凌煒權，江杰

(東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞523000)

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特發(fā)性膜性腎病患者腎組織中PLA2R表達及其與免疫治療療效的關系

凌煒權，江杰

(東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞523000)

目的 觀察特發(fā)性膜性腎病(IMN)患者腎組織中M型磷脂酶A2受體(PLA2R)的表達情況，并分析其與免疫治療療效的關系。方法 選取我院腎內科住院治療且經腎活檢病理證實的IMN患者82例，采用免疫熒光法檢測患者腎組織中的PLA2R，根據PLA2R表達情況分為PLA2R陽性組和PLA2R陰性組。所有患者給予激素聯合環(huán)磷酰胺免疫治療2個月，隨訪12個月。對比PLA2R陽性組與PLA2R陰性組治療后3、6、12個月的血清白蛋白水平、24 h尿蛋白定量、治療總有效率，比較兩組治療時間及不良反應發(fā)生率。結果 82例IMN患者中，PLA2R表達陽性58例、陰性24例。IMN患者腎組織中PLA2R陽性表達率為70.73%。PLA2R陽性組患者治療后3、6、12個月血清白蛋白水平均低于PLA2R陰性組，24 h尿蛋白定量均高于PLA2R陰性組(P均<0.05)。PLA2R陽性組治療后3、6、12個月總有效率均低于PLA2R陰性組(P均<0.05)。PLA2R陽性組治療時間長于PLA2R陰性組,不良反應發(fā)生率高于PLA2R陰性組(P均<0.05)。結論 IMN患者腎組織中PLA2R陽性表達率較高。PLA2R表達陽性的IMN患者較PLA2R表達陰性者免疫治療效果差、治療時間長、不良反應發(fā)生率高。

特發(fā)性膜性腎病；M型磷脂酶A2受體；免疫治療

特發(fā)性膜性腎病(IMN)屬于成人腎病綜合征中較為常見的病理類型之一，該病的治療效果在不同患者間有明顯差異性，部分患者無法得到有效治療，進而發(fā)展為終末期腎病[1]。究其原因，可能主要與IMN的發(fā)病機制復雜，臨床長期以來缺乏對IMN足細胞靶抗原的認識有關[2]。近年來，隨著M型磷脂酶A2受體(PLA2R)在IMN患者血清中被測出，PLA2R抗體已成為IMN相關研究的熱點[3]。有研究認為血清PLA2R抗體表達水平對IMN的診斷存在一定局限性。有學者[4]研究表明，PLA2R可在足細胞中持續(xù)表達，約有75%的IMN患者腎組織中PLA2R表達呈陽性。因此，腎組織中PLA2R檢測或可為臨床診斷IMN提供幫助。本研究觀察了IMN患者腎組織中PLA2R的表達情況，并分析其與免疫治療療效的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年5月～2016年7月我院收治的IMN患者82例，男52例、女30例，年齡35～72(52.1±13.4)歲。所有患者均經腎組織活檢確診為IMN，入院前未接受激素與免疫抑制劑治療，排除病毒性肝炎、藥物、腫瘤等繼發(fā)性因素。入組研究對象均簽署知情同意書，本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 腎組織中PLA2R檢測及分組 選取IMN患者的腎活檢組織冰凍切片，采用免疫熒光法檢測IMN患者腎組織中的PLA2R，嚴格按照PLA2R抗體試劑盒說明書進行操作。結果判定標準：陽性對照液的每孔吸光度/陰性對照液的每孔吸光度≥2.1記為陽性，反之記為陰性。根據PLA2R檢測結果將IMN患者分為PLA2R陽性組和PLA2R陰性組。

1.3 治療及觀察方法 所有患者均給予激素聯合環(huán)磷酰胺治療，劑量0.6～0.8 g/月，采用靜脈給藥，累積劑量在8～10 g；同時給予潑尼松治療，起始劑量為每次1 mg/kg、1次/d，連續(xù)治療2個月后根據病情恢復情況逐漸減量。隨訪12個月。對比PLA2R陽性組與PLA2R陰性組治療后3、6、12個月的血清白蛋白水平、24 h尿蛋白定量、治療總有效率，比較兩組治療時間及不良反應發(fā)生率。療效判定標準參考文獻[5]：患者血清白蛋白、肌酐水平恢復正常，且24 h尿蛋白低于0.3 g為完全緩解；患者血清白蛋白、肌酐水平趨于穩(wěn)定，且24 h尿蛋白低于3.5 g為部分緩解；未達到上述標準判定為未緩解。以(完全緩解例數+部分緩解例數)/總例數計算總有效率。

2 結果

2.1 IMN患者腎組織中PLA2R表達情況 PLA2R表達陽性者可見眼腎小球毛細血管半顆粒樣分布的熒光，而陰性患者則無法觀察到相應熒光。82例IMN患者中，PLA2R表達陽性58例、陰性24例。IMN患者腎組織中PLA2R陽性表達率為70.73%。

2.2 PLA2R陽性組、陰性組治療后不同時間血清白蛋白與24 h尿蛋白定量比較 PLA2R陽性組患者治療后3、6、12個月血清白蛋白水平均低于PLA2R陰性組，24 h尿蛋白定量均高于PLA2R陰性組(P均<0.05)。詳見表1。

表1 PLA2R陽性組、陰性組治療后不同時間血清白蛋白與24 h尿蛋白定量比較

2.3 PLA2R陽性組、陰性組治療總有效率比較 PLA2R陽性組治療后3、6、12個月總有效率分別為56.90%(33/58)、63.79%(37/58)、67.24%(39/59)，PLA2R陰性組分別為87.50%(21/24)、95.83%(23/24)、100.00%(24/24)，PLA2R陽性組治療后3、6、12個月總有效率均低于PLA2R陰性組(P均<0.05)。

2.4 PLA2R陽性組、陰性組治療時間及不良反應發(fā)生率比較 PLA2R陽性組治療時間為(10.8±1.5)個月、不良反應發(fā)生率為36.21%(21/58)，PLA2R陰性組分別為(5.7±1.1)個月和33.33%(8/24)，PLA2R陽性組治療時間長于PLA2R陰性組、不良反應發(fā)生率高于PLA2R陰性組(P均<0.05)。

3 討論

目前臨床上廣泛用于治療IMN的方案為糖皮質激素聯合環(huán)磷酰胺，有一定的臨床療效[6]。IMN患者臨床預后存在較大差異，對IMN的發(fā)病機制及預后的相關研究一直是國內外學者關注的熱點[7,8]。多項研究[9,10]表明IMN的主要發(fā)病機制可能是足細胞免疫復合物沉積后激活補體，導致足細胞損傷，進一步產生蛋白尿。隨著對PLA2R研究的不斷深入，有學者推測其對IMN存在一定致病性，而IMN患者腎組織中表達的PLA2R屬于重要靶抗原[11,12]。且有研究報道認為，膜攻擊復合物的局部形成會導致足細胞的損傷，從而引起蛋白尿形成，而PLA2R在膜攻擊復合物引發(fā)足細胞損傷過程中發(fā)揮著至關重要的作用，其不但可通過介導細胞膜磷脂水解引發(fā)足細胞損傷，亦可通過釋放血栓素A2及花生四烯酸等導致足細胞損傷。

有研究顯示，臨床上只有20%左右的IMN患者病情可自發(fā)緩解，這部分患者體內無法檢測到血清PLA2R抗體，推測血清PLA2R抗體與病情嚴重程度存在一定的相關性，也提示臨床工作中可通過檢測患者血清PLA2R抗體水平輔助診斷IMN。有學者在檢測IMN患者血清PLA2R抗體時發(fā)現，治療后病情得以緩解的IMN患者血清中PLA2R表達陽性率顯著下降。國內外大量研究表明，腎臟PLA2R主要是通過胞內再循環(huán)于足細胞表面表達，且并不受患者病情變化而發(fā)生改變，因此可作為臨床上較為穩(wěn)定的標志物對IMN進行診斷[12,13]。

本研究觀察了IMN患者腎組織中PLA2R的表達情況，并分析其與免疫治療療效的關系，期望為IMN發(fā)病機制的研究及臨床治療提供參考。本研究中，IMN患者腎組織中PLA2R陽性表達率為70.73%(58/82)，與以往的報道相似。呂穎等[14，15]研究發(fā)現，PLA2R表達陽性與PLA2R表達陰性的IMN患者血肌酐、血清白蛋白及24 h尿蛋白定量存在顯著差異，提示IMN患者腎組織中PLA2R表達水平與其病情嚴重程度可能有關。本研究結果顯示，PLA2R陽性組患者治療后3、6、12個月血清白蛋白水平均低于PLA2R陰性組，24 h尿蛋白定量均高于PLA2R陰性組，說明PLA2R表達陰性的IMN患者采用免疫治療可更顯著地改善血清白蛋白及24 h尿蛋白定量水平[16，17]。且PLA2R陽性組治療后3、6、12個月總有效率均低于PLA2R陰性組，這提示PLA2R表達陰性的IMN患者采用免疫治療的臨床療效更顯著，說明IMN患者腎組織中PLA2R的表達水平對患者免疫治療的反應及療效具一定預測作用[18]。另外我們還發(fā)現PLA2R陽性組治療時間長于PLA2R陰性組，不良反應發(fā)生率高于PLA2R陰性組，也佐證了上述觀點，提示我們在臨床治療IMN過程中，可通過檢查腎組織中PLA2R的表達情況，進一步對患者預后進行評估，同時也可為臨床治療提供參考依據[19，20]。

綜上所述，IMN患者腎組織中PLA2R陽性表達率較高，PLA2R表達陽性的IMN患者較PLA2R表達陰性者免疫治療效果差、治療時間長、不良反應發(fā)生率高。檢測腎組織中的PLA2R有助于評估IMN治療效果和預后。但本研究納入樣本量較少，隨訪時間較短，上述結論需要增加樣本量、延長隨訪時間進一步研究證實。

[1] Hu R, Xing G, Wu H, et al. Clinicopathological features of idiopathic membranous nephropathy combined with IgAnephropathy: a retrospective analysis of 9 cases[J]. Diagn Pathol, 2016,11(1):86.

[2] 王述蓮,孫鈞,鄭繼偉,等.抗磷脂酶A2受體抗體表達在特發(fā)性膜性腎病人腎組織及血液中的檢測價值[J].實用醫(yī)學雜志,2016,32(3):434-436.

[3] Bally S, Debiec H, Ponard D, et al. Phospholipase A2 Receptor-Related Membranous Nephropathy and Mannan-Binding Lectin Deficiency[J]. J Am Soc Nephrol, 2016,27(12):3539-3544.

[4] 王莉君,尚明花,諸葛一峰,等.特發(fā)性膜性腎病患者腎組織PLA2R的表達及其與免疫治療療效關系的初步探討[J].中華醫(yī)學雜志,2016,96(1):4-8.

[5] 及臻臻,管海玉,李成杰,等.特發(fā)性膜性腎病患者血清和腎組織中PLA2R、Nephrin的檢測及其與病情的相關性[J].海南醫(yī)學院學報,2016,22(18):2139-2142.

[6] Kubota K, Hoshino J, Ueno T, et al. Phospholipase A2 receptor-positive idiopathic membranous glomerulonephritis with onset at 95 years: case report[J]. Case Rep Nephrol Dial, 2016,6(2):76-82.

[7] 符克英,蔡俊宏,符生苗,等.抗磷脂酶A2受體抗體檢測在老年人特發(fā)性膜性腎病腎組織及血液中的表達[J].中國老年學雜志,2016,36(17):4281-4283.

[8] Hihara K, Iyoda M, Tachibana S, et al. Anti-phospholipase A2 receptor (PLA2R) antibody and glomerular PLA2R expression in japanese patients with membranous nephropathy[J]. PLoS One, 2016,11(6):158154-158155.

[9] 董鴻瑞,王艷艷,王國勤,等.免疫組織化學和免疫熒光染色在腎活檢組織石蠟切片磷脂酶A2受體檢測中的應用[J].中國醫(yī)學科學院學報,2015,37(5):562-566.

[10] 馬蓮子,劉鄭榮,田建偉,等.特發(fā)性膜性腎病中血清M型磷脂酶A2受體1的臨床意義[J].中華腎臟病雜志,2016,32(9):653-658.

[11] 邱杰山,胡良峰,張麗紅,等.血清抗M型磷脂酶A2受體抗體對特發(fā)性膜性腎病的診斷價值[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志,2016,10(1):15-20.

[12] Wen J, Xie K, Zhang M, et al. HLA-DR, and not PLA2R, is expressed on the podocytes in kidney allografts in de novomembranous nephropathy[J]. Medicine (Baltimore), 2016,95(37):4809-4810.

[13] Ge YC, Jin B, Zeng CH, et al. PLA2R antibodies and PLA2R glomerular deposits in psoriasis patients with membranousnephropathy[J]. BMC Nephrol, 2016,17(1):185-185.

[14] 呂穎,宓恩娜,周楊,等.腎小球IgG4和磷脂酶A2受體抗原對特發(fā)性膜性腎病診斷價值的研究[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2016,17(3):256-257.

[15] 張麗麗,王祥,范小麗,等.成人特發(fā)性膜性腎病血清抗M型磷脂酶A2受體抗體與病情的相關性研究[J].中國現代醫(yī)學雜志,2016,26(9):44-48.

[16] 林力,陳楠.磷脂酶A2受體抗體在膜性腎病臨床診治中的新進展[J].中華腎臟病雜志,2015,31(8):632-635.

[17] 秦華章.磷脂酶A2受體與特發(fā)性膜性腎病[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2015,24(2):165-170.

[18] 丁麗娜,陳孟華,俞敏,等.特發(fā)性膜性腎病患者腎組織PLA2R抗體聯合IgG4檢測的臨床意義[J].寧夏醫(yī)科大學學報,2015,37(11):1256-1260.

[19] Dou Y, Zhang L, Liu D, et al. The accuracy of the anti-phospholipase A2 receptor antibody in the diagnosis of idiopathic membranous nephropathy: a comparison of different cutoff values as measured by the ELISA method[J]. Int Urol Nephrol, 2016,48(6):845-849.

[20] Gupta G, Fattah H, Ayalon R, et al. Pre-transplant phospholipase A2 receptor autoantibody concentration is associated with clinically significant recurrence of membranous nephropathy post-kidney transplantation[J]. Clin Transplant, 2016,30(4):461-469.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.27.024

R692.9

B

1002-266X(2017)27-0079-03

2017-01-18)