰2 239名、女嬰1 990名，出生性別比為112.5∶100。

1.2 資料收集方法 分別收集納入研究對(duì)象的男女雙方年齡(<35歲、≥35歲)、不孕類型(原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕)、移植胚胎類型(新鮮胚胎、冷凍胚胎)、受精方式[體外受精(IVF)、卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)]、移植胚胎期別(卵裂期、囊胚期)、移植胚胎數(shù)目(1、2、3個(gè))、分娩胎兒數(shù)目(單胎、雙胎)。其中囊胚期胚胎是指受精后第5～6天的胚胎，卵裂期胚胎是指受精后第2～3天的胚胎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)。出生嬰兒性別比的影響因素分析采用單因素Logistic回歸分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

ICSI組、IVF組出生嬰兒性別比93.4∶100和116.9∶100，前者出生女嬰比例高于后者(P<0.05)，見表1。無論在單胎分娩還是雙胎分娩中，不同參數(shù)患者的出生嬰兒性別比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，受精方式(OR為1.251，95%CI為1.021～1.532，P<0.05)可能是出生嬰兒性別比的影響因素(見表3)。

表1 不同參數(shù)患者出生嬰兒性別比比較

注：與IVF者相比，*P<0.05。

3 討論

出生嬰兒性別比是衡量人口初始性別結(jié)構(gòu)的重要指標(biāo)，是某一時(shí)期內(nèi)活產(chǎn)男嬰與女嬰數(shù)量之比，國(guó)內(nèi)普遍用每100名出生女嬰數(shù)相對(duì)應(yīng)的男嬰數(shù)來表示[3]。性別比的平衡對(duì)國(guó)家的穩(wěn)定和發(fā)展具有重要意義。全世界各國(guó)家、各民族的出生嬰兒性別比在沒有外界干擾的情況下處于比較穩(wěn)定的水平，在(103～107)∶100[3]。我國(guó)建國(guó)后出生嬰兒性別比一直處于正常水平，自20世紀(jì)80年代初期開始，性別比普遍高于自然生育模式，且有逐年升高趨勢(shì)[4]。經(jīng)過多年的綜合治理，2009年以來出生嬰兒性別比逐漸降低，但下降趨勢(shì)緩慢，出生嬰兒性別比偏高依舊明顯，2014年出生嬰兒性別比仍高達(dá)115.9∶100[5]。

近年來，ART迅猛發(fā)展，通過該技術(shù)出生的新生兒比例逐年增加，人們開始關(guān)注ART是否會(huì)改變出生嬰兒性別比。有學(xué)者[6]調(diào)查我國(guó)18個(gè)生殖中心在2002年1月～2012年12月通過IVF/ICSI-ET出生的121 247個(gè)新生兒的性別比為107∶100。另有學(xué)者[7]報(bào)道ART出生嬰兒性別比為116∶100。本研究中出生嬰兒性別比為112.5∶100，低于我國(guó)同期出生性別比，可能是因?yàn)锳RT出生嬰兒多為“珍貴兒”、患者因性別因素終止妊娠的現(xiàn)象已不多見。但ART出生新生兒男嬰比例仍高于自然妊娠狀態(tài)。目前ART中使用的商業(yè)化培養(yǎng)液均含有10%的人血白蛋白(HAS)或血清替代品(SSS)，HAS對(duì)X、Y精子有一定的選擇性分離作用[8]，且體外受精中胚胎早期發(fā)育過程在體外進(jìn)行，男性胚胎在體外培養(yǎng)基中的發(fā)育速率明顯快于女性胚胎[9]；在挑選移植胚胎時(shí)，優(yōu)先選擇發(fā)育較好、形態(tài)更符合移植標(biāo)準(zhǔn)的胚胎，從而增加了男性胚胎被選中的機(jī)會(huì)，可能會(huì)對(duì)性別比產(chǎn)生影響。

表2 不同參數(shù)患者單胎、雙胎出生嬰兒性別比比較

表3 出生嬰兒性別比影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

有研究認(rèn)為女方年齡較高者出生男嬰比例下降[10]，可能與高齡女性應(yīng)激水平較高，而女性胚胎耐受應(yīng)激能力較強(qiáng)，導(dǎo)致更多的男性胚胎被淘汰。也有學(xué)者[7]持相反意見，認(rèn)為女方年齡較高者出生男嬰比例更高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)在單胎分娩中，男方高齡組出生男嬰比例亦高于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示，不同年齡夫婦出生嬰兒性別比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但考慮到本研究中男方年齡樣本量較少，目前對(duì)男方年齡與出生嬰兒性別比的關(guān)系也少有報(bào)道，上述結(jié)果仍需大樣本、多中心的研究來證實(shí)。有研究[6]發(fā)現(xiàn)凍融胚胎移植可以增加出生嬰兒性別比，但多因素回歸分析結(jié)果顯示凍融胚胎移植與出生嬰兒性別比無相關(guān)性，可能與國(guó)內(nèi)大多數(shù)中心在凍融周期多采用囊胚移植，而囊胚移植是出生嬰兒性別比的獨(dú)立影響因素有關(guān)。本研究中，凍融胚胎移植組出生男嬰比例與新鮮胚胎移植組相比有升高趨勢(shì)，但差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果一致。另有學(xué)者[11]認(rèn)為，凍融胚胎移植出生女嬰比例增高，可能與該中心通常選擇發(fā)育較好的胚胎新鮮移植，而冷凍發(fā)育相對(duì)較慢的胚胎有關(guān)。

自然生殖存在男性偏向，研究認(rèn)為IVF亦存在男性偏向。IVF比自然受孕的男性偏向更明顯，可能與精子優(yōu)化處理過程有關(guān)，精子上游處理液及培養(yǎng)液使Y精子可以更好的獲能[8]。本研究中，ICSI組出生性別比低于IVF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于ICSI降低出生嬰兒性別比的原因尚有爭(zhēng)議。有學(xué)者[12，13]認(rèn)為可能是行ICSI助孕的夫婦多存在男性因素不育，此類患者生精功能低下，含Y染色體精子比例減少且受精能力下降，或含X染色體精子更易優(yōu)先獲得。研究發(fā)現(xiàn)，ICSI應(yīng)用于生精功能正常患者(不明原因不孕)，同樣可以降低出生嬰兒性別比。本研究采用單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，受精方式可能是出生嬰兒性別比的影響因素，ICSI受精較IVF受精更傾向于出生女孩。

大量研究[9，14,15]發(fā)現(xiàn)囊胚期胚胎移植較卵裂期胚胎移植出生男嬰比例高，認(rèn)為男性胚胎較女性胚胎更早發(fā)育到囊胚期，且囊腔擴(kuò)張度更好，更符合目前的囊胚挑選標(biāo)準(zhǔn)，因此更易被選擇。也有學(xué)者[16，17]持相反意見，認(rèn)為囊胚期胚胎移植不會(huì)影響出生嬰兒性別比。本研究中，囊胚期胚胎移植與卵裂期胚胎移植出生男嬰比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與我中心并非常規(guī)培養(yǎng)囊胚，多在患者胚胎形態(tài)學(xué)評(píng)分欠佳的情況下才行囊胚培養(yǎng)有關(guān)。本研究中，移植1、2、3個(gè)胚胎者出生嬰兒性別比分別為119.4∶100、114.1∶100及107.4∶100，可以看出單胚胎移植男嬰出生比例最高，隨著移植胚胎數(shù)量的增加出生嬰兒性別比有下降趨勢(shì)，可能與目前的胚胎挑選標(biāo)準(zhǔn)造成更多男性胚胎或囊胚被選中有關(guān)。另外，單胎分娩的嬰兒性別比稍高于雙胎分娩，可能是因?yàn)殡p胎妊娠的移植胚胎數(shù)多于單胎妊娠，從而增加了女性胚胎被選中的概率。

綜上所述，受精方式可能對(duì)借助ART受孕分娩不孕癥患者的出生嬰兒性別比產(chǎn)生影響，其中ICSI受精較IVF受精會(huì)降低出生嬰兒性別比。因此在臨床應(yīng)用方面，應(yīng)嚴(yán)格把握ART指征，避免非醫(yī)學(xué)指征的助孕治療，最大程度減少對(duì)出生性別比的影響。本研究觀點(diǎn)仍需大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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盧偉英(E-mail: 2490206511@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.27.029

R711.6

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1002-266X(2017)27-0093-03

2017-02-23)