戴 凌

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山醫(yī)院，江蘇 昆山215300)

肝臟妊娠1例報(bào)告

戴 凌

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山醫(yī)院，江蘇 昆山215300)

患者，女，32歲，因“間歇性右上腹刺痛5天”于2010年12月20來我院就診?；颊邿o惡心嘔吐，無發(fā)熱，無腹瀉，外院予“胃藥”口服，疼痛無好轉(zhuǎn)?；颊邿o陰道流血，無頭暈，飲食、睡眠可，二便調(diào)。既往史、個人史、家族史無特殊。初潮年齡16歲，4～5/30天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。LMP:2010-11-20，PMP:2010-10-20．分別于2003年、2009年順產(chǎn)。體格檢查:腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/分鐘。婦科檢查:外陰:已婚經(jīng)產(chǎn)式;陰道:暢，見較多白色分泌物，有異味;宮頸:光滑;宮體:后位，大小形態(tài)無異常，質(zhì)硬，活動可，無壓痛;雙附件區(qū):未捫及增厚，無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:血HCG(2010-12-21):70926.02 mIU/ml。B 超:宮內(nèi)未見孕囊，腹腔妊娠，妊娠囊種植于第一肝門處(孕齡相當(dāng)于57天)，盆腔少量積液，卵巢聲像圖未見明顯異常。膽、膽管、胰、脾、腎聲像圖未見明顯異常。CT:肝門部混合密度占位灶，結(jié)合病史考慮異位妊娠可能，建議MRI檢查(圖1)。MRI診斷:肝門部占位，結(jié)合病史，考慮異位妊娠(圖2)。診斷:肝臟妊娠。于2010年12月23日在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見:腹腔內(nèi)少許血性液體，胃腸未見異常，肝臟大小正常，位于膽囊下方可見4 cm×4 cm×4 cm大小腫塊，內(nèi)為胚胎組織(圖3，圖4)，大網(wǎng)膜可見兩處2 cm×1 cm紅色組織。膽囊大小形態(tài)正常，內(nèi)無結(jié)石。行膽囊切除+肝臟妊娠灶切除術(shù)。術(shù)后第1天給予甲氨蝶呤(MTX)50 mg im。術(shù)后恢復(fù)順利。2010年12月31日復(fù)查血HCG:1941.68 mIU/ml，較入院時(70926.02 mIU/ml)明顯下降，當(dāng)日出院。病理診斷:①(肝)送檢物為絨毛組織及胚胎，未見有肝組織。②慢性膽囊炎。③(大網(wǎng)膜)送檢物為血腫。隨訪情況:患者出院后1月轉(zhuǎn)經(jīng)，經(jīng)量少，2～3天凈。中藥調(diào)理后月經(jīng)周期正常，經(jīng)期3～4天，經(jīng)量中?；颊呶幢茉?。2012年1月15日因“停經(jīng)50天”就診，B超提示:子宮體積增大，內(nèi)見妊娠囊回聲22 mm×15 mm，位置正常，可見胚芽及胎心血管搏動，孕齡約46天。之后按期產(chǎn)前檢查，孕期無特殊，2012年9月5日足月順產(chǎn)一健康女嬰。

圖1 CT圖像(靜脈期) 肝臟外形規(guī)整，肝門部見一圓形混合密度灶，大小為4.1 cm×3.5 cm，增強(qiáng)后病灶周邊強(qiáng)化明顯，其內(nèi)呈均勻低密度影。膽囊，胰腺，脾臟及雙腎實(shí)質(zhì)未見異常。腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。印象:肝門部混合密度占位灶。

圖2 MRI圖像 肝門部見一圓形病灶，大小約40 mm×30 mm，邊緣清晰，臨近肝實(shí)質(zhì)受壓改變，壁厚薄均勻，約7 mm，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化，囊內(nèi)見液體信號影，呈長T1長T2信號，內(nèi)另見(后壁)等T1稍短T2信號灶，無明顯強(qiáng)化。診斷:肝門部占位。

討論異位妊娠約95%發(fā)生在輸卵管。腹腔妊娠指位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)妊娠，其發(fā)生率為1:15000次分娩，孕婦死亡率5%。肝臟妊娠屬于腹腔妊娠。肝臟妊娠的發(fā)生原因，可能是由于輸卵管的逆蠕動將受精卵排到腹腔，在未被腹膜吸收前，由于腸管蠕動的順時針效應(yīng)使孕卵上移，可能在大網(wǎng)膜停留(該例患者大網(wǎng)膜上見小灶、紅色樣病變)，最終達(dá)到肝臟表面。因肝臟血液循環(huán)豐富，表面張力小，故孕卵在肝臟種植。來自胃腸道門脈循環(huán)血液豐富，有利于胎兒生長，所以孕早期胎兒發(fā)育正常，但肝臟妊娠至中期時可發(fā)生肝臟破裂形成快速大量出血，若搶救不及時可能造成失血性休克。有時妊娠灶若種植位置偏低，如位于肝下緣，因其較銳，不適宜囊胚繼續(xù)生長，則其與肝臟附著邊緣自行剝離出血。

圖3 在全麻下行剖腹探查術(shù) 術(shù)中所見妊娠灶已種植入肝臟包膜下

圖4 切除的胚胎及胎盤

肝臟妊娠由于發(fā)病罕見而容易發(fā)生漏診或誤診。有些患者主訴腹痛自右上腹開始，常被誤診為外傷性肝破裂或輸卵管妊娠破裂。少數(shù)肝臟妊娠患者仍有輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂的癥狀，如停經(jīng)后腹痛，實(shí)驗(yàn)室檢查尿HCG陽性，B超提示腹腔或盆腔積液，附件區(qū)未見妊娠灶。若檢查肝膽區(qū)，則見到占位或明顯的妊娠囊，陰道后穹窿穿刺抽得不凝血。

肝臟妊娠的治療以手術(shù)為主。胚胎著床種植處肝臟血運(yùn)豐富，且胎盤種植范圍廣，手術(shù)中胚胎剝離后易有較多出血。本例剝離肝臟異位妊娠灶后剝離面活動性出血，縫合止血困難，給予結(jié)扎肝右動脈后出血明顯減少，再給予止血紗壓迫方達(dá)到滿意止血效果。為避免胎盤剝離造成難以控制的大出血，可將胎盤保留在肝臟，術(shù)后使用MTX，磁共振或超聲隨訪胎盤退化吸收的情況［1］，必要時再次手術(shù)。肝臟妊娠也可以采用腹腔鏡手術(shù)治療［2］。其成功與否決定于胚胎在肝臟種植的位置及所帶來的出血風(fēng)險及止血難易度。

肝臟妊娠保守治療亦可取得療效。2007年Shippey SH曾報(bào)道1例疑診宮外孕患者，探查發(fā)現(xiàn)系卵巢畸胎瘤，盆腔內(nèi)未見妊娠灶。術(shù)后B超及MRI檢查發(fā)現(xiàn)母體肝臟上有一孕11周大小的異位妊娠灶。對于該患者給予超聲指示下胎兒注射氯化鉀及MTX，同時母體肌肉注射MTX，之后隨訪至胎心消失，胎體萎縮，血HCG漸降至正常，母親肝功能無異常［3］。肝臟妊娠后仍可以正常妊娠。本例患者于肝臟妊娠治愈后1年左右再次宮內(nèi)妊娠。所查及文獻(xiàn)未見肝臟妊娠后又發(fā)生正常宮內(nèi)妊娠并足月順產(chǎn)的報(bào)道。

［1］Ramphal SR，Moodley J，Rajaruthnam D．Hepatic pregnancy managed conservatively［J］．Trop Doct，2010，40(2):121-122．

［2］Chin PS，Wee HY，Chern BS．Laparoscopic management of primary hepatic pregnancy［J］．Aust N Z J Obstet Gynaecol，2010，50(1):95-98．

［3］Shippey SH，Bhoola SM，Royek AB，et al．Diagnosis and management of hepatic ectopic pregnancy［J］．Obstet Gynecol，2007，109(2 Pt2):544-546．

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1672-6170(2017)04-0254-02

2016-12-12;

2017-01-05)